Descripción de la información que le brinda el médico al paciente durante el acto de prescripción en Marianao, Cuba
Odalis Rodríguez Ganen¹, Isis Belkis Yera Alós¹, Liuba Alonso Carbonell¹, Ana Julia García Milián¹, Francisco Debesa García¹

¿Se utilizó de forma razonable Cefepime y Meropenem en el Hospital “Calixto García” (La Habana) durante el 2006?
Ismary Alfonso Orta, Bárbaro Pérez Hernández y Teresa Rodríguez Fernández.

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Descripción de la información que le brinda el médico al paciente durante el acto de prescripción en Marianao, Cuba
Odalis Rodríguez Ganen¹, Isis Belkis Yera Alós¹, Liuba Alonso Carbonell¹, Ana Julia García Milián¹, Francisco Debesa García¹

¹ Sección de Investigaciones. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de La Habana. Cuba

Resumen

La carencia de conocimientos y de comprensión de las orientaciones que le brinda el médico al paciente sobre la enfermedad y los fármacos prescritos, es una de las mayores razones por la que los pacientes ambulatorios pueden cometer errores de medicación.
Objetivos: Caracterizar la información relacionada con el problema de salud y el fármaco indicado y describir la calidad de la confección de la receta médica.

Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal en dos farmacias comunitarias del Municipio Marianao en Ciudad de La Habana. Los individuos fueron encuestados acerca del conocimiento de su enfermedad, el conocimiento del objetivo del tratamiento, el efecto y posibles reacciones adversas de los medicamentos indicados y el esquema de tratamiento de estos.

Muestra: 361 individuos que acudieron, a adquirir medicamentos, de prescripción facultativa, a dos farmacias del municipio Marianao en Ciudad de La Habana.

Resultados: Tenían conocimiento del diagnóstico el 96% y del objetivo del tratamiento el 80%. Desconocían el efecto y las reacciones adversas el 91,7% y el 85,3% respectivamente. El tiempo en la consulta osciló entre los 10 y los 20 minutos y en la medida en que este disminuye, aumenta la frecuencia de encuestados que desconocen el efecto, la duración del tratamiento y las RAM del medicamento. La ausencia de la dosificación del fármaco (78%) fue el error más frecuente en las recetas.

Conclusiones: Se concluye que las mayores dificultades de la prescripción radican en la información que debe brindarse sobre el efecto farmacológico y las RAM del fármaco prescrito.

Palabras claves: medicamentos, prescripción, información

Introducción

Se plantea que aproximadamente el 50% de los pacientes no cumplen con el tratamiento prescrito de manera correcta, lo cumplen de manera irregular o no lo cumplen, por lo que hay una irregularidad en la adhesión al tratamiento [1]. Indiscutiblemente, un pilar fundamental para lograr la adhesión podría ser, en gran medida, una adecuada prescripción.

La prescripción es el acto en el que el médico expresa el medicamento que debe recibir el paciente, su dosificación, pauta y duración del tratamiento. En ella no sólo se reflejan los fármacos disponibles, sino también la información que se ha diseminado sobre ellos (la que ha llegado al médico y que él ha interpretado) así como las condiciones (tiempo, medios de diagnóstico, patologías prevalentes) en las que se desarrolla la atención médica [2]. Este acto, además de reflejarse en la receta médica, debe acompañarse de una adecuada información oral al paciente.

La carencia de conocimientos y de comprensión de las orientaciones que le brinda el médico al paciente sobre la enfermedad y el fármaco prescrito, es una de las mayores razones por la que los pacientes ambulatorios pueden cometer errores de medicación. De acuerdo a la literatura es más probable que un paciente bien informado se adhiera mejor a su tratamiento, alcance un mejor resultado en la recuperación de su salud y evite errores al momento de medicarse [3,4].

Según plantean varios autores los pacientes no siempre cumplen con los tratamientos, bien porque los profesionales de la salud no le dan posibilidad de hacer preguntas, o el paciente se abstiene de preguntar por timidez o por respeto excesivo al médico [5,6], afirmación que muestra la necesidad de que los profesionales del equipo de salud, incluido el farmacéutico, exploren sobre la información que se brinda al paciente durante la prescripción de los medicamentos. Con el propósito de describir la información que recibe el paciente en la consulta médica durante el acto de la prescripción, sobre el problema de salud y el fármaco prescrito, así como la calidad de la confección de la receta médica, se realizó esta investigación.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en dos farmacias comunitarias del municipio Marianao en Ciudad de La Habana: en la Farmacia Principal de Marianao (FPM), en la cual se dispensan medicamentos que son prescritos fundamentalmente por médicos que dan consultas en consultorios médicos, consultas externas y cuerpo de guardia del policlínico comunitario Carlos J Finlay, y en la Farmacia Hospitalaria Externa del Hospital Carlos J Finlay, unidad a la que acuden a adquirir medicamentos los pacientes que son atendidos en las consultas externas y cuerpo de guardia de dicho hospital.

Para la recogida de la información se encuestó, en al menos tres horas de la mañana y tres horas de la tarde, a las personas que acudieron a estas farmacias a adquirir medicamentos de prescripción facultativa en la última decena del mes de agosto de 2005 hasta completar una muestra de 361 encuestas.

De los 361 encuestados 173 (48,0%) eran pacientes o acompañantes de estos que acudieron a la FPM de Mariano, mientras que 188 (52%) eran provenientes de la Farmacia Hospitalaria Externa del Hospital Carlos J Finlay. La distribución por género y edad se representa en la Tabla 1.

Tabla 1. Distribución de pacientes según edad y género. Municipio Marianao. Año 2005.

La encuesta se efectuó una vez que le fue expendido el medicamento al usuario de la farmacia que hubiese estado presente en el momento de la prescripción, que diera el consentimiento para responder las preguntas, que fuera mayor de 18 años y que aparentara estar apto psíquicamente. En el caso de los pacientes que acudían con más de una receta el farmacéutico seleccionó, para la encuesta, la receta del fármaco que guardaba una relación más estrecha con el problema de salud que motivó la consulta médica. Por ejemplo, si el paciente tenía una IRA y le mandaban antimicrobiano y antipirético se escogía el antimicrobiano, si tenía una alergia y le prescribían un medicamento sistémico y otro local se escogía el sistémico.

Para una mejor comprensión de los resultados las preguntas de la encuesta fueron organizadas atendiendo a cuatro temas:
– Caracterización de la muestra (edad, género)
– Información recibida sobre el diagnóstico o problema de salud (problema de salud y objetivo del tratamiento).
– Información recibida sobre el fármaco prescrito (identificación del fármaco prescrito, conocimiento del efecto, reacciones adversas e intervalo de administración del fármaco y duración del tratamiento)
– Información escrita en la receta médica (datos generales del paciente y del médico, nombre del medicamento, forma farmacéutica y dosificación).

Los fármacos prescritos se agruparon en grupos farmacológicos según la clasificación que aparece en el Formulario Nacional de Medicamentos del Ministerio de Salud Pública de Cuba [5]. Para identificar la posible asociación entre la información recibida sobre los diferentes aspectos del tratamiento prescrito y la duración de la consulta médica se utilizó la prueba de Ji Cuadrado.

