PRESCIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Entrevistas

Como una enfermedad de los huesos creció para encajar en la prescripción (How a bone disease grew to fit the prescription)
Transcripción de un programa de la radio pública de EE.UU.
NPR, 21 de Diciembre, 2009
Traducido por Natalia Salamanca Belén

Hoy tenemos una biografía inusual. Es la biografía de una caja de pastillas, de como logró meterse en un botiquín de medicamentos en Richmond, Virginia, y en los botiquines de medicamentos de millones de mujeres en America.

El vocero para noticias de Radio Pública Nacional (NPR) Alix Spiegel explica como el mercadeo de medicamentos cambió la definición de una enfermedad y creó toda una nueva categoría de personas que consideran que necesitan tratamiento.

Alix Spiegel: La caja del medicamento es muy ordinaria: un rectángulo blanco cubierto con letras, que ha pasado la mayor parte de su vida en el botiquín de Katie Benghauser, guardado entre una caja de aspirinas y un montón de medicamentos para mascotas.

Sra. Katie Benghauser: Tenemos el tratamiento para las pulgas del perro, el tratamiento para las pulgas del gato, para el gusano que afecta el corazón del gato …

Spiegel: Entonces la caja del medicamento y sus vecinos están ahí, día tras día en la oscuridad. Pero de vez en cuando, exactamente una vez al mes, Katie viene, abre la puerta, toma la caja y coge una pastilla.

Sra. Benghauser: Presiono el blister, tomo la pastilla y lo devuelvo a su sitio.

Spiegel: Ahora, como la mayoría de las personas, Katie no sabe todos los elementos que se combinaron para que esas pastillas llegasen a su casa. Todo lo que sabe es que hace tres años, acudió a su doctor quién le dijo que era hora de hacer un examen. No es que hubiera algo que sugiriera que estaba enferma. Katie tiene 57 años, pero puede correr más rápido que una persona de 20 [años]. Tiene una salud ejemplar. Sin embargo, es un poco delgada y como ya cumplió los cincuenta, su medico pensó que seria mejor tener cuidado.

Señora Benghauser: Pensé que como mi constitución es delgada y tengo el factor de riesgo de ser mujer blanca, podría desarrollar osteoporosis.

Spiegel: La osteoporosis es una enfermedad en la que los huesos se adelgazan, pierden su densidad y se pueden fracturar fácilmente. Puede ser devastadora para mujeres de edad avanzada que corren el riesgo de caerse y romperse la cadera. Sin embargo la osteoporosis afecta sobre todo a los ancianos. Pero solo para estar más segura, Katie decidió hacerse el examen que mide la densidad de sus huesos. Dos semanas más tarde le llegó una carta con un mensaje inquietante.

Sra. Benghauser: Los resultados de su densidad ósea muestran que usted tiene osteopenia y debe empezar a tomar medicamentos.

Spiegel: Hagamos una pausa por un momento. Katie fue diagnosticada con osteopenia. Osteopenia es diferente a osteoporosis. De hecho, a pesar de que Katie es muy consciente de temas relacionados con la salud, no estaba familiarizada con este diagnóstico. Pero Katie preguntó entre sus conocidos y resulta que muchos de sus compañeros tienen osteopenia. Por ejemplo, Katie trabaja en una oficina con otras siete mujeres, muchas de las cuales también han sido diagnosticadas.

Sra. Benghauser: Hay cuatro de nosotras que tienen más de 50.

Spiegel: Y tres de las cuatro son …

Sra. Benghauser: Las cuatro están tomando el mismo tipo de medicamento para la osteopenia.

Spiegel: Resulta que la osteopenia es un leve adelgazamiento de los huesos que ocurre naturalmente a medida que las mujeres se envejecen y típicamente no resulta en fracturas óseas incapacitantes. De hecho, es una condición que solo recientemente ha empezado a ser vista como un problema que requiere tratamiento. Para entender su evolución hasta que se convirtió en un problema, hay que volver hasta el principio, en 1992 y un lugar muy lejano de la casa de Katie Benghauser que está localizada en un suburbio en Richmond.

Dra. Anna Tosteson): La reunión se llevo a cabo en un hotel de Roma, Italia.

