Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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En 1995, la Unión Europea creó la Agencia Europea del Medicamento (EMEA, por sus siglas en inglés), una agencia administrativa con el poder de recomendar la autorización de comercialización de un producto mediante el procedimiento centralizado de la UE (a) (1).
La EMEA es responsable de evaluar la seguridad, la eficacia y la calidad de los fármacos que recomienda para la Comisión Europea autorice de comercialización (2,3). El Comité de Productos Médicos para su Uso en Humanos (CHMP, por sus siglas en inglés) de la EMEA se encarga de las recomendaciones de los fármacos para su uso en humanos y es responsable principalmente de las autorizaciones de comercialización y las modificaciones subsiguientes ("variaciones") (b).
Transparencia, la clave para una evaluación fiable de los fármacos
Desde su inicio, la EMEA ha publicado los Informes Públicos Europeos de Evaluación (EPAR, por sus siglas en inglés) para todas las autorizaciones de comercialización en su página Web (c) (1,2). En la década de los 90, los EPAR supusieron un paso adelante importante en términos de transparencia de información sobre productos farmacéuticos, en comparación con la escasa información que anteriormente proporcionaban las agencias nacionales (4).
Las agencias reguladoras de fármacos deben ser transparentes en términos de funcionamiento, toma de decisiones y datos de apoyo a estas decisiones si pretenden estar al servicio de los mejores intereses de los pacientes.
Demasiados escándalos sanitarios públicos, como el notorio caso del Vioxx (rofecoxib) a principios de esta década, han socavado la confianza pública en la industria farmacéutica y en las agencias reguladoras cercanas a las mismas (5).
El excesivo secretismo alrededor de las agencias reguladoras de fármacos, lo cual se denunció con dureza en la Declaración de Uppsala en 1996, supone una amenaza creciente al bienestar de los pacientes (6).
Una fuente de información para Prescrire. Desde la fundación de Prescrire, hemos basado nuestras revisiones sistemáticas de nuevos fármacos en los datos recopilados a partir de una variedad de fuentes que tienen en su poder información importante que no está disponible en ningún otro sitio, incluyendo bases bibliográficas, libros de texto, documentos de las agencias de evaluación de tecnología de la salud, agencias reguladoras de fármacos y compañías farmacéuticas (7).
A principios de esta década, como miembro activo de Medicines in Europe Forum, Prescrire ha ayudado a fortalecer las normas de transparencia que rigen las agencias reguladoras de fármacos de la UE (8). En el año 2005, comenzamos a prestar particular atención a la página Web de la EMEA con el fin de determinar si la Agencia cumplía con sus requisitos legales de transparencia. Cuando descubrimos que muchos documentos no habían sido publicados en su página Web, enviamos docenas de solicitudes de información a la EMEA.
Esta revisión se basa en nuestras solicitudes de información y las respuestas de la EMEA a lo largo de estos cuatro años.
81 solicitudes de información
Entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2008, Prescrire ha enviado 81 solicitudes de información a la EMEA.
La mayoría de las solicitudes hacían referencia a los siguientes tipos de documentos:
– Informes Públicos de Evaluación (EPAR) sobre las nuevas autorizaciones de comercialización o EPAR revisados (normalmente porque la EMEA los publicaba con retraso en su página Web);
– declaraciones de conflictos de intereses, con el fin de examinar la independencia de los expertos que participaban en decisiones que revocaron opiniones del CHMP inicialmente desfavorables; – informes completos del CHMP sobre las subsecciones de los EPAR que la EMEA no tiene la obligación de publicar online. Estas solicitudes se realizaron porque la información disponible era muy básica y superficial, especialmente en lo concerniente a cambios importantes en la sección de efectos adversos en el Resumen de Características del Producto (RCP);
– informes de evaluación producidos por agencias nacionales que actuaban como reporteros de los productos aprobados por la EMEA (solicitados por los mismas motivos);
– informes Periódicos de Actualización de Seguridad (PSUR, por sus siglas en inglés) enviados por una compañía farmacéutica a petición de una agencia reguladora de fármacos;
– directrices de la EMEA sobre el desarrollo de un número de clases farmacológicas, las cuales debían haber sido publicadas en la página Web de la Agencia pero que nunca se materializó.
Además de las solicitudes de documentación específica, Prescrire solicitó a la EMEA información adicional, incluyendo:
– Datos sobre el volumen de ventas de fármacos: esta información importante no está presente en los informes de farmacovigilancia de la EMEA pero es necesaria para estimar la extensión de la población expuesta a un determinado fármaco;
– clarificación de datos confusos en el RCP;
– y una explicación de las normas que rigen la educación sanitaria de los pacientes.