Resultados

Información recibida sobre el diagnóstico o problema de salud y el objetivo del tratamiento prescrito

La Tabla 2 muestra la distribución de encuestados según información recibida sobre el diagnóstico o problema de salud y el conocimiento del objetivo del tratamiento por unidad asistencial.

Se identificaron 118 problemas de salud, de ellos 22,7% (82 casos) eran por infección respiratoria alta (IRA); 19,7% (71) correspondían a afecciones músculo esqueléticas; 8,9% (32), 8,5% (31) y 8,0% (29) eran afecciones dermatológicas, cardiovasculares y gastrointestinales respectivamente; 6,1% (22) pacientes recibieron prescripciones por trastornos psiquiátricos; 5,0% (18) por afecciones bucales. Afecciones urológicas y enfermedades alérgicas, ambas con 3,6% (13). Se identificaron otros trastornos de salud los cuales estuvieron menos representados.

Tabla 2. Distribución de pacientes según unidad asistencial y conocimiento del del problema de salud y objetivo del tratamiento. Municipio Marianao. Año 2005.

Información recibida sobre el fármaco prescrito

Según grupos farmacológicos el 27,1% (98) de las 361 prescripciones de medicamentos pertenecía al grupo de analgésicos, antipiréticos y antinflamatorios no esteroideos (AINEs). De este grupo, dipirona fue el fármaco más prescrito, seguido de ibuprofeno, kogrip (paracetamol + maleato de clorfenamina) y piroxican. Los de menor indicación fueron paracetamol y naproxeno. Los antiinfecciosos representan un 27,1% (89) de las prescripciones; dentro de ellos los más prescritos fueron penicilina rapilenta (12,9% de los pacientes a los que se les prescribió antiinfecciosos), seguida de la amoxicillina (8,6%) y co-trimoxasol (6,5%).

Los psicofármacos ocuparon la tercera posición con 7,2% (26) prescripciones, seguido de los medicamentos para afecciones gastrointestinales con 6,9% (25) y los antialérgicos con 6,1% (22). Los medicamentos identificados para las afecciones dermatológicas, cardiovasculares y las vitaminas y minerales representaron cada uno un 5,5% (20). El resto de los medicamentos identificados representaban porcentajes inferiores al 5%.

La distribución porcentual de encuestados según la información recibida sobre el fármaco prescrito y aspectos del tratamiento (información sobre el efecto, la duración del tratamiento, las reacciones adversas y el intervalo de administración) mostró que el 91,7% (331) no recibió información sobre el efecto del medicamento y el 89,5% (323) no recibió información concerniente a posibles reacciones adversas (Tabla 3). El 38,8% (140) no recibió información sobre la duración del tratamiento y al 1,1% (4) no se le comunicó el intervalo de administración.

Tabla 3. Distribución de pacientes según la información recibida sobre el medicamento prescrito y la frecuencia de la prescripción del mismo. Municipio Marianao. Año 2005.

Al relacionar la información recibida sobre el tratamiento prescrito con la frecuencia de prescripción del medicamento (número de veces que el mismo medicamento había sido prescrito al paciente) se observó que de los 361 pacientes encuestados, 108 (29,9%) recibían por primera vez el medicamento que se le prescribió en esta ocasión y 253 (70,1%) ya tenían experiencia en el uso del mismo (Tabla 3).

De los 331 encuestados que no recibieron información sobre el efecto, a 99 (91,7 %) se le prescribió el fármaco por primera vez y de los 323 que no recibieron información sobre las RAM, 100 (92,5%) también recibían la prescripción por primera vez. La Tabla 4 relaciona la información que brinda el médico sobre el fármaco (en la que se incluye los mismos aspectos anteriores excepto el intervalo de administración), con la duración de la consulta médica. Dicha Tabla muestra que 159 pacientes fueron atendidos en menos de 10 minutos, 128 entre 10 y 20 minutos y que 74 fueron vistos en un tiempo mayor de 20 minutos.

Tabla 4. Distribución de pacientes según la información recibida sobre el medicamento prescrito y duración de la consulta médica. Municipio Mariano. Año 2005.

No existieron diferencias significativas entre la duración de la consulta médica y la información que se le brinda al paciente sobre el efecto del medicamento. De los 159 pacientes que fueron atendidos en menos de 10 minutos el 93,1% no recibió información sobre este aspecto, cifra similar a los que su duración fue entre 10 y 20 minutos (89,8% y más de 20 minutos (91,9%. (p=0,612) (X2 = 0,98).

Similar comportamiento se observó entre la información recibida sobre las reacciones adversas al medicamento (RAM) y la duración de la consulta. Más del 80% de los pacientes no recibieron información sobre este aspecto independientemente del tiempo de duración de la consulta, constatándose estadísticamente la no asociación entre ambas variables (X2 = 1,72) (p=0,42).

Sin embargo, entre la información ofrecida sobre la duración del tratamiento y de la consulta médica, se aprecia que en la medida que aumenta la duración de esta última se incrementa el porcentaje de pacientes que recibe información sobre este acápite, asociación estadísticamente significativa (X2=9,13) (p=0,01).

Información escrita en la receta médica

Los datos del paciente y la forma farmacéutica fueron aspectos que estuvieron presentes en todas las recetas revisadas y el aspecto que estuvo ausente en el mayor porcentaje de recetas fue la dosificación del fármaco (77,8%) (Tabla 5).

Tabla 5. Distribución de pacientes según la información escrita en la receta médica. Municipio Mariano. Año 2005.

El 90,8% de las prescripciones se realizaron por nombre genérico. Fueron prescritos por nombre comercial el 9,2%. Los fármacos más frecuentemente prescritos por nombre comercial fueron: dipirona (Duralgina) con el 33,0% difenhidramina (Benadrilina) con el 30,5%; co–trimoxazol (Sulfaprin) y metilbromuro de homatropina (Novatropin) con el 15,1% y el 12,1% respectivamente.

Discusión

El tema de la información que brinda el médico al paciente en la consulta médica ha sido muy poco abordado en las investigaciones nacionales, por lo que consideramos oportuno divulgar sus resultados a pesar de sus limitaciones (muestra pequeña y poca duración de la investigación) ya que dan una idea de la relación médico paciente en el contexto del país.

Información recibida sobre el diagnóstico o problema de salud y el objetivo del tratamiento prescrito

Para que los tratamientos prescritos se cumplan adecuadamente, los pacientes deben comprender su diagnóstico o problema de salud [7]. Está demostrado que la decisión de abandono del tratamiento médico puede incrementarse si la información facilitada a los enfermos es insuficiente, si la alianza terapéutica entre médico y paciente es pobre, o si falta comprensión de la propia enfermedad [8,9], situación que puede hacerse más evidente en el caso de las enfermedades crónicas, las cuales cursan con largos períodos de tratamiento. Así lo constata un estudio en el que se indaga sobre los factores determinantes del cumplimiento terapéutico en adultos mayores hipertensos, en el que quedó residualmente comprobado que conocer la HTA determina el cumplimiento terapéutico, conocimiento que en el adulto mayor debe ser permanentemente reforzado, considerando las capacidades cognitivas, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y las percepciones de la enfermedad [10].

