Objetivo: Caracterizar la prescripción de carbamazepina. Específicamente: describir la especialidad y el nivel de atención del prescriptor; identificar las indicaciones de carbamazepina y clasificarlas en adecuadas y no adecuadas; caracterizar el esquema de tratamiento y agrupar las dosis prescritas en correctas e incorrectas según lo recomendado en la literatura.

Método: Se realizó un estudio de utilización de medicamentos, del tipo prescripción-indicación, con elementos de esquema terapéutico y factores que condicionan la prescripción. Se incluyeron elementos de evaluación de la prescripción. Los datos fueron extraídos de los certificados médicos de todos los pacientes inscriptos con carbamazepina en farmacias seleccionadas aleatoriamente de las provincias Ciudad de La Habana, Holguín y Camagüey vigentes hasta octubre de 2006, los cuales fueron finalmente 6.252. Para la clasificación de las indicaciones y dosis se utilizó el Formulario Nacional de Medicamentos 2006 como patrón de referencia. Ambos aspectos se consideraron adecuados y correctos cuando estos coincidían con los reflejados en el patrón.

Resultados: Las especialidades de MGI, Neurología y Psiquiatría realizan la mayor parte de las prescripciones y la mayoría de estas corresponden a la atención primaria de salud; la mayoría de las prescripciones se emitieron por períodos de un año; la epilepsia y el dolor neuropático fueron las indicaciones más frecuentes en la muestra con el 58,4% y el 13,5% respectivamente; alrededor del 30% de los diagnósticos se consideraron no adecuados por no aparecer reflejados en el patrón de referencia y aproximadamente el 98% de las dosis fueron correctas.

Conclusiones: La prescripción de carbamazepina es más frecuente en menores de 15 años y en APS. De manera general, el rango de dosis indicado es correcto pero existen dificultades en la adecuación de las indicaciones médicas de acuerdo al patrón de indicación aprobado para Cuba.

Palabras claves: estudio de utilización de medicamentos, carbamazepina, prescripción, indicación, dosis.

Introducción

Cada uno de los eslabones de "la cadena del medicamento" es un determinante de los efectos finales del fármaco sobre la salud del paciente en particular y de la comunidad en general, eslabones que van desde el registro el medicamento hasta el consumo de este por el paciente [1]. Un eslabón inseparable de esta cadena lo constituye la prescripción, máxime cuando es un medicamento sometido a controles diferenciados como es el caso de la carbamazepina.

La carbamazepina es un fármaco derivado del iminoestilbeno con propiedades antiepilépticas y psicotrópicas [2]. Está indicado en el tratamiento de las convulsiones parciales con sintomatología elemental o compleja, convulsiones generalizadas (tónicas, clónicas, tonicoclónicas y mioclónicas). También está aprobado su uso en el tratamiento de afecciones tales como: dolores de tipo neuropático (neuralgia del trigémino y el glosofaríngeo, neuritis postherpética, neuropatía diabética), otros dolores severos asociados a tabes dorsal y esclerosis múltiple y en profilaxis de la depresión maníaca (desórdenes bipolares) que no responden al litio [3,4].

Su prescripción se ha regulado, nacionalmente, por un sistema de tarjeta control en aras de garantizar una mayor vigilancia del medicamento. Su dispensación en la farmacia se realiza posterior a la inscripción del paciente en la farmacia mediante la presentación de un certificado médico, documento que emite el médico cuando prescribe medicamentos sometidos al sistema de tarjeta control como lo es en este caso.

Por otro lado, debido a sus efectos psicotrópicos, este medicamento está incluido en el listado oficial de sustancias con efectos similares a las drogas, por lo que está sujeto a cumplimentar una serie de resoluciones ministeriales e instrucciones emitidas por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), que aumentan el rigor en el control desde el punto de vista de la prescripción, la dispensación y el consumo del medicamento (Resolución Nº 20 y Nº 115 del año 2003 del MINSAP. Resolución Nº 335 del año 2005, Instrucción complementaria a la instrucción Nº 1 y Nº 3 del año 2005 del MINSAP).

