Prescripción para indicaciones no aprobadas (“off-label”), necesidades de investigación y la FDA
Editado por Boletín Fármacos

Un panel de expertos alerta a la FDA sobre el uso frecuente de antipsicóticos en pediatría
Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Panel of experts warns FDA of frequent use of antipsychotics in children, Kaiser Daily Health Policy Report, 19 de noviembre de 2008

Merck solicita aprobación de Gardasil (vacuna para HPV) en niños
Resumido de: AIS Perú, enero 2009.

La propaganda dirigida al consumidor pierde interés entre los consumidores ¿Viagra? ¿Lunesta? Según un estudio, solo una porción de pacientes pide los medicamentos por su nombre
Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Alexander B, Direct-to-Consumer Drug Ads Losing Their Punch, Viagra? Lunesta? Only a fraction of patients request by name, study says, MSNBC.com, 12 de enero de 2009.

La FDA critica la información farmacológica para los consumidores
Editado por Boletín Fármacos de: HealthDay (traducido por Dr. Tango), 16 de diciembre de 2008.

La prescripción de los tratamientos placebos. Resultados de una encuesta nacional de internistas y reumatólogos de EE.UU.
Tilburt JC et al., Prescribing “placebo treatments”: Results of national survey of US internists and rheumatologists, BMJ 2008; 337: a1938
Artículo completo disponible en: www.bmj.com/cgi/content/full/337/oct23_2/a1938

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Editado por Boletín Fármacos

Muchos fármacos se recetan para problemas de salud para los que no han sido aprobados, y es lo que se conoce como uso “off-label”. En EE.UU. el 21% de las prescripciones que se emitieron entre 2002 y 2003 eran para indicaciones para las que no se habían aprobado, y el 73% de estas prescripciones no se justificaban desde el punto de vista científico.

Utilizando las bases de datos de prescripciones realizadas por médicos en práctica privada, Walton et al. [1] se propusieron construir una lista prioridades de investigación de los medicamentos que se prescriben off -label. Para establecer las prioridades tuvieron en cuenta tres factores: a. la estimación de prescripciones off label que se hicieron sin que hubiera evidencia científica, b. la seguridad de los medicamentos, y c. el costo y las condiciones del mercado. Los autores estimaron el número de recetas off-label por tipo de de indicación que se hicieron en EE.UU. entre el uno de enero de 2005 y el 30 de junio de 2007 y luego las categorizaron según la calidad de la información científica existente. El modelo de análisis que utilizaron para establecer las prioridades de investigación también incluyó información sobre la presencia de recuadros de caja negra en el etiquetado, alertas de seguridad, costo del medicamento, fecha de comercialización, y gastos en promoción.

Los autores documentaron que muchas de las recetas off-label se emiten sin que haya información científica que sustente la práctica, especialmente en el caso de antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos-sedantes. Los autores recomendaron estudiar los siguientes medicamentos quetiapina (antipsicótico), warfarina (anticoagulante), escitalopram (antidepresivo), risperidona (antipsicótico), montelukast (para el asma), bupropión (antidepresivo), sertralina (antidepresivo), venlafaxina (antidepresivo), celecoxib (antiinflamatorio), lisinopril (antihipertensivo), duloxetina (antidepresivo), trazodone (antidepresivo), olanzapina (antipsicótico), y epoetina alfa (para elevar el hematocrito).

La mayor parte de las veces se prescriben medicamentos off-label para patologías que no tienen tratamientos aceptables y/o eficaces. El 76% de las prescripciones de quietapina, un antipsicótico, son para usos no aprobados. La quietapina es cara (en EE.UU. cuesta US$207 por receta), y cuenta con una advertencia de caja negra.

Según Randall Stafford, profesor asociado del Stanford Prevention Reserach Center e investigador principal del estudio, dijo que “cuando el volumen de los usos no aprobados es tan grande como el que hemos detectado, sugiere que las compañías farmacéuticas los facilitan”. “Muchos pacientes y médicos asumen que la FDA ha examinado con lupa todas las formas en la que un fármaco se puede usar, pero sólo han analizado aquellas que se han presentado para el proceso de aprobación”, añade Stafford. Las farmacéuticas, sostiene, pueden considerar demasiado arriesgado invertir en probar nuevos usos, especialmente cuando su producto ya se utiliza. Si se diera el caso de que la FDA rechazara ese uso, la compañía perdería mucho dinero [2].