En el presente estudio, de manera general, las personas encuestadas refirieron haber recibido información sobre el diagnóstico o el problema de salud que motivó la consulta médica, siendo más beneficiados los pacientes provenientes del hospital (99%) que los atendidos en el policlínico (93%). Este resultado es semejante al obtenido en un estudio realizado en 162 centros de salud de España, donde el 94% de los pacientes considera suficiente la información que recibe del médico sobre el problema de salud [11].

Información recibida sobre el fármaco prescrito

Al paciente no se le debe considerar un mero cumplidor de las prescripciones médicas, sino una persona que toma decisiones y con la cual el médico debe establecer una alianza para lograr la adhesión de los tratamientos farmacológicos. La buena comunicación verbal y una información escrita en un lenguaje comprensible para el paciente, son estrategias que pueden disminuir errores de medicación y potenciar la adherencia al tratamiento. La información verbal y escrita se debe utilizar asociadas y tienen más impacto cuando se acompañan de otras medidas [5].

En cuanto a la información recibida sobre el fármaco prescrito el aspecto sobre el que más énfasis hace el médico es en el intervalo de administración, resultado que fue menos favorable en el efecto del medicamento, las RAM y la duración del tratamiento. En este estudio una quinta parte de los pacientes refirieron no haber recibido información sobre el efecto del fármaco prescrito, cifra que fue superior entre los pacientes atendidos por médicos del policlínico.

En un estudio cualitativo realizado en Cuba en el que se indagó sobre el cumplimiento e incumplimiento del tratamiento antihipertensivo desde la perspectiva del paciente, se encontraron múltiples causas que conllevaban al incumplimiento entre las que se destacan las cuestiones que tienen que ver con la organización de los servicios de salud, la situación especifica del paciente, algunas características del tratamiento, los recursos económicos para realizar el tratamiento dietético y las redes de apoyo familiar necesarias para asumir el rol de enfermo. El acápite relacionado con la información del médico solo fue expresado en uno de los ocho grupos nominales convocados para la investigación [12].

Llama la atención que las reacciones adversas que puede ocasionar el medicamento prescrito prácticamente no son informadas, quizás sea porque los médicos consideran como reacciones leves y de poca importancia las referidas a las molestias gastrointestinales, al igual que las relacionadas con dolores de cabeza, fatiga, ligeros dolores musculares, cambios en el patrón del sueño y malestar. Sin embargo, dichas reacciones pueden ser preocupantes para quienes las experimentan y pueden ser motivo de incumplimiento del tratamiento. Además, si el paciente siente los efectos de la medicación como una disminución en su calidad de vida, es posible que no colabore con el plan terapéutico prescrito y no se alcancen los objetivos del tratamiento [13].

En este estudio solamente en un pequeño número de encuestados se constató información sobre las RAM, y los medicamentos en los que con mayor frecuencia los encuestados refirieron haber recibido esta información fue en los analgésicos, antipiréticos y antinflamatorios no esteroideos (AINEs) (34,2%) y en los antiinfecciosos (31,6%), quizás porque son los que se prescribieron con mayor frecuencia.

En el resto de los grupos farmacológicos, el conocimiento de RAM en los encuestados era pobre o nulo en algunos casos. Por ejemplo, de los que recibieron prescripciones de vitaminas y minerales, de gastrointestinales, psicofármacos, dermatológicos y cardiovasculares entre un 90 y un 95% de los casos no recibieron información. Por otro lado, de los medicamentos agrupados como hormonas, endocrinos y anticonceptivos, anticonvulsivantes, diuréticos, dispositivos/cremas vaginales, oftalmológicos, relajantes musculares, inmunológicos y medicamentos para otorrinolaringología, a ningún paciente se le comunicó información sobre las reacciones adversas del fármaco prescrito.

Supuestamente los efectos adversos de un medicamento aparecen reflejados en el prospecto. Pero en muchas ocasiones, o el medicamento carece del prospecto, o este está escrito en un lenguaje que no es el más adecuado para la comprensión del paciente, o aparece en el una larga lista de efectos indeseables que puede ocasionar temor al paciente y éste decida no tomar el medicamento. Estas son razones más que suficientes para comprender la necesidad de que durante la prescripción y la dispensación, médico y farmacéutico brinden al paciente la información necesaria y adecuada sobre las reacciones adversas del medicamento. El médico y el farmacéutico, este último por formar parte también del equipo de salud, deben explicarle al paciente que cuando aparecen los efectos adversos, la mayoría de las veces son leves o moderados, y desaparecen frecuentemente en el transcurso del tratamiento y que de aparecer algún efecto inesperado debe comunicarlo inmediatamente al médico.

Un análisis sobre la duración aproximada de la consulta médica y el conocimiento del paciente sobre el fármaco prescrito, mostró que el mayor porcentaje de pacientes que no recibió información sobre el efecto del medicamento fue atendido por el prescriptor en intervalos de tiempo menores de 10 minutos y entre 10 y 20 minutos, mientras que más de la mitad de los encuestados a los que no se le comunicó el período de tiempo de administración del fármaco fueron atendidos en menos de 10 minutos [19].

Solamente una minoría de los encuestados recibió información sobre las posibles reacciones adversas del medicamento indicado, frecuencia que fue mayor cuando disminuyó el tiempo de la consulta a 10 minutos. De manera general se observó que en la medida en que disminuye el tiempo de la consulta médica, aumenta la frecuencia de encuestados que desconocen el efecto, la duración del tratamiento y las RAM del medicamento.

No cabe duda que la información sobre la dolencia del paciente, así como su plan terapéutico, es una labor propia del médico, y como todos sabemos, se precisa de una visita médica tranquila y sosegada, para que el paciente salga de la consulta con las ideas claras, pero por determinadas razones no siempre esto puede cumplirse. Una de las vías para “resolver las dudas planteadas por el usuario o las carencias de información detectadas por el farmacéutico”, en cuanto a la farmacoterapia se refiere, pudieran quedar resueltas a través de la Atención Farmacéutica durante la dispensación de los medicamentos [14].

La Atención Farmacéutica cobra gran importancia en los casos en los que debe hacerse un seguimiento terapéutico personalizado. Dicho seguimiento es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente [14].

Por ejemplo, en las enfermedades crónicas que requieren largos períodos de tratamiento, los pacientes adquieren los medicamentos para esas afecciones mediante la tarjeta control, mecanismo creado por el Sistema Nacional de Salud para el control de los medicamentos. Mediante este sistema se emite la prescripción en un certificado el cual tiene validez aprobada hasta un año y renovable cada vez que se requiera para la prescripción de medicamentos. En el año 2000 existían en Cuba aproximadamente 1.500.000 pacientes a los cuales se les prescribió algún medicamento de los que se expenden por el sistema de tarjeta control [15]. Por lo menos este número de certificados será emitido cada año con este fin y consideramos que la tendencia debe ser al incremento, motivado por el mayor conocimiento que se va alcanzando de los pacientes en la comunidad. Lo que queremos resaltar es que con este sistema no solo se evitan visitas al médico, sino que el número de visitas a la farmacia serán al menos, una vez al mes. De existir el farmacéutico y estar establecida la Atención Farmacéutica, estas visitas a la farmacia podrían aprovecharse para realizar un seguimiento terapéutico personalizado.