Spiegel: Habla la Dra. Anna Tosteson, de la facultad de medicina de la Universidad de Dartmouth. En 1992, Tosteson era uno de los miembros de un pequeño grupo de expertos en osteoporosis, y fue invitada a Roma para asistir a una reunión organizada por la OMS. Una de las prioridades era trabajar en la definición de osteoporosis. Verán, por mucho tiempo, los médicos solo podían diagnosticar la osteoporosis después de que una mujer sufriera una fractura. Sin embargo, los equipos que escanean huesos han permitido averiguar si los huesos están débiles antes de que se rompan. La pregunta que se hacían los expertos en ese momento era esta: Puesto que después de los 30 años todos los huesos pierden densidad, ¿cuanta pérdida ósea es normal? ¿Cuando pone en riesgo a las mujeres y por lo tanto debería ser categorizada como enfermedad? Anna Tosteson dice que los expertos en la reunión iban y venían buscando información y tratando de decidir en donde debía trazarse la línea en un grafico que mostrara disminución de la densidad ósea.

Dra. Tosteson: Finalmente, era una cuestión de, bueno, tenia que ser trazada en alguna parte. Y según recuerdo, el ambiente estaba muy agitado en esa sala de reuniones. La gente se arremangó las mangas, era el momento de seguir adelante. Francamente no me acuerdo quien fue el que se levantó, dibujó un gráfico con la disminución de la densidad y dijo: “ Bueno, hagámoslo.

Spiegel: Así que se dibujó una línea, y las mujeres en un lado tenían osteoporosis, pero ¿qué pasaría con las mujeres que estaban en el otro lado de la línea? Bueno, para ese grupo, los expertos decidieron usar el termino osteopenia. Anna Tosteson me dijo que los expertos crearon esa categoría principalmente porque creyeron que seria útil para investigadores en el área de salud pública, a quienes les gusta tener categorías claras en sus estudios. Nunca se imaginaron, dijo, que las personas empezaran a pensar en la osteopenia como una condición que necesitara tratamiento, aunque admite que el término suena un poco amenazante.

Dra. Tosteson: Osteopenia suena como algo que usted sabe, usted está medicalizando ese problema. Baja densidad ósea suena un poco menos atemorizante.

Spiegel: Por supuesto, 17 años después en Richmond, Virginia, Katie Benghauser no solo recibe tratamiento para la osteopenia, sino que literalmente gasta la mayor parte de su día pensando en su diagnóstico.

Sra. Benghauser: Estoy mucho más preocupada por asegurarme de subir los pies muy altos para no caerme en las escaleras. Y, usted sabe, si no tuviera osteopenia, de pronto no seria tan cuidadosa.

Spiegel: Entonces, ¿cómo es que la osteopenia pasó de ser una categoría creada para los investigadores a ser una condición para la cual miles de mujeres están tomando pastillas para poder controlarla? Para averiguarlo, conduje hasta la casa de un hombre llamado Jeremy Allen en Pensilvania y acomodé mi equipo de grabación en su muy pulida mesa de comedor. ¿Podría correrse un poquitito más? Listo. Entonces dígame, de donde es usted originalmente?

Sr. Jeremy Allen: (Presidente del Instituto para Medición Ósea (Bone Measurement Institute): Soy de Inglaterra.

Spiegel: Jeremy Allen llegó a los Estados Unidos en los años ochenta y trabajó para una compañía farmacéutica muy grande. Tuvo éxito, mucho éxito con muchos medicamentos y en muchas otras compañías que hacían investigación en medicamentos. Más tarde, en 1995, Allen fue abordado por la compañía farmacéutica Merck. El gigante farmacéutico acababa de lanzar un nuevo medicamento, Fosamax.

Sr. Allen: Fosamax fue el primer medicamento que tenía credibilidad al reclamar que lograba detener el progreso de la osteoporosis.

Spiegel: Ahora, la osteoporosis es un problema muy serio que afecta a millones de mujeres, y Fosamax fue el primer tratamiento no hormonal, por lo que su mercado potencial era enorme. Pero Allen afirma que al sacarlo al mercado, sus ventas fueron lentas. Allen conocía desde hace años a David Anstice presidente de Merck en América; habían trabajado juntos en otra compañía. Y por esto, Allen dice que Anstice se le acercó con una proposición: Descifrar el problema y después solucionarlo.