No obstante estos controles, la prescripción de carbamazepina es tan habitual en la práctica médica, que al igual que con otros, se corre el riesgo de ser utilizado en condiciones no controladas y en consecuencia de manera incorrecta. Su empleo se ha visto relacionado con la aparición de RAM: hasta noviembre del presente año se han reportado a la Unidad Nacional de Farmacovigilancia 36 reacciones adversas, de ellas el 41,6% fueron consideradas de severidad moderada. A pesar de esto, este medicamento puede ser consumido por algunas personas por sus efectos estimulantes sin prescripción específica por especialistas, lo que puede conducir a una adicción con notable daño en su organismo, consecuencia no bien conocida aún por la población en general y por los propios profesionales que laboran en el campo de la salud.

Cumpliendo una de las misiones del Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología (CDF), la vigilancia de la prescripción, especialistas de la sección de investigaciones del centro consideró oportuno la realización de esta investigación con el objetivo de caracterizar el patrón de prescripción de carbamazepina en las provincias seleccionadas, a pesar de haberse realizado una investigación anterior en el año 2005 con el mismo medicamento e iguales objetivos en seis provincias del país, la cual no arrojó grandes dificultades [5].

En esta oportunidad, los objetivos son mucho más ambiciosos, ya que no solo se va a caracterizar la prescripción de carbamazepina en un plano descriptivo, sino que también se van a evaluar algunos elementos de esta prescripción como las indicaciones y las dosis empleadas según el Formulario Nacional de Medicamentos [3], el cual fue considerado patrón de referencia en esta investigación.

Materiales y métodos

Estudio analítico y transversal, clasificado dentro de los estudios de utilización de medicamentos como de prescripción–indicación, con elementos de esquema terapéutico y factores que condicionan la prescripción.

La investigación se realizó en Ciudad de La Habana, Camagüey y Holguín, provincias seleccionadas por criterios de los expertos de la Dirección Nacional Antidrogas.

Para la recopilación de la información se seleccionaron por selección aleatoria simple 95 farmacias pertenecientes a 32 municipios de las provincias escogidas, posteriormente se revisaron la totalidad de los certificados médicos emitidos por carbamazepina vigentes hasta el mes de octubre de 2006 en las farmacias seleccionadas.

La información recogida fue: diagnóstico, edad, dosis diaria, período de la inscripción, especialidad y nivel de atención en que labora el médico que emite el certificado.

Tomando como referencia las indicaciones y dosis recomendadas en el Formulario Nacional de Medicamentos 2006 (FNM 2006), actualizado el presente año partir de bibliografías internacionales de medicamentos que se nutren de resultados de ensayos clínicos [2,4] se crearon, a criterio de los investigadores, dos categorías para clasificar los diagnósticos en adecuados o no adecuados y dos para agrupar las dosis empleadas en correctas e incorrectas [3].

Fueron considerados inadecuados los diagnósticos que no aparecían en el patrón de referencia; dentro de este grupo se realizó una subdivisión, a criterio de un grupo de expertos, que distingue algunas indicaciones que pueden estar relacionadas con las indicaciones aprobadas.

Para la agrupación de las dosis se tuvo en cuenta, además de las reflejadas en el (FNM 2006) las que aparecen descritas en otras bibliografías básicas de medicamentos [2,4,6,8]. Las dosis fueron consideradas correctas cuando no excedieron los 400 mg/día en niños menores de 6 años, de 800 mg en entre los 6 y los 12 años, y no más de 1.200 mg/día para adultos.

Los datos fueron colectados por licenciados o técnicos en farmacia, cuya actividad diaria está relacionada con los medicamentos sometidos a tarjeta control.

Resultados

Los certificados revisados con prescripciones de carbamazepina sumaron un total de 6.252 y la distribución de estos por provincia fue de 5.179 (82,8%) en Ciudad de La Habana, 630 (10,1%) Holguín y de Camaguey eran 443 (7,1%) prescripciones.

El 60% de los certificados fueron emitidos por especialistas de medicina general integral (3.599 prescripciones), seguidos de psiquiatría y neurología con el 14,9% (888) y 12,9% (766) de las prescripciones respectivamente. Medicina interna emitió el 6,4% (380) y pediatría el 1,7% (96). Hubo presencia de otras especialidades pero estuvieron por debajo del 1%. Los niveles de atención predominantes fueron el primario con el 73,4% y el secundario con el 24,6% de los certificados. Una minoría (2%) de las emisiones fue realizada por la atención terciaria de salud.