Información escrita en la receta médica

Según expresa el Formulario Nacional de Medicamentos, toda prescripción médica debe efectuarse expresando en la receta médica el nombre genérico del medicamento, la concentración del fármaco, la forma farmacéutica y el número de unidades prescritas [3], y lo ampara la Resolución Ministerial Nº 280 (Programa Nacional de Medicamentos. V versión. Ministerio de Salud Pública de Cuba, 2007).

En el presente estudio la dosificación de la especialidad farmacéutica prescrita fue el error más frecuente, deficiencia que puede traer como consecuencia que en el caso de fármacos con presentaciones por más de una dosis, se rechace la receta en la farmacia y el usuario debe retornar nuevamente al médico para la corrección de la misma o se expenda un fármaco con una dosificación que no es la que el paciente debe recibir para su problema de salud. El prescribir un medicamento con un nombre que después es diferente del impreso en el estuche que lo contiene, puede traer confusión para el paciente en el momento de su consumo y disminuir la adherencia al tratamiento. Es por ello que la OMS y la OPS recomiendan, que los medicamentos deban prescribirse por nombre genérico o por su denominación común internacional (DCI), por ser la que nombra al medicamento por su principio activo y ser conocida y divulgada en los medios científicos y académicos [16].

En Cuba, los medicamentos se comercializan, se divulgan, se prescriben y dispensan por su DCI, por lo cual, como era de esperarse, en este estudio sólo una minoría de los medicamentos prescritos aparece con el nombre comercial (9%) prevaleciendo las combinaciones a dosis fijas. En relación a la información escrita en la receta médica los resultados son los esperados, puesto que existe una red nacional de farmacoepidemilogía que controla, a través de los comités farmacoterapéuticos de forma sistemática, el cumplimiento de las normas que rigen el llenado de la receta médica.

De manera general, la mayoría de los pacientes conocía el diagnóstico de su afección, sin embargo, no todos recibieron información sobre el objetivo del tratamiento, el efecto del medicamento y las reacciones adversas de este, aspecto que puede influir de manera negativa, en la adhesión al tratamiento, sobre todo si recibe la prescripción por primera vez. El tiempo que estuvieron los pacientes en la consulta osciló entre los 10 y los 20 minutos y se observó una tendencia a que cuando el tiempo en consulta disminuye aumenta la frecuencia de encuestados que desconocen el efecto, la duración del tratamiento y las reacciones adversas del medicamento. En cuanto a la confección de las recetas médicas, la ausencia de la dosificación del fármaco fue el error más frecuente.

Teniendo en cuenta estos resultados consideramos que, por lo general, el médico centra su atención en la relación paciente-enfermedad, mientras que se observa un vacío de atención al binomio paciente-medicamento. Supuestamente este vacío debería ser cubierto por el farmacéutico, profesional formado en farmacoterapia y estratégicamente situado para manejar una información amplia, compleja y específica, que permite educar a los ciudadanos en el uso eficiente de los medicamentos, además de resolver o evitar los problemas relacionados con los mismos [17].

Sin embargo, pudimos observar que en ambas unidades el expendio del medicamento no se acompaña de la dispensación de información. De manera general, la acción de este profesional se circunscribe, con frecuencia, al trabajo con el medicamento: al control de lotes, vencimiento, control de estupefacientes, chequeo de producciones dispensariales, etc. quizás porque no se aprovecha su formación para que funja como un promotor o educador del uso adecuado de los medicamentos la comunidad y otros aspectos de la salud [18].

Es sabido que, de manera general, uno de los mayores problemas de la farmacia comunitaria es la ausencia de los profesionales farmacéuticos. A esto se le agrega la falta de reconocimiento del farmacéutico por los médicos de familia, falta de orientación clínica para la atención primaria de salud, dificultades en el acceso de información sanitaria de pacientes, y un entendimiento de la farmacia como lugar de venta de medicamentos [19,20].

Ha sido política del Ministerio de Salud Pública incluir al licenciado en Ciencias Farmacéuticas como parte integrante del equipo de salud, para que cumpla su función como dispensador de atención sanitaria, consejero y colaborador en la decisión y análisis de la terapéutica y realizar evaluaciones de conjunto con el equipo de salud sobre la calidad de la prescripción, entre otras actividades. Hace unos años con el surgimiento de las farmacias principales municipales en el país, se dieron algunos pasos hacia la integración del farmacéutico de la comunidad al equipo de salud. También se han venido realizando, desde el punto de vista docente, un grupo de actividades para ampliar la visión que sobre la salud tienen estos profesionales, tanto en el Diplomado de Servicios Farmacéuticos, como en la Maestría en Farmacia Clínica posgrados en los que se le brindan las herramientas necesarias para su integración al equipo de salud de una forma óptima [18]. Pero, a pesar de estas acciones, este profesional está muy lejos de brindar el aporte que de él se espera y sigue quedando vacío, en múltiples ocasiones, el binomio paciente-medicamento.

Correspondencia a: Odalis Rodríguez Ganen, Ave 47 Nº 11611 e/ 116 y 118, Marianao. Ciudad de La Habana. Cuba
E-mail: odalis.rdguez@infomed.sld.cu y odalis@mcdf.sld.cu

Referencias

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

¿Se utilizó de forma razonable Cefepime y Meropenem en el Hospital “Calixto García” (La Habana) durante el 2006?
Ismary Alfonso Orta, Bárbaro Pérez Hernández y Teresa Rodríguez Fernández.

Resumen

Se realizó un estudio de utilización de medicamentos (EUM) del tipo prescripción – indicación, descriptivo y retrospectivo. Durante el periodo estudiado 82 pacientes en el Hospital recibieron tratamiento con fármacos cefepime y meropenem, el 54,9 % de estos se correspondieron con el sexo masculino y 51,2 % se correspondían con las edades geriátricas, 69 casos (84,1%) provenían de servicios de atención al grave. Las sepsis respiratorias asociadas o no a ventilación (29,6 %) fueron las patologías que motivaron un mayor uso de estos tratamientos. La Pseudomona aeruginosa se aisló en un 34,7 % los pacientes con estudios microbiológicos. El 52,5 % de los pacientes tratados recibieron una dosis diaria de dos gramos repartidos en dos intervalos de cefepime. Como conclusión la mayoría de los tratamientos fueron evaluados según dosis utilizadas como adecuados y más de la mitad de los pacientes se trataron sólo por siete días. Previamente a la administración del cefepime o el meropenem se administraron casi tres tratamientos antibióticos en promedio a los pacientes.