Sr. Allen: La descripción de mi trabajo decía: proveer soluciones innovadoras. Esa era la gran descripción de mi trabajo.

Spiegel: Allen se puso a trabajar. Habló con médicos, investigadores, y muy pronto, el problema relacionado con las ventas de Fosamax fue claro: Para poder hacer que más mujeres tomaran Fosamax, más mujeres tenían que ser diagnosticadas con osteoporosis al escanear sus huesos. Pero en Estados Unidos en 1995, simplemente no había manera de hacerlo.

Sr. Allen: El único procedimiento diagnostico disponible era una máquina muy cara llamada densitómetro óseo, y cada examen le costaba al paciente entre US$200, 250 y 300 dólares. Solo había unos doscientos centros diagnósticos en los Estados Unidos, lo que significaba que para hacerse la prueba había que perder mucho tiempo, casi todo el mundo tenía que transportarse desde los suburbios ubicados fuera de la ciudad para poder hacerse el examen. Era muy costoso e inaccesible, así que nadie lo hacia.

Spiegel: Para vender Fosamax, Merck y Allen tenían que hacer dos cosas: colocar maquinas que pudieran medir la densidad ósea en los consultorios de los médicos en todo Estados Unidos y disminuir el costo del examen. Pero Allen dice que no se trataba únicamente de vender el medicamento; se trataba de ayudar a las personas. Afirma que una de cada cinco mujeres ancianas muere dentro del primer año de sufrir una fractura de cadera.

Sr. Allen: Claramente, esto no está bien.

Spiegel: Por esto, convencido de que estaba a punto de hacerle un bien a la humanidad, y a la vez ayudándole a Merck a vender un montón de medicamentos, Jeremy Allen se puso a trabajar para rehacer la manera en que se medía la densidad del hueso en Estados Unidos.

Ahora, para poder hacer esto, pensó, lo primero que necesitaba era una institución, una entidad cuya misión no fuera vender medicamentos, sino servir al bien publico. Así que decidió crear una. En 1995, Allen convenció a Merck de establecer una institución sin ánimo de lucro llamada Instituto de Medición Ósea. En su junta directiva había seis de los más importantes investigadores en osteoporosis del país. Pero el instituto tenía muy poco personal: Allen, como pueden ver, era su único empleado.

Sr. Allen: No había nomina de sueldos, no había edificio, no había oficinas con el nombre de Instituto de Medición Ósea.

Spiegel: ¿Era literalmente su escritorio en Merck?

Mr. Allen: Así es.

Spiegel: Ahora, una vez creado el Instituto, Allen pensó en alguna forma alternativa de medir la densidad ósea en Estados Unidos. En vez de máquinas grandes y caras, necesitaba máquinas pequeñas y menos costosas, y muy pronto las encontró.

Sr. Allen: Uno podía usar lo que se conoce como máquinas periféricas, que miden la densidad ósea en el antebrazo o el talón, en vez de medirla en la cadera o en la columna.

Spiegel: Allen sintió que estas máquinas pequeñas eran la solución perfecta. El problema era que muy pocas compañías las producían.

Sr. Allen: Así que nos acercamos algo agresivamente a las seis compañías que estaban en este negocio o que estaban interesadas en estarlo, y les dijimos que les íbamos a patrocinar el desarrollo de estas maquinas.

Spiegel: Pero muchas de las compañías no fueron tan entusiastas como Allen pensó. De hecho, según Allen, dos de las compañías dominantes fueron francamente hostiles.

Sr. Allen: Porque no era un negocio tan rentable y representaba una amenaza para su plan de negocios. Su modelo de negocios consistía en vender una pocas maquinas a un precio muy, muy alto. Y yo quería que vendieran muchas máquinas a un precio mucho más bajo.

Spiegel: Y ustedes ¿fueron a ver a sus competidores y subsidiaron a sus competidores si se negaban a cambiar su modelo?

Sr. Allen: Sí.

Spiegel: Sin embargo, Jeremy Allen no es la única persona con una versión de la historia.

Dr. Richard Mazess:: Nosotros no teníamos una relación muy agradable con Jeremy Allen y su Instituto de Medición Ósea.