El 95,1% de los certificados fueron emitidos por un período de un año. Mientras que alrededor del 4% de la cifra total correspondían a períodos de 6 meses y un mes. El resto de los periodos reportaron porcentajes menores de 1. La distribución de los certificados según la edad de los pacientes se muestra en la Tabla 1.

Las frecuencias absolutas y relativas de las indicaciones identificadas se ilustran en la Tabla 2, mientras que la clasificación de las mismas según el patrón de referencia utilizado se muestra en la Tabla 3. Nótese que el 70% (4.136) de las indicaciones se clasificaron de correctas y el 30% (1.861) de incorrectas. De las incorrectas 1.742 (93,6 % de 1861) se declaran como indicaciones que pudieran estar relacionadas con las correctas y solamente 119 (6,4 % de 1861) son diagnósticos que no se relacionan con las aprobadas.

Al realizar la distribución de los diagnósticos no adecuados por provincias, se observó que estas cifras representan el 25% en Ciudad de La Habana y alrededor del 14% para Camaguey y Holguín.

El 2,4% (154 pacientes) de las prescripciones utilizan dosis por encima del rango recomendado por la bibliografía; 98 de estos pacientes son niños con edades menores o iguales a lo seis años, 15 menores o iguales a 12 años y 41 pacientes eran adultos. El análisis de esta variable por provincias muestra que en Holguín se observó un 3% de las prescripciones con dosis por encima del tope, en Ciudad Habana el 2,5% y minoritariamente Camaguey con el 1,4%.

En 2.526 pacientes (40%) se identificó la prescripción de esquemas de dosis diarios en los que la cantidad de comprimidos mensuales que se le debe dispensar al paciente están por debajo o superan la cantidad del envase original (90 Tab).

Discusión

Posterior al procesamiento de los datos obtenidos a partir de las prescripciones médicas de carbamazepina se encontró que la mayoría correspondían a Ciudad de La Habana, resultado justificable por ser la provincia que tiene la mayor densidad de población y además posee la más alta tasa de pacientes inscriptos con el medicamento (Centros Centinelas para la Vigilancia de la Prescripción CDF) [9].

En cuanto a la distribución de los pacientes según la edad, se observó que la proporción de inscriptos es mayor en las etapas más tempranas de la vida (menores o iguales a 15 años), aunque también se observó un alto porcentaje de pacientes en el rango comprendido entre los 31 y 45 años. La mayor incidencia de la epilepsia, principal indicación de la carbamazepina, en los grupos más jóvenes explica este comportamiento. Este hallazgo resultó similar al observado en la caracterización realizada en el año 2005, lo que se justifica por la preferencia del fármaco ante otros anticonvulsivantes, debido a sus menores efectos tóxicos.

El hecho de que sea necesario un control periódico de los pacientes tratados con este fármaco dado las características clínicas de sus afecciones, hace que muchos de ellos sean derivados de los niveles de atención secundarios y terciarios hacia al nivel primario (APS), hecho que también justifica que la mayor frecuencia de prescripciones correspondan a esta última.

Supuestamente, el especialista de APS es el que debe realizar el seguimiento periódico para asegurarse la adherencia al tratamiento, interrogar sobre frecuencia de las crisis, efectos colaterales de medicamentos y reforzamiento de la educación. Solo sería necesaria una posterior derivación a atención secundaria o terciaria para el control de los pacientes con enfermedades crónicas en caso de descompensación o efectos colaterales significativos o cuando se considere iniciar el retiro progresivo del medicamento en una afección crónica, como por ejemplo los anticonvulsivos, al cumplirse el tiempo máximo recomendado para el uso del mismo.

Por ejemplo, en el caso específico de la epilepsia, que como se verá más adelante fue la indicación más frecuente, se recomienda que su seguimiento y tratamiento se realice en las instituciones de APS (10), donde el equipo médico podrá aportar una visión más integral del paciente y su entorno. Por otro lado, es evidente el predominio del especialista de medicina general integral (MGI) en este nivel de atención, por lo que es esta la especialidad que emitió el mayor número de certificados. El número de especialistas de Neurología y Psiquiatría fueron inferiores al de MGI, a pesar de que juegan un papel importante en el tratamiento de enfermedades que requieren de este medicamento. La mayor parte de estos especialistas se encuentran en los niveles de atención secundaria y terciaria, generalmente son los responsables del diagnóstico de la enfermedad y la indicación del tratamiento, mientras que el seguimiento posterior en la mayoría de los casos es realizado por el especialista de MGI en la atención primaria.