En resumen, realizamos cuatro tipos de solicitudes de información, sobre documentos que deberían haberse publicado en la página Web de la EMEA, como los EPAR y sus actualizaciones; documentos internos que la EMEA no estaba obligada legalmente a publicar en su página Web (principalmente los informes completos en los que se basaban los EPAR); documentos producidos por terceros (principalmente una compañía farmacéutica o una agencia reguladora de un estado miembro); y varios tipos de información no documentada.
EPAR: aún demasiados retrasos
El año 2005 se destacó por los numerosos fallos administrativos. Por ejemplo, la Agencia tardó demasiado tiempo en publicar los nuevos EPAR o las revisiones online (incluyendo la nuevas indicaciones), muchas fechas eran confusas, etc. Estos fallos retrasaron o dificultaron el acceso público a la información en cuestión.
En marzo y junio de 2005, la Agencia, conocedora de sus defectos, nos informó por escrito de que estaba revisando todos los EPAR que necesitaban ser actualizados y que había tomado medidas para mejorar sus controles de calidad (9).
Las cosas comenzaron a mejorar en el año 2006, aunque ha seguido habiendo retrasos a la hora de publicar online algunos EPAR en el año 2009. Ahora Prescrire puede centrar sus solicitudes en otros tipos de documentos.
Documentos del CHMP: transparencia aparente
Según las normas de la EMEA, las variaciones de las autorizaciones de comercialización deben publicarse y resumirse en una tabla bajo el subtítulo del EPAR “pasos realizados tras la concesión de la autorización”.
De esta manera, la Agencia pretende cumplir con los requisitos legales estipulados en el Reglamento Europeo 726/2004 sobre las actualizaciones de los EPAR para las variaciones que afectan el balance riesgo-beneficio de un fármaco (2).
Pero a menudo la información online es demasiado escueta como para resultar de utilidad a los profesionales sanitarios y los pacientes. Por eso, solicitamos una copia del informe completo del CHMP en el que se basa la información del resumen.
En consonancia con las normas de la EMEA, estos informes completos de evaluación no están publicados online. No obstante, pueden obtenerse mediante el Reglamento Europeo 1049/2001 sobre el acceso a los documentos administrativos (10).
Demasiadas omisiones en los informes
En la mayoría de los casos, los documentos que la EMEA nos facilitó contenían información complementaria sobre efectos adversos. Pero en ocasiones algunas secciones enteras estaban tachadas o bien faltaban los anexos con el informe de evaluación redactado por el reportero del estado miembro sobre la variación que se proponía incluir en el EPAR.
Algunas secciones tachadas contienen información importante. Por ejemplo, tras una solicitud de una variación en la información de la farmacovigilancia sobre los trastornos visuales asociados con pregabalina (Lyrica), se tacharon cuatro líneas en las conclusiones del grupo de expertos en oftalmología en el informe del CHMP (11).
En varios documentos las secciones eliminadas eran sobre los estudios de seguimiento que las compañías deben ejecutar, conocidos como "medidas de seguimiento", como en el informe del CHMP sobre los diversos efectos adversos de telitromicina (Ketek) (12). No obstante, estas medidas de seguimiento son la única forma de que las agencias reguladoras puedan obtener más información minuciosa sobre los efectos adversos por parte de una compañía farmacéutica.
Cuando solicitamos los informes de evaluación que respaldaban una nota en el EPAR del ácido zoledrónico (Aclasta) sobre cuatro casos de osteonecrosis que afectaban a otros huesos además de a la mandíbula, en principio la EMEA se negó a facilitarnos cualquier información sobre el asunto, escudándose en la protección de los intereses comerciales y los derechos de propiedad intelectual (13). Posteriormente repetimos nuestra solicitud argumentando que se trataba de un asunto de salud pública.
Finalmente, la EMEA nos notificó que los documentos que habíamos solicitado eran parte de un documento “confidencial” sobre una variación. Además, la EMEA no nos facilitó el informe del CHMP sobre la variación alegando que era más o menos similar a la información disponible online (13).
Documentos de las compañías: ¡top secret!
En el año 2008, solicitamos información adicional sobre los efectos adversos recopilados a través del Plan de Gestión de Riesgos (RMP, por sus siglas en inglés) para el fármaco rimonabant (Acomplia), un psicotrópico comercializado para el tratamiento de la obesidad. Su balance riesgo-beneficio se hizo cada vez más desfavorable, y el fármaco acabó siendo retirado del mercado (14,15).