En respuesta al informe, Abigail Baron, vocera de AstraZeneca dijo que la compañía no promueve el uso off-label de la quetiapina (Seroquel). Desde 2006 y hasta hace poco las compañías farmacéuticas no podían promover medicamentos para usos no aprobados pero los visitadores médicos podían informar a los médicos sobre publicaciones que apoyasen la prescripción “off-label” de estos productos [3].

El 14 de enero de 2009, la FDA finalizó las guías que permitirán que la industria farmacéutica y los productores de tecnología médica vuelvan a poder entregar separatas de artículos en los que se discuta la utilización off-label de sus productos. Estas guías se habían publicado como borrador en febrero de 2008. Esta práctica había estado autorizada pero el permiso legal había caducado en el 2006 [4].

Las guías especifican que los representantes no podrán discutir el artículo con los médicos, y que las separatas deben ser de artículos publicados en revistas que cuentan con revisión por pares, no pueden ser suplementos pagados por la industria, y deben incluir en forma visible una nota diciendo que esos usos no han sido aprobados por la FDA.

Muchos se oponen a que se adopte esta medida porque permitirá que las compañías hagan publicidad de medicamentos para usos no aprobados.

1. Walton SM et al., Prioritizing Future Research on Off-Label Prescribing: Results of a Quantitative Evaluation, Pharmacotherapy 2008;28:1443-1452.
2. De Martos C, 14 fármacos fuera de los criterios científicos, El Mundo.es, 25 de noviembre de 2008.
3. Salynn Boyles (reviewed By Louise Chang), ‘Off-Label’ Drug Use Is Common. Report ID’s 14 Drugs Prescribed for Conditions for Which They Are Not Approved by the FDA, WebMD Health News, 24 de noviembre de 2008.
4. FDA. Guidance for industry: Good reprint practices for the distribution of medical journal articles and medical or scientific reference publications on unapproved new uses of approved drugs and approved or cleared medical devices US. January 2009. Disponible en: www.fda.gov/oc/op/goodreprint.html

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Panel of experts warns FDA of frequent use of antipsychotics in children, Kaiser Daily Health Policy Report, 19 de noviembre de 2008

Según The New York Times, un panel de expertos le dijo a la FDA que algunos antipsicóticos se están prescribiendo a los niños con demasiada frecuencia. La FDA había convocado al panel para que aprobase la estrategia de monitoreo de la seguridad de los antipsicóticos Risperdal (risperidona, de J&J) y Zyprexa (olanzapina, de Eli Lilly) en niños, y apoyara el esfuerzo que se estaba haciendo para destacar los riesgos de estos medicamentos. Los niños son especialmente susceptibles a los efectos secundarios de estos medicamentos. El panel no aprobó las propuestas de la FDA.

Las tasas de prescripción de antipsicóticos atípicos –Risperdal (risperidona), Zyprexa (olanzapina), Abilify (aripiprazol), Geodon (ziprasidona), y Seroquel (quetiapina)- son cinco veces superiores entre los niños que hace 15 años. Los médicos los están recetando para tratar una multitud de problemas, incluyendo indicaciones para los que no han sido aprobados. Este aumento de prescripciones se debe en parte a la moda de diagnosticar trastorno bipolar infantil.

Una buena parte de la discusión del panel involucró a risperidona. Hay más de 389.000 niños y adolescentes en tratamiento con este producto, y 240.000 son menores de 12 años. Muchos lo utilizan para tratar trastornos de atención, aunque la FDA no lo ha aprobado para estos problemas.

Los efectos secundarios de risperidona son: aumento de peso, trastorno metabólico y tics musculares que pueden convertirse en crónicos. Entre el 2003 y el primer trimestre de 2008, 1.207 niños experimentaron efectos adversos, y 31 murieron. Al menos 11 de los que murieron estaban tomando risperidona para una indicación no aprobada por la FDA.

Los médicos deben prestar mejor atención al perfil de seguridad de estos medicamentos antes de prescribirlos.

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

Resumido de: AIS Perú, enero 2009.

Pese al cuestionamiento de la vacuna Gardasil y los programas de vacunación para la prevención de cáncer de cuello uterino en niñas, ahora la farmacéutica Merck está solicitando ampliar el uso de su vacuna a niños y jóvenes de edades entre 9 a 26 años para la prevención de las verrugas genitales y otras lesiones. Así lo informó Mike Huckman reportero de CNBC`s.

Merck también ha solicitado a la FDA ampliar el uso de Gardasil a las mujeres de edades entre 27 a 45 años.