Se listaron un total de 48 indicaciones, de ellas la epilepsia fue la indicación más frecuente. Este resultado era de esperar, ya que el medicamento está descrito en la bibliografía consultada como el agente anticonvulsivo primario para prevenir las convulsiones parciales y tónicas clónicas, por su mejor relación riesgo-beneficio en comparación a otros fármacos del grupo [2,3,4,6,7,8,12,13]. Es justificable también su alta frecuencia de uso si se tiene en cuenta que este trastorno es muy común en la población, por ejemplo solamente en Estados Unidos afecta cerca de 2,5 millones de personas [7]. En nuestro país su tasa de prevalencia se reporta en 6-8 x 1.000 habitantes y la de incidencia oscila entre 28 y 45 casos x 100.000 habitantes [10,14]. El hallazgo también podría justificar la alta frecuencia de pacientes con edades menores o iguales a los 15 años en la muestra, si se tiene en cuenta que la epilepsia aparece mayormente en la infancia, el fármaco de elección es la carbamazepina y su tratamiento puede prolongarse por varios años [15,16].

El dolor neuropático fue la segunda indicación con mayor porcentaje en la muestra, esta entidad también aparece descrita, en todas las literaturas básicas de medicamentos consultadas, dentro de las aplicaciones terapéuticas del medicamento [2,3,4,6,7,8,12,13]. Con menor frecuencia se reportó el trastorno afectivo bipolar afección psiquiatrita en la que se recomienda el uso de carbamazepina para el tratamiento de la fase maniaca en pacientes que no responden al litio. Su menor frecuencia como motivo de prescripción de carbamazepina guarda relación con la menor prevalencia de esta entidad.

Al clasificar las indicaciones médicas encontradas en las prescripciones revisadas en función de si eran adecuadas o no, según lo recomendado en el patrón de referencia [3], se consideraron adecuadas las tres cuartas partes; comportamiento que fue similar al encontrado en la caracterización de la carbamazepina realizada en el año 2005 [5]. Dentro de las indicaciones consideradas como adecuadas además de la epilepsia también se incluyeron el dolor neuropático y el desorden afectivo bipolar por estar recogidas dentro del patrón de referencia y el resto de la bibliografía revisada [2,3,4].

El resto de las indicaciones recogidas fueron clasificadas como inadecuadas, aunque dentro de ellas se distinguieron según el criterio de los expertos indicaciones, que si bien no fueron consideradas adecuadas, constituyen síntomas, signos o enfermedades que pueden guardar alguna relación con los que si aparecen registrados en el patrón de referencia dentro de este subgrupo las más frecuentes fueron la cefalea o migraña. Según la bibliografía consultada, la cefalea y la migraña no son tributarias de carbamazepina, sin embargo estas se relacionan con neuralgias craneales o dolores faciales, que deben ser tratadas como un dolor neuropático lo que si justificaría su uso. Otro ejemplo de lo referido anteriormente pudiera ser un cuadro maníaco en el curso de una esquizofrenia o de una encefalopatía que requiera terapia con carbamazepina para el control puntual de este síntoma.

En ocasiones la indicación consignada en el certificado medico no coincidía con las recogidas en el patrón de referencia [3] sin embargo si aparecía en otra literatura consultada [2]. Tal es el caso de los trastornos psiquiátricos, que además resultó ser la indicación más frecuente dentro de las no adecuadas y de manera general ocupó la cuarta posición en la lista de indicaciones identificadas en la muestra estudiada. En cuanto a estos trastornos, algunos textos [2] describen el uso de carbamazepina, por sus propiedades psicotrópicas, en la fase aguda de la esquizofrenia como adyuvante en la terapia con un antipsicótico, además hacen referencia a que la Sociedad Americana de Psiquiatría recomienda la adición de carbamazepina al tratamiento con antipsicóticos cuando la enfermedad no responde al tratamiento con antipsicótico solo [2,7,12]. En nuestro estudio no se recogió el dato referente a otros medicamentos consumidos por el paciente por lo que no disponemos de esa información y no podemos asegurar que estos casos consumían la carbamazepina conjuntamente con otros antipsicóticos. Otro elemento que puede ser causa de este resultado es el error en el llenado del certificado médico, ya que el facultativo muchas veces refiere una enfermedad que no se encuentra entre las indicaciones consideradas correctas pero que puede ser causa de trastornos en los que si se justifica el uso de carbamazepina, ejemplo de ello tenemos la diabetes y el cáncer.