Objetivo General

Evaluar el uso terapéutico de los antimicrobianos cefepime y meropenem en el Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez” en el año 2006. Estos dos medicamentos representan una proporción elevada del gasto (Ver Anexo 1)

Objetivos Específicos

1. Caracterizar por edad, sexo, y servicio a los pacientes que utilizaron los antimicrobianos cefepime y meropenem en el Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez” en el año 2006.
2. Identificar las patologías que fueron causa de prescripción de los fármacos.
3. Determinar el uso de la microbiología en estos pacientes, así como los gérmenes y la resistencia a estos fármacos.
4. Evaluar el esquema terapéutico utilizado para cada fármaco en los pacientes y el tratamiento antimicrobiano previo a su indicación.

Cefepime (Maxipime): Es una cefalosporina de cuarta generación, bactericida, con actividad sobre bacterias Gram positivas, similar a cefotaxima, y sobre bacilos gram negativos comparables a ceftazidima. Tiene excelente penetración a bacterias gram negativas y baja afinidad por b-lactamasas. La vida media es de dos horas (dosificación cada 12 h), tiene excreción renal de ~80%. Las reacciones adversas son poco frecuentes. Se utiliza en el tratamiento empírico de episodios de neutropenia febril, neumonía nosocomial, infecciones intraabdominales y otros cuadros infecciosos graves.

Meropenem (Meronem): Es un carbapenémico bactericida, con excelente penetración dentro de las bacterias, con alta afinidad por las proteínas de unión de la penicilina (penicillin-binding proteins, o PBPs) y muy estable frente a b-lactamasas de bacilos gram negativos. Se excreta por vía renal (requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal), vida media de una hora y no es degradado por la dihidropeptidasa-1 tubular renal (no requiere adicionarle inhibidor como cilastatina). Se hemodializa. Es activo frente a cocáceas gram positivas (menos que imipenem), bacilos gram negativos (igual o superior a imipenem) y anaerobios. Está indicado en neumonía, meningitis bacteriana aguda, infecciones intraabdominales, infecciones urinarias, bacteriemia y episodios de neutropenia febril en pacientes con cáncer Los efectos adversos más frecuentes son hipersensibilidad, diarrea por Clostridium difficile y tiene una mucho menor incidencia de convulsiones.

Método

Se realizó un estudio de utilización de medicamentos (EUM) del tipo prescripción – indicación, descriptivo y retrospectivo en el Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”, durante el año 2006. Se trabajó con el universo de estudio, el cual estuvo constituido por todos los pacientes que recibieron tratamiento antimicrobiano con los fármacos cefepime y meropenem en el período de estudio.

Para dar salida a los objetivos propuestos se operacionalizaron las siguientes variables:

Recolección de la información

La información se obtuvo del registro de casos de la Comisión de Antibióticos del Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”, año 2006 y revisión de las Historias Clínicas de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio.

Para la recogida de la información se confeccionó un cuestionario (anexo 3) que contenía las variables del estudio, y para el vaciamiento de la información se utilizó una base de datos previamente diseñada en función de los objetivos del estudio, la cual se automatizó en la aplicación Excel y fue interrogada posteriormente para permitir el llenado de las tablas previamente diseñadas para satisfacer los objetivos.

Análisis estadístico

Contrastamos las hipótesis estadísticas de igualdad entre porcentajes para las variables sexo y edad mediante la prueba de una proporción simple en comparación con un valor proporcional hipotético (en todos nuestros casos, 50%); y la de los porcentajes de pacientes clasificados según distintas categorías a través de la de diferencia entre proporciones en categorías mutuamente excluyentes en el caso del servicio de dónde procedía cada paciente y al número de patologías que habían presentado.

El nivel de significación utilizado para todas las hipótesis estadísticas fue de 0,05.

Resultados

Durante el periodo estudiado, 7.572 pacientes utilizaron antimicrobianos sistémicos, de ellos 82 pacientes recibieron tratamiento antibiótico con fármacos de última generación como cefepime y meropenem, lo que representó el 1,08%. El 54,9% eran de sexo masculino y el 45,1% femenino. Contrastamos la hipótesis estadística nula de igualdad de ambos porcentajes, encontrando un valor de Z = 0,887, con una probabilidad asociada de 0,1874, por lo que no podemos rechazarla, e interpretamos este resultado como una consecuencia de que las proporciones en cuanto al sexo fueron semejantes en nuestro estudio.

El Cuadro 1 muestra que el 51,2% de los pacientes tratados con cefepime y meropenem se correspondían con las edades geriátricas, seguidos por el grupo entre 31 y 59 años en un 35,4%. El total de los dos grupos menores a los 60 años agruparon al 48,8% de los pacientes.

Contrastamos la hipótesis de igualdad entre el porcentaje de pacientes de 60 o más años a través de la prueba de una proporción simple en comparación con un valor proporcional hipotético, encontrando un valor de Z = 0,217, con una probabilidad asociada de que ese valor hubiera sido hallado por casualidad tan alta como 0,4140, por lo que consideramos que la mitad de los pacientes en los que se usaron estos antibióticos en el año considerado pertenecían a la tercera edad.

Cuadro 1. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem según edad. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

El Cuadro 2 muestra la distribución de los pacientes según servicio de procedencia. Podemos observar como 69 casos (84,1%) provenían de servicios de atención al grave, es decir salas cerradas, destacándose el servicio de nefrología con un 31,9% seguido por la unidad de terapia intensiva (UTI) en un 20,3%. En los servicios abiertos solo 13 casos recibieron el tratamiento en el año de estudio, representando el 15,8% del total. El contraste de la hipótesis estadística nula de igualdad entre las proporciones de pacientes provenientes de servicios cerrados y abiertos arrojó un valor de Z = 8,491, con una probabilidad de haber sido obtenido por azar tan pequeña como 1,023 x 10-17, muchísimo menor que el nivel de significación que elegimos (0,05), y que nos permite interpretar que la proporción de pacientes que utilizaron estos dos antibióticos que provenían de servicios cerrados fue realmente mayor que la de los que los usaron proviniendo de servicios abiertos, lo cual es razonable según los criterios que se siguen para ingresar a los pacientes a uno u otro tipo de servicio.

Cuadro 2. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem según Servicio de procedencia. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

La distribución según el número de patologías que motivaron la indicación medica de cefepime y meropenem muestra que predominaron en pacientes con una sola patología representando el 65,9%, aunque hay que destacar que el 34,1% de los pacientes presentaba más de un diagnóstico infeccioso (Cuadro 3). El contraste de la hipótesis estadística nula de igualdad entre ambas proporciones (prueba de diferencia entre medias de categorías mutuamente excluyentes en un grupo) dio como resultado un valor de Z = ,037, con una probabilidad asociada de haber sido encontrado por casualidad igual a 1,194 x 10-3, menor al nivel de significación utilizado por nosotros para todas las pruebas y que nos permite interpretar que la cantidad de pacientes a quienes se administraron estos antibióticos y que presentaban una sola enfermedad es estadísticamente mayor que el número de los que tenían más de una enfermedad.