Esto sucede mientras científicos alemanes han solicitado la reevaluación de la información y las políticas sobre la vacunación de niñas contra el VPH (Papiloma Virus Humano). La base de esta solicitud sería la mala percepción de la información respecto a la eficacia de la vacuna; asimismo, investigadores de Harvard sugieren que el costo beneficio de la vacuna no vale la pena ($360 la vacuna), por la probabilidad de exposición al virus en el momento de la vacunación.

Extraído de las siguientes fuentes:
blogs.wsj.com/health/2009/01/05/merck-seeks-fda-approval-for-gardasil-in-boys/
www.cnbc.com/id/2850641

Solicitud de los científicos alemanes para reevaluar la vacuna:
www.uni-bielefeld.de/gesundhw/ag3/downloads/Statement_HPV-vaccine.pdf

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Alexander B, Direct-to-Consumer Drug Ads Losing Their Punch, Viagra? Lunesta? Only a fraction of patients request by name, study says, MSNBC.com, 12 de enero de 2009.

Los anuncios que se ven en televisión harían pensar que EE.UU. sufre una crisis epidémica de síndromes de colon irritable, genitales que no funcionan e insomnio. La industria farmacéutica se gasta anualmente miles de millones de dólares para informarnos de estos y otros problemas.

Sin embargo, un estudio reciente demuestra que la propaganda dirigida al consumidor sobre estos productos no tiene el impacto que se esperaba. Son malas noticias para la industria farmacéutica y para los medios de comunicación con los que contratan para hacer su propaganda.

Según un estudio publicado en Annals of Family Medicine solo el 3,5% de los pacientes que en el estado de Colorado acudieron a consulta en los servicios públicos de salud o a las oficinas de un grupo de médicos privados solicitó un medicamento por su nombre de marca. Esto es la mitad de lo que se había informado en un estudio similar que se realizó en 2003.

La publicidad sobre medicamentos de venta con receta ha sido controversial desde que en 1997 el gobierno flexibilizó las restricciones en los anuncios. Desde entonces el gasto en publicidad ha crecido enormemente en los dos países en donde está permitida: Nueva Zelanda y EE.UU. Según una empresa que hace estudios de marketing, TNS Media Intelligence, se gastan unos US$5.000 millones anuales, aunque a partir de 2007 empezó a disminuir un poco.

Al mismo tiempo también ha crecido mucho el debate alrededor de este tema. Las compañías farmacéuticas dicen que los anuncios son un servicio público importante porque alertan a los espectadores sobre posibles problemas de salud que no les han sido diagnosticados y para los que no reciben tratamiento. Por otra parte, algunos médicos y promotores de la salud dicen que solo sirven para que los pacientes insistan en que quieren medicamentos innecesarios e incluso inefectivos en lugar de hacer ajustes a su estilo de vida, lo que podría resultar en que no necesitaran medicamentos.

Este estudio apoya ambas posiciones. Se incluyeron 22 clínicas de atención primaria y se aplicaron encuestas en 1.647 consultas médicas. Durante estas consultas solo 58, o el 3,5% de los pacientes solicitaron un medicamento por su nombre; y si se tienen en cuenta los medicamentos que se habían anunciado en los últimos años el número es todavía menor: 43 pacientes, 2,6% de las consultas.

Es importante notar que cuando el paciente solicitó un medicamento por su nombre, no coincidía con el medicamento de preferencia del médico. A pesar de esto, en la mitad de los casos, el médico recetó lo que el paciente había solicitado. Aparentemente esto no tiene connotaciones negativas; los médicos dijeron que el efecto de la solicitud del paciente fue neutral o positivo el 90% de las veces.

El investigador principal, Dr. Bennett Parnes, de la Universidad de Colorado, describió los resultados como sorprendentes; y puntualizó que cuando el paciente solicitaba un medicamento concreto se habría la oportunidad de educarlo sobre el tema.

La Dra. Lisa Schwartz, de la Universidad de Dartmouth y experta en publicidad de medicamentos, dijo que la población incluida en este estudio es primordialmente de clase socioeconómica baja y quizás no es la mejor manera de medir el problema. Los centros en donde se realizó el estudio suelen tener un formulario limitado y los pacientes podrían no haber estado expuestos a anuncios de medicamentos. Según ella lo importante sería saber si los pacientes que solicitan medicamentos saben lo que están pidiendo. Muchos de los anuncios no incluyen suficiente información, dijo.