Este hallazgo de nuestro estudio nos motiva a recomendar una revisión exhaustiva de estos casos y a evaluar la posibilidad de ampliar las indicaciones de este fármaco previo análisis con el grupo de expertos que forman parte de la comisión nacional del formulario y el GOSMA [Grupo Operativo Salud Mental y Adicciones del Ministerio de Salud Pública de Cuba].

Otras indicaciones de las encontradas en la caracterización para las cuales algunas bibliografías recomiendan el uso del fármaco son los espasmos faciales, los desórdenes postrauma, dolores severos asociados a tumores, abstinencia alcohólica y demencia, aunque también plantean la carencia de suficientes evidencias científicas del beneficio del medicamento en estas afecciones [2,12].

En el caso específico de los trastornos de la actividad y la atención, afección que ocupó la novena posición en frecuencia, algunas bibliografías plantean que la carbamazepina puede ser una alternativa eficaz en esta afección, avalado incluso por un metanálisis [2], sin embargo este planteamiento no es respaldado por el resto de las bibliografías consultadas [2,3,4,6,7,8,13].

La dosis inicial recomendada para adultos es 200 mg cada 12 horas por vía oral, con incrementos semanales de 200 mg hasta obtener la respuesta esperada. La dosis de mantenimiento oscila entre 800 a 1200 mg al día por vía oral. En niños menores de 6 años la bibliografía recomienda 10 mg/kg/día por vía oral, con incrementos semanales de 100 mg sin exceder los 35mg/kg/día (400mg/día). Entre los 6 y los 12 años se debe iniciar el tratamiento con dosis de 100mg cada 12 horas con incrementos semanales de 100 mg, sin exceder los 400-800mg/día [2,3,4,6,7,8,12,13,14].

Solo en un 2,4 % de prescripciones de carbamazepina se emplearon dosis por encima del rango recomendado por la bibliografía, resultado que nos lleva a concluir que, de manera general, las dosis prescritas son correctas. No obstante alertamos que este porcentaje representa 154 pacientes con dosis por encima de los topes recomendados, lo que resulta más alarmante si en su mayoría son niños. Se recomienda realizar una revisión de estos casos por los posibles efectos tóxicos asociados a los antiepilépticos. Entre estos resaltan, por su importancia, los efectos adversos cognitivos, dada la repercusión que estos tienen en la vida social de estos individuos.

En cuanto al análisis de las dosis que exceden el rango, calculado en base al número total de casos en cada una de las provincias, se encontró que en Holguín un 3% de las prescripciones utilizaron dosis por encima del tope, en Ciudad Habana el 2,5% y minoritariamente Camaguey con el 1,4%.

Consideramos oportuno destacar que en un notable porcentaje de certificados (40%) se identificó la prescripción de esquemas de dosis diarias en los que la cantidad de comprimidos mensuales que se le debe dispensar al paciente están por debajo o superan la cantidad del envase original (90 tabletas), de manera que cada mes quedaría remanente un número variable de comprimidos y sería necesario verificar el destino final de las mismos. Es importante reconocer que el acto médico no culmina con una prescripción, sino que es necesario dar seguimiento a esa prescripción y conocer como es el cumplimiento, y cuáles son las consecuencias prácticas de la misma.

En relación al análisis de las prescripciones de carbamazepina se concluye que: las especialidades de MGI, Neurología y Psiquiatría realizan la mayor parte de las prescripciones; observándose un predominio de los certificados médicos emitidos por la atención primaria de salud; la mayoría de las prescripciones se realizan por período de un año; un tercio de las indicaciones no se corresponde con lo recogido en el patrón de referencia por lo que fueron consideradas no adecuadas; de manera general se prescribió en el rango de dosis correcto, sin dejar de hacer la salvedad sobre los 154 pacientes con dosis superiores a la máxima recomendada, en su mayoría niños; en el 40% de los casos se identificó que la cantidad de comprimidos de carbamazepina adquirida en farmacia por el paciente es superior a la prescripción mensual.

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