Cuadro 3. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem según número de patologías que motivaron la indicación. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

El Cuadro 4 muestra que en todos los pacientes en los que se utilizó el tratamiento antimicrobiano con cefepime y meropenem eran portadores de sepsis nosocomiales que afectaban a diferentes órganos, destacándose en primer lugar las sepsis respiratorias asociadas o no a ventilación (29,6 %), seguidas de las hematógenas y las intraabdominales en un 18,4 % y 16,3 % respectivamente. Es importante destacar que la magnitud y severidad de estas patologías siempre comprometía la vida del paciente; cinco casos (5,1 %) eran de endocarditis bacteriana y tres pacientes (3,1%) tenían shock séptico.

Cuadro 4. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem según diagnóstico. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

El Cuadro 5 destaca que el 30,5 % de los casos (casi la tercera parte de los tratados) recibieron tratamiento empírico pues en ellos no se realizó estudio microbiológico. También es interesante destacar que 27 pacientes (32,9%) presentaron sepsis polimicrobianas.

Cuadro 5. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem según utilización de la microbiología. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

El Cuadro 6 muestra el universo de gérmenes aislados en los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem durante el 2006, donde es válido destacar el papel protagónico de la pseudomona aeruginosa en un 34,7%, seguido por proteus sp 13,7% y muy de cerca por staphylococcus aureus y. acinetobacter calcoaceticus para un 12,6 % respectivamente. Como se observó en el Cuadro 5, 14 pacientes presentaron sepsis por dos gérmenes, las combinaciones mas frecuentes fueron pseudomona mas acinetobacter en seis casos, pseudomona mas staphylococcus aureus en 4 pacientes y proteus mas citrobacter en dos pacientes.

Cuadro 6. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem según Tipo de germen aislado. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

Los porcentajes de resistencia a los antimicrobianos se muestran en el Cuadro 7, donde se evidencia el no contar con el patrón de resistencia hospitalaria al cefepime por no tener el departamento de microbiología estos discos de sensibilidad para el antibiograma. Por su parte la pseudomona mostró un % de resistencia alto sobre todo a la ceftriaxona (80,2%), ceftazidima y el ciprofloxacino (55,2 y 53,5%) respectivamente. También el Staphylococcus aureus un 83,3% a la ceftriaxona y 56,9% a la ceftazidima, al igual que el citrobacter (75,5%) y el acinetobacter (67,7%). El porcentaje de resistencia al ciprofloxacino se manifestó por encima del 50% en acinetobacter (61,5%), y E. coli (60,7%), aspecto que preocupa por considerarse al ciprofloxacino como un fármaco de avanzada en el tratamiento de las sepsis nosocomiales. Por último debemos señalar que los porcentajes de resistencia al meropenem fueron los menores, aunque no son para nada despreciables sobre todo para la pseudomona (7,1%), staphylococcus aureus (6,2%) y acinetobacter (5,2%), por cuando nos obliga a prescribirlos con cautela.

Cuadro 7. Distribución de los principales gérmenes presentes en las personas tratadas con cefepime y meropenem y porcentaje de resistencia a los Antibióticos. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

A pesar de carecer del dato de resistencia al cefepime, éste fue indicado en el 63,4% de los pacientes como monoterapia o combinado con aminoglucósidos (Cuadro 8), y en el 28,1 % de los casos se utilizó en combinación con meropenem. El 8,5 % de los pacientes recibieron previo al meropenem tratamiento con cefepime, sin que se hubieran obtenido los resultados deseados.

Cuadro 8. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento único o combinado con cefepime y meropenem. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

Los esquemas de dosis empleadas se muestran en el Cuadro 9. En el caso del cefepime el 52,5% de los pacientes tratados recibieron una dosis diaria de dos gramos repartidos en dos tomas, y en el 18,6% de los casos recibieron una dosis elevada diaria de cuatro gramos por la severidad de la enfermedad y el estado del paciente (estaba en peligro de perder la vida), en el 28,8% de los casos se administro un g diario por tratarse de pacientes con insuficiencia renal crónica en estadio terminal, muchos de ellos sometidos a hemodiálisis. En todos los casos que se indicó y utilizó cefepime el esquema se consideró adecuado, no así con el 20% de los tratamientos de meropenem, y el 56,6% de los pacientes fueron tratados con tres g diarios repartidos en tres tomas.

Cuadro 9. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem, según posología empleada y valoración de la misma. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

El Cuadro 10 nos muestra como, en ambos casos, más del 50 % de los pacientes recibieron tratamiento por solo 7 días, y hasta 14 días el 35,6% de los tratados con cefepime y el 23,3% de los que recibieron meropenem. El 13,4% de los pacientes tratados con meropenen llegaron a tratarse durante 30 días y más, específicamente hasta 6 semanas.

Cuadro 10. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem según duración del tratamiento. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

Es importante destacar que previo a la decisión de indicar cefepime y meropenem se administraron 204 tratamientos con otros antimicrobianos a razón de 2,5 tratamientos previos por paciente, esto aparece reflejado en el Cuadro 11, donde las cefalosporinas se habían utilizado en el 44,6% de los pacientes, sobre todo las de tercera generación (35,8%) y los aminoglucósidos, específicamente amikacina y gentamicina, en un 25,5%

Cuadro 11. Distribución de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem según tratamiento antimicrobiano previo, por grupo farmacológico. Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”. Ciudad Habana. 2006.

Discusión

Durante el año 2006, en el Hospital Universitario “General Calixto García Iñiguez”, 7.572 pacientes recibieron tratamientos antimicrobianos, y entre ellos el 0,8 % de los casos recibieron cefepime y el 0,4% meropenem, es decir a 82 pacientes se les indico: cefepime, meropenem o ambos. Realmente los porcentajes de utilización son bajos y esto nos complace pues estamos hablando de fármacos de última generación, con amplio espectro de actividad antimicrobiana, costosos, con bajo porcentaje de resistencia que deben reservarse para aquellas infecciones nosocomiales por gérmenes multiresistentes donde han fracasado terapias anteriores.

La edad y sexo de los pacientes no se relacionaron con la utilización de estos fármacos, lo que concuerda con lo reportado en la literatura nacional e internacional [1,2] donde queda claro que los factores que influyen en la aparición de sepsis nosocomiales son tres elementos importantes, que suelen darse en las unidades de atención al grave:

1. el uso indiscriminado de antimicrobianos de amplio espectro;
2. la violación por parte del personal del hospital de las normas básicas para el control de la infección, tales como el lavado de manos entre el contacto con los pacientes, así como no tener en cuenta las normas de asepsia y antisepsia ante el apremio de una urgencia; y
3. el creciente aumento de pacientes inmunocomprometidos que se internan en el hospital, aunque no se debe olvidar que la edad del paciente es un elemento a tener en cuenta. A pesar de que no está totalmente definido el comienzo de la llamada senectud inmunológica, se sabe que los pacientes ancianos tienen disminuida sus defensas inmunológicas, lo cual favorece que los mismos sean más fácilmente afectados por un grupo mayor y más agresivo de gérmenes que los adultos jóvenes [1].