Tras mantener correspondencia con la EMEA, logramos identificar los documentos disponibles que podíamos solicitar: dos informes del CHMP sobre dos variaciones de la farmacovigilancia; los informes de evaluación del RMP redactados por la agencia sueca (reportero de la UE para Acomplia); y el PSUR de la compañía preparado para la Agencia Europea.
La EMEA nos envió dos informes del CHMP pero denegó nuestra petición de los otros documentos. Tras varias peticiones, finalmente recibimos otros seis documentos con información relevante. Pero 65 de las 68 páginas del informe de la agencia sueca aparecían totalmente tachadas.
Finalmente, la EMEA nos denegó cualquier PSUR bajo el argumento de que fueron realizados por las compañías farmacéuticas (15). Sin embargo, contenían datos clínicos sobre los efectos adversos y, de acuerdo con las propias normas de la EMEA, los datos clínicos no se consideran confidenciales (16). Además, cuando la EMEA recibe y conserva copias de los PSUR, éstas deben estar disponibles según el Reglamento 1049/2001.
Así, en la práctica, a pesar de las normas de transparencia a las que está sometida la EMEA, la agencia está mucho más preocupada por proteger los intereses de las compañías farmacéuticas que de facilitar el acceso al conocimiento científico o de proteger los intereses de los pacientes.
Conflictos de intereses de los “expertos” de la EMEA: no todos disponibles online
El Reglamento Europeo 726/2004 estipula que la EMEA debe divulgar los nombres de los miembros del CHMP y de los miembros de la junta directiva.
Todos los miembros de los comités y los grupos de trabajo de la EMEA, así como todos los expertos, deben declarar anualmente sus intereses económicos. También deben declarar cualquier conflicto de intereses específicamente relacionado con cada reunión y tema bajo discusión. Esta información también debe ser de ámbito público (2).
Transparencia limitada en los conflictos de intereses.
De acuerdo con las normas internas de la EMEA sobre la gestión de los conflictos de intereses, con fecha del 8 de junio de 2006, la página Web de la EMEA debe publicar la lista de expertos propuesta por las agencias nacionales para participar en los comités y en otros grupos científicos, así como de los expertos adicionales requeridos (17).
En la práctica, entre las listas publicadas, solo los miembros del CHMP declaran sus conflictos de intereses online. Las declaraciones de otros expertos solo están disponibles bajo petición (17,18).
Además, de acuerdo con la Agencia, a veces es necesario el asesoramiento de expertos externos. Por tanto, un comité determinado para la autorización de comercialización puede incluir otros "miembros" distintos a los de la lista de expertos de la agencia incluida en la pagina Web (17). Además, los EPAR no contienen secciones que mencionen todos los expertos o “miembros” consultados o sus declaraciones de conflicto de intereses. De este modo es difícil saber quién ha participado en un comité sin solicitar a la EMEA la lista de los presentes.
Nuestras solicitudes de información iban dirigidas a los expertos externos del grupo de expertos reunidos a petición de la compañía farmacéutica para volver a examinar el archivo sobre nuevos fármacos o indicaciones que habían recibido una opinión inicial desfavorable por parte del CHMP.
Erlotinib: una decisión cuestionable tomada en secreto
El caso de erlotinib, un fármaco comercializado por Roche bajo el nombre comercial de Tarceva, resulta particularmente ilustrativo (18). El fármaco estaba indicado inicialmente para el tratamiento del cáncer de pulmón, pero se emitió una opinión negativa para su solicitud de uso en el cáncer de páncreas en julio de 2006. Sin embargo, en diciembre de 2006, se revocó esta opinión tras la revisión de la solicitud por un grupo de expertos en oncología.
El 24 de enero de 2007 solicitamos los nombres de los expertos en cuestión. El 14 de febrero la EMEA atrajo nuestra atención a la lista online de sus expertos en oncología pero no quiso nombrar a los miembros adicionales argumentando que la Comisión Europea aún no había aprobado la nueva indicación (d) (19).
Repetimos nuestra solicitud al considerar que las normas que rigen los conflictos de intereses no justificaban en ningún caso esta negativa. La EMEA no nos envió los nombres de los cuatro miembros adicionales hasta el 22 de mayo de 2007, seguido, el 29 de junio, de sus declaraciones de conflictos de intereses. Dos de los cuatro miembros declararon que habían estado relacionados con Roche, y uno de ellos no había actualizado su declaración desde el año 2004. Un tercer miembro declaró su relación con Roche en el año 2007. Publicamos estos conflictos de intereses en el número de noviembre de 2007 de nuestra edición francesa (18).