Spiegel: Este es Richard Mazess, fundador de la Corporación Lunar, una de las productoras más grandes de máquinas de densidad ósea. Ahora, Mazess recuerda la propuesta de Allen, pero dice que su resistencia no tenía nada que ver con dinero. El problema con las máquinas periféricas, dice Mazess, es que tomar la medida del dedo o antebrazo de una persona no va a decir lo que se quiere saber sobre los huesos de otras partes de cuerpo que, si se llegasen a fracturar, pondrían en riesgo la salud de una mujer: la cadera y la columna. Por lo tanto, dice Mazess, estas máquinas solo podrían provocar que se practicase mala medicina.

Dr. Mazess: Nosotros no íbamos a salir a recomendarle a los médicos que utilizaran equipos diagnósticos inadecuados solo porque Merck así lo quisiera. Y básicamente fuimos amenazados de que iban a ayudar a nuestros competidores y que iban a decirle a las personas de Merck que no usaran maquinas Lunar. Se iban a encargar de que pagáramos el precio.

Spiegel: Y Lunar no fue la única compañía que recibió advertencias. Jeremy Allen dice que para incentivar a otras compañías a que se tomaran en serio la meta de Merck de disminuir los precios de estas máquinas, Merck compró uno de los negocios de medición ósea.

Mr. Allen: Compramos una de las compañías y les mostramos que tan bajos podían llegar a ser los precios, solamente para llamar la atención de todos. Obtuvimos la atención de todos, y posteriormente, cuando todos los demás se movilizaron, la dejamos ir, y la compañía tuvo que cerrar. Nos alegró su desaparición.

Spiegel: Ahora, hay una tercera versión de la historia. Paul Strain es un abogado que representa a la oficina corporativa de Merck. Y aunque no pudo comentar sobre muchos de los detalles de la historia de Allen, si confirmó lo siguiente: que el Instituto de Medición Ósea intentó repartir un número de maquinas. Sin embargo, Strain rechaza completamente la idea de que las pequeñas maquinas que Merck promovía eran inferiores, y que una exploración de muñeca o antebrazo no proporciona buena información sobre el riesgo de fractura de cadera.

Sr. Paul Strain (abogado): Oh, yo creo que definitivamente hay una correlación muy clara, y creo que hay muchos muchos estudios que lo han comprobado.

Spiegel: Pero otros no están de acuerdo. De hecho, según Sanford Baim, presidente actual de la Sociedad Internacional para Densitometría Ósea, las maquinas mas pequeñas sólo deberían utilizarse para diagnóstico en raras ocasiones. Sin embargo, Allen dice que Merck ayudó a que las maquinas pequeñas pasaran el proceso de aprobación de la FDA financiando ensayos clínicos y ayudando en la preparación de las solicitudes. Dice que se enviaron folletos de las dos compañías que promovían las ventas de Fosamax. Incluso Merck creó un programa de alquiler con opción a compra en el que los doctores podían financiar la compra de una máquina, grande o pequeña. Más importante aún, Merck trabajó para cambiar la economía en torno a la medición ósea, al hacer que los escáneres óseos fueran reembolsados por Medicare.

Ahora, Jeremy Allen dejó el Instituto de Medición Ósea mucho antes de que este trabajo se realizara. Pero en 1997, el Instituto y muchas otras organizaciones interesadas presionaron satisfactoriamente hasta lograr que se pasara la Ley de Medición de Masa Ósea, la cual cambiaba las reglas de reembolso de Medicare. A propósito, muchas de esas otras organizaciones, recibieron financiamiento de Merck.

Según Steve Cummings, director de investigación clínica en el Instituto de Investigación Médica de California, y uno de los investigadores de hueso más importantes, quién lleva años estudiando este tema, es imposible exagerar la importancia de esta legislación.

Dr. Steve Cummings: Hasta ese momento, los pacientes necesitaban pagar por una densitometría ósea con dinero de su bolsillo. Ahora que ese dinero es reembolsado, los médicos pueden ser reembolsados si compran las máquinas. Se les paga porque hagan mediciones de densidad ósea. Y entre los 1990´ y 2000, medir la densidad ósea se convirtió en algo rentable.

Spiegel: Ahora, como Cummings lo señala, 1997 fue el mismo año en el que la FDA aprobó una nueva versión de un medicamento de Merck.

Dr. Cummings: Merck desarrollo una nueva presentación de Fosamax, con una dosis de cinco miligramos, una dosis menor que estaba dirigida a las mujeres que tenían osteopenia.