La mayoría de las infecciones intrahospitalarias (IIH) son endémicas y se propagan continuamente, se presentan con mayor frecuencia en los servicios de atención al grave, aunque ninguna área del hospital esta exenta. A diferencia de los brotes epidémicos, en que las medidas a adoptar deben ser tomadas con rapidez, en las infecciones endémicas se requiere implementar una serie de medidas de diversos grados de complejidad de forma coordinada, para ello se precisa de tiempo, organización y recursos. Dichas medidas se enmarcan dentro del programa de lucha contra las infecciones nosocomiales y se llevan a cabo a través de del comité de prevención y control de las IIH, que aúna a toda la capacidad científica del hospital en función de esta labor [3].

El 65,9% de los pacientes que recibieron tratamiento con cefepime y meropenem portaban una sola enfermedad infecciosa grave que ponía en peligro la vida, y el 34,1% de los pacientes tenían más de una enfermedad infecciosa; la mayoría de los pacientes en el segundo grupo son politraumatizados o post-operados graves, con síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SRIS), que precisan intervenciones invasivas para definir el diagnóstico y el tratamiento, con lo que frecuentemente se viola la integridad de la barrera mucocutánea defensiva, y se utilizan métodos “cruentos,” que favorecen la colonización de agentes patógenos resistentes y/o la exacerbación de la virulencia de la flora gramnegativa endógena [4,5].

Aunque la neumonía nosocomial representa un porcentaje relativamente bajo de las infecciones intrahospitalarias (15%), es la patología con mayor mortalidad. La mortalidad bruta de la neumonía nosocomial oscila entre el 20 y 70%, y en la UCI se encuentra entre el 20 y el 40%, y puede ser extrema (90%) en aquellos con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [2]. Merecen especial atención la ventilación artificial y su duración, porque la intubación endotraqueal no solo facilita la contaminación y aspiración pulmonar de microorganismos, sino la promoción de secreciones y acumulación de bacterias alrededor del manguito (cuff) del tubo endotraqueal [2]. Nuestros resultados muestran como la primera causa que motivó el uso de cefepime y meropenem (29,6% de los casos) fue precisamente la Sepsis Respiratoria Intrahospitalaria asociada o no a ventilación.

Según Polkm [6], la actual epidemia silente de neumonía nosocomial por gérmenes gramnegativos es inherente al “nuevo paciente” endeble y sustentado por el avance tecnológico de la terapia sustitutiva en la UTI. Aun así, la evolución de estas infecciones revela que el médico contribuirá a controlarlas categóricamente y a reducir sus tasas de morbilidad solamente con la aplicación estricta de las sabias medidas imperecederas, que van desde el lavado de las manos hasta una acertada decisión al valorar el riesgo/beneficio de cualquier proceder invasivo que se tenga que utilizar, incluidas todas sus implicaciones higiénico-epidemiológicas.

Otro tipo de sepsis a analizar, es la sepsis por cuerpo extraño (bacteriemias asociadas a catéter) en pacientes del servicio de nefrología con insuficiencia renal crónica, a los que se les realiza hemodiálisis (18,4%), porcentaje superior al reportado en la literatura (13,2%) [2], el cual se debió a la aparición de una cepa de pseudomona aeuruginosa multiresistente sobretodo a la ceftazidima, lo cual propicio necesidad de tratar a los pacientes con antimicrobianos de avanzada como cefepime y meropenem. La conducta aquí además es eliminar el cuerpo extraño, pues es muy difícil eliminar la sepsis solo con la antibióticoterapia, debido a que los gérmenes se adhieren al cuerpo extraño; incluso producen una sustancia, tipo glicocalix (biofilm), que los recubre, evitando el contacto con los leucocitos y, de mayor importancia, con los antibióticos. Las bacterias en estas condiciones, pueden adquirir un estado de latencia y crecimiento enlentecido [7,8].

Las infecciones de la herida quirúrgica, fueron responsables de un 9,2% de los tratamientos, dato por debajo de lo reportado en la literatura Internacional (24%) [9], esto pudiera deberse, en primer lugar a que en nuestro hospital existe un protocolo de profilaxis antibiótica en cirugía, lo cual evita la aparición de sepsis, y en segundo lugar es posible que algunos de estos pacientes hayan respondido al tratamiento con antimicrobianos menos potentes, por lo cual no estarían representados en nuestra muestra.

Las sepsis de piel que motivaron la utilización de los fármacos del estudio fueron úlceras por presión en pacientes politraumatizados cuadripléjicos donde la etiología fue polimicrobiana y los gérmenes más frecuentes que encontramos fueron staphylococcus aureus, enterobacterias, eseudomonas. Con implicación sistémica extensas y graves resistentes a cefalosporinas de tercera generación, y a quinolonas [10,11].

La piedra angular del tratamiento antimicrobiano consiste en la identificación del gérmen causante de la sepsis observada y la determinación de su susceptibilidad antimicrobiana. Es necesario apoyarse estrechamente con el estudio microbiológico que, junto a los elementos de análisis previo, permitan seleccionar la manera más efectiva de lograr la identificación del agente patógeno. Usualmente se realiza esta labor a través de cultivos bacterianos del medio en el cual se espera encontrar el germen causante de la sepsis [12].

La sensibilidad in vitro no siempre se corresponde con la sensibilidad in vivo, por tal razón la utilidad del antibiograma más bien radica en la definición de cuál es el antibiótico que no debemos usar, pues se pone en evidencia su resistencia.

En nuestro estudio no se pudo constatar el patrón de sensibilidad al cefepime pues nuestro departamento de microbiología carece de estos discos de sensibilidad, o cual obligo al uso del mismo solo con la identificación del germen e infiriendo que por su poca utilización y básicamente en los servicios cerrados el porcentaje de resistencia seria bajo.

El patrón de resistencia para meropenem osciló entre 2,1% para proteus hasta 7,1% para la pseudomona, es decir que la resistencia es baja pero no despreciable. Nos preocupa el elevado porcentaje de resistencia al ceftriaxone, donde todos los gérmenes excepto la E. coli en un 37,5% tenían una resistencia mayor al 50%, similar situación con la ceftazidima en la que todos los gérmenes muestran un patrón de resistencia mayor del 50%, obviamente esto trae consigo fracasos de terapéuticos anteriores y utilización de fármacos mas eficaces y de mayor espectro como el cefepime y meropenem.

En cuanto a la elección del antibiótico debe estar relacionada con la institución y con las particularidades del paciente. En nuestro estudio consideramos que se procedió de manera adecuada y oportuna a la hora de administrar estos tratamientos, pues en primer lugar las indicaciones para las cuales fueron prescritas se encuentran descritas en nuestro Formulario Nacional de Medicamentos del año 2006 [13]. Además se contó en el 69,5 % de los casos con la identificación del germen y su sensibilidad a los fármacos.

La literatura consultada [2] recomienda iniciar la terapia empírica con antibióticos de amplio espectro para pacientes con sospecha de IIH, y luego realizar una reevaluación del tratamiento con antibióticos de acuerdo a los resultados de microbiología.