Posteriormente, en el año 2008, la EMEA respondió más rápidamente a nuestras solicitudes sobre panitimumab (Vectibix) y trabectedina (Yondelis) (20, 21).
Solicitudes de información: respuestas lentas
La mayoría de nuestras peticiones de “información”, aparte de los “documentos" impresos, finalmente obtenían una respuesta satisfactoria por parte de la EMEA. Pero en la mayoría de los casos la Agencia denegó inicialmente su respuesta o la postergó.
Por ejemplo, en marzo de 2006 quisimos saber por qué la dosis de etinilestradiol en los parches Evra (norelgestromina + etinilestradiol) se había reducido de 750 μg a 600 μg. Tres meses después, tras no haber recibido respuesta, repetimos nuestra solicitud a la EMEA (22). No fue hasta el 19 de julio de 2006 cuando la EMEA explicó finalmente los motivos administrativos de este cambio. Unos días después solicitamos más información científica detallada. La respuesta se recibió el 12 de septiembre, pero no se revelaron los nombres de los investigadores que llevaron a cabo el estudio de bioequivalencia debido a la “confidencialidad” (22). En total, llevó más de medio año obtener la información pertinente.
Del mismo modo, en junio y julio de 2007, solicitamos a la EMEA los datos del consumo de nueve fármacos que habían sido objeto de informes de seguridad específica (e) (23). En agosto de 2007, la EMEA nos denegó esa información bajo el pretexto del secreto industrial. Finalmente el 29 de octubre la Agencia nos remitió los datos de siete fármacos para los cuales había recomendado la autorización de comercialización (23).
Hacia la transparencia total
En resumen, nuestras solicitudes de información durante los cuatro años han servido para recordar a la EMEA su obligación legal de transparencia y para señalar sus fallos y errores.
Los EPAR posteriores se han publicado online con más rapidez. Es posible que la corrección de los errores detectados por Prescrire en la página Web de la Agencia haya ayudado a otros usuarios a obtener la información que necesitaban. Nuestras solicitudes de informes del CHMP que no se publicaron sistemáticamente nos permitieron facilitar a nuestros suscriptores más información, especialmente en términos de seguridad farmacológica.
Las peticiones de Prescrire expusieron el secretismo actual practicado por la Agencia Europea del Medicamento por los motivos ya mencionados en Declaración de Uppsala en 1996: secretismo (retención de información sobre fármacos, o publicar información online en forma tardía e inadecuada), paternalismo, servilismo hacia las compañías farmacéuticas o hacia ciertas agencias reguladoras nacionales, o la influencia de la compañías farmacéuticas.
Nuestra experiencia también muestra la importancia de la perseverancia y del compromiso a largo plazo a la hora de buscar y obtener información de la EMEA que resulta relevante para la salud pública.
La EMEA aún tiene un largo camino por recorrer si quiere volver a ganarse la confianza del público.
Notas
Referencias seleccionas de la búsqueda bibliográfica de Prescrire:
Anexo 1
Cómo obtener un documento u otra información de la Agencia Europea del Medicamento
Un conocimiento básico del Reglamento sobre el acceso a los documentos administrativos europeos y de las normas que rigen la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) es todo lo que se necesita para solicitar información no publicada en forma rutinaria y para anticiparse a las posibles negativas (a).
Argumentos basados en textos legales pertinentes. Las Directivas 2001/83/EC + 2004/27/EC y el Reglamento 726/2004 imponen varias obligaciones legales a la EMEA para hacer accesible la información al público: esto incluye la publicación online inmediata del Informe Público Europeo de Evaluación (EPAR) para los nuevos medicamentos y sus actualizaciones después de cada variación importante (modificaciones de la licencia con implicaciones clínicas), así como los Informes Públicos de Evaluación de Retirada (WPAR, por sus siglas en inglés) (1 art. 21 y 125,2).
Si se retrasa la publicación online de estos documentos o de sus revisiones, es suficiente con notificarlo a la Agencia por correo electrónico a la dirección emeainfo@emea.europa.eu. Se puede acceder a los documentos que no están publicados en la página Web de la EMEA citando el Reglamento europeo 1049/2001 sobre el acceso a los documentos administrativos (3).
Para obtener estos documentos, en primer lugar debe enviar una solicitud a la EMEA a la dirección de correo electrónico antes mencionada. La Agencia tiene 15 días laborables para responder. Si la Agencia deniega la solicitud, el solicitante dispone de 15 días para repetir la solicitud, rechazando así implícitamente los argumentos de la Agencia. La nueva solicitud debe enviarse a la atención del director de la EMEA (a comienzos del 2009, Thomas Lönngren, a la dirección de correo thomas.lonngren@emea.europa.eu).