Spiegel: Y es acá cuando volvemos a la pregunta sobre como la osteopenia, el diagnóstico de Katie Benghuauster, se convirtió finalmente en una condición ampliamente tratada.

Cummings dice que para entender como es que hoy en día hay tantas mujeres que reciben tratamiento para la osteopenia, hay que analizar todas las máquinas, grandes y pequeñas, que Merck ayudó a poner en los consultorios de los médicos.

Dr. Cummings: Creo que el evento critico de convertir a la osteopenia en una condición que las personas creen que necesita tratamiento, es el informe que sale de las densitometrías óseas que dice osteopenia.

Spiegel: Verán, cuando estos exámenes se realizan, las máquinas producen un informe, o una tabla, mejor. Recientemente, mi productora Gisele Grayson y yo fuimos a ver un doctor para que nos realizaran una prueba en el Centro de Radiología de Fairfax, en Fairfax, Virginia. Un técnico llamado Jasmine Wilson metió a Gisele en una gran maquina que media la cadera y la columna.

Sra. Jasmine Wilson: ¿Alguna vez le han realizado una densitometría ósea? Muy fácil. Solo le voy a pedir que se recueste y ponga su cabeza en la almohada.

Spiegel: Se presiona un botón, y dos minutos después, Wilson estaba sosteniendo un papel que tenia una tabla coloreada de rojo en la parte inferior del papel.

Ms. Wilson: Tenemos una gráfica de colores: verde, amarillo y rojo. El verde indica una densidad ósea normal. El amarillo es osteopenia y el rojo es osteoporosis.

Spiegel: Ahora, Gisele tiene 38 años, y es madre de dos. Y yo sé que ella dice esto sobre ella misma, así que me siento cómodo repitiéndolo. Casi todo lo relacionado con ella está lleno de vida, aparentemente, excepto su densidad ósea.

Ms. Wilson: Entonces, de dije a Gisele: de acuerdo a la gráfica de colores que tenemos acá, usted está en la parte amarilla, lo que indica osteopenia.

Spiegel: Ahora, es muy poco probable que el doctor decida medicar a Gisele. Ella es muy joven. Pero Steve Cummings argumenta que la existencia de esta palabra osteopenia en los reportes médicos tiene un impacto increíble.

Dr. Cummings: Cuando millones de mujeres obtienen el diagnóstico de osteopenia como resultado de la prueba de densidad ósea que se realizaron entre los 50 y 60 años, se preocupan. Cuando los médicos ven la palabra osteopenia en el informe, piensan que es una enfermedad. Y quieren saber: ¿qué debo hacer?

Spiegel: Ahora, Merck, y eventualmente otras compañías, están lazando comerciales sobre medicamentos que previenen la osteoporosis. Y en estos anuncios no se muestran viejitas jorobadas sino mujeres jóvenes y bonitas. Y, dice Cummings, hasta cierto punto, solo se muestra el punto de inflexión.

Dr. Cummings: La densitometría ósea es cada vez más accesible. Y las mujeres empiezan a quererla, y oyen que sus amigas se realizan densitometrías óseas, y si a su amiga le dijeron que tenía osteopenia, ellas también quieren saber si necesitan tratamiento. Y es así, casi como un virus.

Spiegel: Y mediante este proceso y publicidad, se realizaron por lo menos 1,5 millones de pruebas en 1999, y eventualmente un consenso cultural se va afianzando. La osteopenia se convierte simplemente en una condición para la cual seriamente se debe considerar dar tratamiento. Y para muchas personas, particularmente Jeremy Allen, todo es para bien. Todos han ganado.

Sr. Allen: Fosamax se convirtió en un medicamento exitoso, y hay muchas menos mujeres muriendo por fracturas de cadera de los que morían un par de generaciones atrás.

Spiegel: Bueno, tal vez. Hay un consenso científico de que es bueno dar Fosamax a mujeres con osteoporosis, especialmente mujeres ancianas y aquellas que ya han tenido alguna fractura. Paul Strain, el abogado de Merck, argumenta que Fosamax también es bueno para las mujeres con osteopenia. Dice que forma hueso y por lo tanto previene fracturas en mujeres oseteopénicas.