Por ejemplo, Lunesta a los seis meses de tratamiento solo permite que el paciente se duerma 15 minutos antes y alarga el sueño 37 minutos por noche, dijo; y añadió “los pacientes tienen que tener acceso a este tipo de información para poder tomar una decisión.”

El Dr. Parnes piensa que la reducción en la proporción de pacientes que solicitan medicamentos podría deberse a que ni los médicos ni los pacientes hacen caso de los anuncios. A esto hubiera podido contribuir el escándalo Vioxx.

También parecería que la naturaleza de los anuncios ha cambiado. Ahora hay más anuncios para medicamentos extremadamente caros como Humira (adalimumab), un medicamento para la artritis reumatoidea, y para enfermedades menos comunes.

No se espera que este estudio calme a los que abogan porque se prohíba la propaganda al consumidor de medicamentos de venta con receta (DTCA), porque los anuncios están sesgados y tienden a medicalizar problemas que se solucionarían con cambios de comportamiento.

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

Editado por Boletín Fármacos de: HealthDay (traducido por Dr. Tango), 16 de diciembre de 2008.

La información impresa para el consumidor que acompaña a los nuevos fármacos es con frecuencia difícil de leer o comprender, afirmó la FDA.

En un nuevo informe [a], la FDA afirmó que la “información de medicamentos para el consumidor”, que tiene la finalidad de aclarar el uso apropiado y los riesgos de los fármacos, no cumplía con el objetivo ordenado por el Congreso de que el 95% de todas las nuevas recetas se vean acompañadas por guías útiles.

“El estudio revela que los consumidores no están obteniendo de manera constante la información que necesitan para el uso seguro y eficaz de medicamentos recetados”, afirmó durante una teleconferencia el Dr. Paul Seligman, Director Asociado de Políticas de Seguridad y Comunicación del Centro para Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA.

“El sistema actual ha tenido más de una década para hacer lo correcto”, enfatizó Seligman. “Llegó el momento de probar un método distinto con mayores probabilidades de éxito”.

En 1996, el Congreso estipuló que el 95% de todas las recetas nuevas que provenían de farmacias fueran acompañadas por información útil para el consumidor sobre el medicamento para 2006.

El nuevo informe advirtió que la mayoría de los consumidores (94%) recibió folletos adjuntos a la receta o dentro de la bolsa. Pero apenas tres cuartas partes de esta información cumplían con los criterios mínimos de utilidad, según el informe.

La FDA considera que la información es útil si es científicamente precisa, no tiene sesgos y es presentada en un formato legible y fácil de comprender. La información debe incluir el nombre del fármaco, cómo debe ser usado, las reacciones adversas potenciales, y un recordatorio que estimule a los pacientes a hablar con su médico. También debe informar a los consumidores sobre cómo saber si el fármaco es eficaz y en qué situaciones no debe ser usado.

El estudio encontró que menos de uno de cada diez folletos cumplía con los criterios de legibilidad e inteligibilidad, señaló Seligman. “Los folletos para el mismo fármaco variaban desde apenas 33 palabras hasta 2.400 palabras, dependiendo de la farmacia en que se distribuía la información”, apuntó.

Los investigadores evaluaron la información para el consumidor ofrecida por 284 farmacias para dos fármacos, la metformina, un medicamento antidiabético usado para reducir el azúcar en sangre, y el lisinopril (Prinivil), un medicamento para la presión arterial alta.

Seligman aseguró que ha habido ciertas mejoras desde el último estudio de la FDA, llevado a cabo en 2001, que encontró que el 89% de los pacientes recibían información escrita con sus nuevas recetas. Pero solo alrededor del 50% de la información cumplía con los estándares mínimos de utilidad para el consumidor.

Para resolver estos problemas, el Comité Asesor de Comunicación del Riesgo de la FDA tendrá una reunión pública a principios de 2009 para discutir los hallazgos del estudio. La agencia también creará un sitio web donde el público pueda comentar sobre el estudio y ofrecer sugerencias sobre maneras de proveer una mejor información con las recetas.

El estudio fue llevado a cabo por la Facultad de Farmacia de la Universidad de Florida, bajo un contrato con la FDA por US$350.000.

Más información en: www.fda.gov/cder/news/CMI/default.htm

a. El informe se titula “Expert and Consumer Evaluation of Consumer Medication Information. 2008” y está disponible en: www.fda.gov/cder/news/CMI/final_report.pdf (50 pág.). Un resumen se puede consultar en: www.fda.gov/cder/news/CMI/executive_summary.pdf (4 pág.)