En los pacientes críticos resulta también de mucha importancia administrar la dosis correcta del antibiótico. El estado de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que desencadena la sepsis, junto al elevado aporte de fluidos (necesarios para la estabilización hemodinámica) y el empleo de VM, se asocian a un incremento en el volumen de distribución que puede ser superior al 50% [8]. Como resultado de ello, tanto la concentración pico como la vida media de los antibióticos, disminuyen respecto de los valores esperados en pacientes no críticos [8]. La principal causa de aparición de resistencia de los patógenos y de fallo en la terapéutica es la utilización de dosis subóptimas de antibióticos [8]. En nuestro estudio, 20 pacientes recibieron dosis de un gramo diario de cefepime o meropenem debido a que trataba de pacientes con IRC sometidos a un régimen de hemodiálisis, por lo que se tuvo ajustar la dosis del fármaco. Dos pacientes además recibieron dos gramos diarios de meropenem por su edad avanzada y su compromiso del filtrado glomerular, por lo que de igual forma se ajustó la dosis.

Hay desacuerdo sobre la duración de los tratamientos. Las guías de antimicrobianos [14,15] recomiendan una duración variable del tratamiento según el microorganismo que se considere, entre 7-14 días para SASM y H. influenzae, mientras que para P. aeruginosa, Acinetobacter spp. o neumonía necrotizante por gram negativos ese período se extiende hasta 21 días. No obstante, en determinadas infecciones la duración del tratamiento está bien establecida, como en la endocarditis bacteriana y osteomielitis, con una duración de la antibioticoterapia de 4 a 6 semanas [15]. Los tratamientos prolongados se justifican debido a la latencia y crecimiento lento de los gérmenes causales, como en la tuberculosis, con una farmacoterapia de 30 semanas.

En otros tipos de sepsis es difícil definir la duración del tratamiento, ya que en este proceso intervienen factores disímiles, propios cada paciente, como el estado del sistema inmunológico, inoculación, severidad de la sepsis, tipo de germen infectante, etc. [8]. Por tanto, es la evolución clínica la que definirá la duración de la Antibióticoterapia.

Conclusiones

1. Hubo franco predominio de pacientes provenientes de salas cerradas entre los tratados con cefepime y meropenem, aunque no se encontró diferencia significativa entre el número de pacientes masculinos o femeninos ni entre edades anteriores a 60 años y adultos mayores de 60.
2. Todos los pacientes fueron portadores de sepsis nosocomiales, y las dos terceras partes de ellos presentaron una sola enfermedad. Las sepsis más frecuentes fueron las respiratorias, las hematógenas y las intraabdominales.
3. Casi la tercera parte de los pacientes tratados con estos antibióticos recibieron tratamiento sin estudio microbiológico y al no contar con discos de sensibilidad para el cefepime, se desconoce el patrón de resistencia al mismo. La pseudomona mostró resistencia alta sobre todo a la ceftriaxona y ceftazidima, al igual que el staphylococcus aureus, el citrobacter y el acinetobacter. Al ciprofloxacino también mostraron alta resistencia el acinetobacter, la pseudomona y la E. coli. Los porcentajes de resistencia al meropenem fueron menores pero no despreciables.
4. El cefepime se indicó en casi las dos terceras partes de los pacientes –en monoterapia o con aminoglucósidos-, mientras que aproximadamente uno de cada cinco casos se trató con meropenem. Menos de la décima parte de los pacientes recibieron tratamiento con cefepime antes del meropenem. La mayoría de los tratamientos fueron evaluados según dosis utilizadas como adecuados y más de la mitad de los pacientes recibieron tratamiento sólo durante siete días. Previamente a la administración del cefepime o el meropenem, los pacientes habían recibido en promedio casi tres tratamientos antibióticos, indicándose cefalosporinas casi en la mitad de los casos y aminoglucósidos en uno de cada cuatro pacientes.

Referencias

1. Weinstein RA, Nosocomial Infection Update Cook County Hospital & Rush Medical College, Chicago, Illinois, USA 2007; e-mail: rweinste@rush.edu
2. Nodarse R. Visión actualizada de las infecciones intrahospitalarias. Rev Cub Med Mil 2002;31(3).
3. MINSAP. Programa Nacional de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias. La Habana: Folleto, 1998:1-15.
4. Sakuraik T. Multivariate analysis of risk factors for postoperative pneumonia. Am J Surg 1995;169:304-7.
5. Almirall J, Mosalles E, Klambur J, Parra O. Prognostic factors or pneumonia requiring admision to the intensive care unit. Chest 1995; 107(2):6-11.
6. OPS. La garantía de la calidad. El control de infecciones hospitalarias. HSD/SILOS-12, mayo 1991: 124-39.
7. Berkow R. El Manual Merck. 7ma. edición. Tomo I. La Habana: Edición Revolucionaria, 1986:43-52.
8. Velásquez. Farmacología Básica y Clínica. 17a. ed. Editorial Médica Panamericana 2005;46:775-789.
9. Alfonso I, Garcia O, Yanes M, Fernández Y. Beneficios de la profilaxis antibiótica en cirugía. avances médicos de Cuba. Prensa Latina No 44. 2006;12-15.
10. López de Letona JM, Ramón PM, Jiménez AI, Villares P. Efectos de la polimedicación sobre la salud de los ancianos y el sistema sanitario. S.L.: Sociedad Iberoamericana de Información Científica; 2006
11. Gavazzi G , Krause KH. Ageing and Infection. Lancet Infect Dis. 2002;2:659-666.
12. M. García, I. Alfonso: Guía practica para la aplicación de una política de antimicrobianos en servicio geriátrico. Revista Habanera de Ciencias médicas Vol. VI (2) abril-junio 2007. Disponible en: www.ucmh.sld.cu/rhab/index.html
13. Colec. de autores. Formulario nacional de medicamentos. Centro para el desarrollo de la Fármaco epidemiología. MINSAP. Editorial Ciencias Médicas. Cuba. 2006. Disponible en: www.cdf.sld.cu/completo.pdf
14. Morejón M. Consideraciones previas a la antibióticoterapia. Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2004;1:77-85.
15. Sanford J P MD: Guide to Antimicrobial Therapy 2004.

Anexo 1. Consumo de Antimicrobianos Sistémicos de elevado costo en el año 2006. Hospital Universitario “General Calixto Garcia Iñiguez”

Fuente: Datos aportados por el Departamento de farmacia. Hospital Universitário “General Calixto García Iñiguez”. 2006

Anexo 2. Requisitos para considerar un antibiótico adecuado

a. Inicio
1. Inmediato (en menos de una hora desde la sospecha clínica)
2. De amplio espectro

b. Administración
1. Dosis adecuada
2. Tiempo de infusión adecuado
3. Penetración adecuada en el órgano diana

c. Elección
1. Según la exposición previa a otros agentes
2. Según las comorbilidades presentes

           Anexo 3. Cuestionario de recogida de la Información

(principio de página…)

(regresa a prescripción, farmacia y utilización)