Sr. Strain: Esta bien establecido que existe una correlación clara entre la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura. Y al preservar y mantener la densidad mineral ósea, Fosamax disminuye el riesgo de fracturas.

Spiegel: Pero cada vez más, los científicos expertos en el tema dicen que Fosamax no es necesariamente adecuado para las mujeres con osteopenia.

Tanto Steve Cummings como Susan Ott, profesora de la facutad de medicina de la Universidad de Washington, dicen que los estudios en mujeres con osteopenia han mostrado que a pesar de que el número de fracturas espinales se ha reducido, el tipo de fracturas más comunes en mujeres con osteopenia no han sufrido cambios.

Susan Ott: No hubo diferencia en el número de fracturas, independientemente de si tomaron Fosamax o placebo. Sí hace que la densidad ósea aumente, pero lo que realmente importa es el número fracturas, y esto realmente no cambió.

Spiegel: Y ¿qué pasa a largo plazo? Entre las mujeres con osteopenia que empiezan Fosamax cuando tienen 50 años y lo continúan hasta los 60 con la esperanza de prevenir fracturas causadas por la edad. Bueno, no hay estudios sobre lo que le pasa a esas mujeres después de 10 años, y tampoco se tiene planeado hacerlos.

Entonces Steve Cummings dice que el tratamiento debe empezarse cuando el riesgo es significativo o cuando la mujer ya sufrió una fractura espinal. A Susan Ott le preocupa que tomar este medicamento a largo plazo – diez años o más – podría hacer que lo huesos se vuelvan aún más frágiles. Ott señala que hay un número reducido de reportes de casos de fracturas espontáneas en el muslo, las cuales – a pesar de ser raras – podrían ser importantes, dice, teniendo en cuenta lo que esta en juego.

Prof. Ott: En vez de prevenir fracturas, uno podría tener fracturas. Pero esto claramente no pasa en los primeros cinco años.

Spiegel: Aun entre especialistas, existe controversia sobre cuando una mujer con osteopenia debería iniciar la medicación. Pero lo que sí está claro es que conseguir que esa caja de pastillas llegara al botiquín de Katie Banghauser no fue sencillo. Jeremy Allen me dijo que le tomó mucho trabajo, trabajo que ama porque desde su perspectiva, ayuda a salvar vidas.

Sr. Allen: Me da mucha satisfacción haber podido ajustar el mercado para que las mujeres puedan recibir tratamiento para la osteoporosis antes de tenerla. Esta fue un buen acción que he hecho en mi vida.

Spiegel: Pero Richard Mazess de la Corporación Lunar no lo ve de esta manera.

Dr. Mazess: El fue cómplice de un complot para diagnosticar mal a mujeres estadounidenses.

Spiegel: Desde la perspectiva de Mazess, millones de mujeres con osteopenia están siendo expuestas innecesariamente a los riesgos de un medicamento que podría en última instancia no ayudarlas.

Y la paradoja de nuestro sistema de salud es que probablemente estos dos hombres tengan la razón. Esto es, que las compañías farmacéuticas producen estos increíbles medicamentos que en gran medida alivian el sufrimiento. Pero una de las maneras por las que obtienen ganancias de estos medicamentos es ampliando su uso en poblaciones con versiones más y más leves de la enfermedad, y los riesgos del medicamento podrían ser mayores que los beneficios. Les he contado una historia sobre osteoporosis y osteopenia. Pero hay versiones de esta historia sobre muchos otros diagnósticos. Caleb Alexander es un farmacoepidemiólogo de la Universidad de Chicago, y dice que la dinámica esta bien clara:

Sr. Caleb Alexander: Si se consideran tratamientos para la osteoporosis o tratamientos para depresión o tratamientos para el colesterol alto – en todos estos escenarios – las firmas farmacéuticas se beneficiarían si los tratamientos para estas enfermedades se utilizan de forma generalizada, inclusive si los utilizan personas que tienen una versión muy leve de la enfermedad.

Spiegel: Por lo tanto, esta noche antes de acostarse, abra su botiquín de medicamentos. Allí verá una repisa con cajas de pastillas, muchas de los cuales tienen biografías complicadas.

Norris: en nuestro sitio web podrán ver una imagen de una densitometría ósea y encontrar una tabla sobre las ventas de Fosamax a través de los años. La pueden encontrar en npr.org