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

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Tilburt JC et al., Prescribing “placebo treatments”: Results of national survey of US internists and rheumatologists, BMJ 2008; 337: a1938
Artículo completo disponible en: www.bmj.com/cgi/content/full/337/oct23_2/a1938

De la lista de médicos de la Asociación Médica Americana los autores seleccionaron al hacer 600 internistas y 600 reumatólogos a los que se les envió el cuestionario por correo en junio de 2007. A los que no respondieron a la primera invitación se les envió un recordatorio seis semanas después. En total respondieron 679 (57% de la muestra de los cuales 334 eran internitas y el resto reumatólogos).

Dado que el término placebo puede tener connotaciones negativas, el cuestionario empezó con preguntas que no usaban ese término y con casos hipotéticos en los que se explicaba que el uso de sustancias tales como pastillas de dextrosa había producido resultados más favorables que el no-tratamiento en ensayos clínicos. El objetivo era evitar preguntas directas que pudieran obtener respuestas sesgadas

Para los a autores: “El concepto de tratamiento placebo es complicado y no siempre claro, de momento no existe una definición estándar. Tratamientos placebo incluyen agentes “inertes” que no tienen o tienen muy poca actividad farmacológica, por ejemplo píldoras de azúcar e inyecciones salinas que se da para promover una expectativa positiva sobre la resolución del problema; también incluyen; también incluyen agentes fisiológicamente activos tales como vitaminas o antibióticos que los médicos prescriben solamente o primordialmente para promover efectos psicológicos positivos. Incluso, los médicos pueden recomendar un tratamiento “activos” para obtener un posible efecto farmacológico y al mismo tiempo una respuesta placebo. Dadas estas y otras dificultades terminológicas, para efectos de nuestro estudio, hemos definido “tratamiento placebo” aquel tratamiento cuyos beneficios (en la opinión del médico) derivan de las expectativas positivas del paciente y no del mecanismo fisiológico del mismo tratamiento”.

Es importante para entender las limitaciones del estudio tener en cuenta la definición de placebo que han usado los autores y saber que entre un 30 y 60% de los medicamentos tienen la capacidad de producir efecto placebo [a]. Para poder interpretar los resultados también es necesario tener un conocimiento más detallado de la información que se presenta en el artículo sobre el cuestionario utilizado en el estudio.

El 46% de los médicos respondieron que por lo menos dos o tres veces al mes recomendaban un tratamiento principalmente para promover las expectativas de los pacientes. Los médicos no encontraron ningún problema ética con esta conducta y un 62% indicaron que la recomendación de este tratamiento era obligatoria o permisible.

Llama la atención el cambio en el tipo de sustancias empleadas, preocupante en algunos casos, según apunta el estudio. Frente al ínfimo porcentaje que emplea las clásicas píldoras de azúcar (3%), llama la atención la prescripción de antibióticos (13%) y sedantes (13%), que pueden tener importantes consecuencias negativas para los pacientes y la salud pública. El uso de analgésicos (41%) y vitaminas (38%), dada su “relativa inocuidad”, preocupa menos a los investigadores.

Los autores concluyen que el debate ético de cuando o bajo qué circunstancias recomendar o prescribir tratamientos placebo es apropiado sigue abierto.

a. El diccionario de Tomás D. Arias (Glosario de medicamentos. Desarrollo, evaluación y uso. Washington CD: Organización Panamericana de la Salud; 1999) define placebo y efecto placebo en los siguientes términos:
Placebo: (1) Sustancia inerte, como la lactosa, usado como medicamento supuesto. El placebo no tiene actividad farmacológica inherente, pero puede producir una respuesta farmacológica por los efectos de sugestión asociados con su administración. (2) Sustancia con actividad farmacológica, por ejemplo, una vitamina, usada con una finalidad terapéutica no relacionada con sus efectos farmacológicos conocidos (por ejemplo, como analgésico o antiemético).
Efecto Placebo: un efecto clínico beneficioso o adverso no explicable a través de mecanismos físicos, biológicos, farmacológicos o terapéuticos conocidos y que se produce como resultado de una intervención médica, por ejemplo, la administración de un sustancia farmacológicamente inactiva (placebo). Puede consistir, en distintas situaciones y circunstancias, entre el 30 y el 60% del efecto usualmente obtenido por la administración de un medicamento que posee actividad farmacológica o cualquier otra intervención apropiada.

(principio de página…)

(regresa a prescripción, farmacia y utilización)