Otros medios de obtener información. Ante una nueva negativa por parte de la Agencia, el solicitante puede presentar una demanda con el Defensor del Pueblo (http://www.ombudsman.europa.eu) o tomar acciones legales (4).
Las demandas al Defensor del Pueblo deben efectuarse en el plazo de 2 años tras la fecha en la que el solicitante tuvo conocimiento de los hechos relacionados con su demanda (5). Tras la recepción de la demanda, el Defensor del Pueblo pide la opinión de la administración pertinente y a continuación reenvía esta opinión al solicitante, que tiene un mes para responder (4). En función de la respuesta dada por el solicitante, el Defensor del Pueblo puede cerrar el caso o reexaminar la demanda y notificar sus hallazgos en el plazo de un año (4).
¿Qué es un “documento” administrativo? El Reglamento 1049/2001 define los documentos administrativos como cualquier documento producido o recibido por una institución europea (3). Por lo tanto, los informes preparados por las agencias nacionales para los fármacos autorizados por la EMEA y los documentos de las compañías como los Informes Periódicos de Actualización de Seguridad (PSUR) deben ser accesibles al público.
Los motivos mencionados en el Reglamento 1049/2001 como justificación para no revelar todo o parte de un documento administrativo incluyen la protección de los intereses comerciales y los derechos de la propiedad intelectual (3). La EMEA citó la confidencialidad como el motivo de la negativa a enviarnos los documentos que solicitábamos sobre el fármaco rimonabant.
Confidencialidad: definición vaga de “anulación de los intereses públicos”. Sin embargo, dichas negativas por parte de la EMEA no están legalmente justificadas, porque el Reglamento 1049/2001 estipula que los motivos para la denegación son nulos e inválidos cuando la anulación de los intereses públicos justifica la divulgación del documento en cuestión (3 art. 4-2). Además, de acuerdo con las propias normas de confidencialidad de la EMEA, los datos clínicos no se consideran confidenciales, con independencia de la fuente (6).
Esta discrepancia entre la teoría y la práctica en asuntos de transparencia representa un obstáculo importante para el acceso a los documentos oficiales.
Solicitudes de información: mayores retrasos en el tiempo de respuesta. Las solicitudes de “información” (excluyendo las solicitudes de “documentos”) no están sujetas a estas obligaciones legales, aunque el Reglamento 1049/2001 requiere a las instituciones de la UE que establezcan buenas practicas administrativas (3). De acuerdo con su Código de Conducta, la EMEA debe responder a todas las cuestiones en el menor plazo razonable posible y en 2 meses a más tardar (7).
Notas
Referencias
Anexo 2
La Agencia Europea del Medicamento censura los datos de farmacovigilancia
La información sobre las reacciones farmacológicas adversas es extremadamente delicada y susceptible. Los pacientes y los profesionales sanitarios necesitan acceder a esta información para mejorar la calidad de los cuidados otorgados y recibidos. El negocio de las compañías farmacéuticas puede verse afectado si se divulgaran las limitaciones y riesgos de sus productos. Las agencias reguladoras de fármacos tienen en su poder una vasta cantidad de datos sobre reacciones farmacológicas adversas, pero son reacias a divulgar esta información.
A la hora de preparar nuestras revisiones, solemos solicitar información a la EMEA que no esta publicada en la página Web de la Agencia. La respuesta de la Agencia sobre el fármaco rimonabant (desde la retirada del mercado) ilustra la censura practicada por las agencias reguladoras.
La Agencia nos proporcionó varios documentos, pero solo 3 de las 68 páginas del informe preparado por la agencia sueca eran legibles, mientras que el resto del texto había sido sistemáticamente tachado, línea por línea, incluyendo la fecha del informe.
En forma similar, en un informe de la Agencia Europea, dos páginas de datos sobre la frecuencia de los efectos adversos fueron tachadas.
La Agencia Europea intenta justificar estas prácticas basándose en la protección de los intereses comerciales y en los derechos de la propiedad intelectual. Pero, ¿qué puede justificar la privación de información de seguridad sobre fármacos a pacientes y profesionales sanitarios? ¿Qué secreto comercial podría anular la necesidad de proteger a los pacientes de la toxicidad farmacológica?
¿Durante cuánto tiempo las autoridades seguirán exponiendo a los pacientes a riesgos innecesarios anteponiendo los intereses económicos de las empresas privadas al bienestar de los pacientes a los que supuestamente deben proteger?