Ética y Derecho

Una nueva investigación farmacológica financiada por el Estado revela una dura disparidad: los niños asegurados con Medicaid (seguro público que cubre a los niños pobres) reciben potentes medicamentos antipsicóticos con una frecuencia cuatro veces más elevada que los niños cuyos padres tienen un seguro privado. Y según estos datos, los niños con Medicaid tienen más probabilidades de recibir estos fármacos por trastornos menos graves que sus equivalentes de clase media.

Estos hallazgos, identificados por un equipo de las Universidades de Rutgers y Columbia, añaden leña al fuego de un antiguo debate: ¿hay demasiados niños procedentes de familias pobres bajo tratamiento con potentes fármacos antipsicóticos, no porque realmente los necesiten, sino porque se considera la manera más eficiente y más coste-efectiva de controlar problemas que probablemente tendrían un enfoque muy diferente en el caso de los niños de clase media?.

Estas preguntas trascienden el ámbito psicológico de los niños con Medicaid, ya de por sí importante. Los fármacos antipsicóticos también pueden tener efectos secundarios físicos graves, ya que pueden producir un aumento drástico de peso y cambios metabólicos que derivan en problemas físicos crónicos.

Recientemente, un comité asesor en pediatría de la FDA se ha reunido para debatir los riesgos para la salud de los niños bajo tratamiento con antipsicóticos. El grupo de expertos considerará la recomendación de nuevas etiquetas de advertencia para estos fármacos, que los usan unas 300.000 personas menores de 18 años en Estados Unidos, sumando los pacientes de Medicaid y seguros privados.

A su vez, un grupo de directores médicos de Medicaid pertenecientes a 16 estados, bajo un proyecto llamado “Too Many, Too Much, Too Young” (“Demasiados pacientes, demasiados fármacos, demasiado jóvenes”), han estado desarrollando métodos para reducir las prescripciones de fármacos antipsicóticos entre los niños de Medicaid. Tienen previsto publicar un informe a comienzos del año 2010.

El estudio de Rutgers-Columbia también verá la luz en fechas similares en la revista científica de revisión de pares Health Affairs. Pero sus hallazgos ya han sido publicados en su página Web, lo que ha suscitado el debate entre los expertos que tratan y estudian a los jóvenes problemáticos.

Algunos expertos dicen que están asombrados por la disparidad de patrones de prescripción. Pero otros dicen que estos datos apoyan las indicaciones previas y su propia experiencia de que los niños con un diagnostico de problemas mentales o emocionales en familias con bajos ingresos tienen más posibilidades de recibir tratamiento que orientación psicopedagógica familiar o psicoterapia.

Parte del motivo es el reembolso del seguro, ya que a menudo Medicaid paga mucho menos por la orientación psicopedagógica o la terapia psicológica que los seguros privados. Además es posible que tenga que ver con los problemas que tienen que afrontar las familias con bajos ingresos económicos a la hora de poder asistir en forma sistemática a sesiones de orientación psicopedagógica o terapia, incluso cuando tienen a su alcance dicha ayuda.

“Resulta más fácil para los pacientes y para los médicos”, manifestó el Dr. Derek H. Suite, un psiquiatra del barrio del Bronx en Nueva York cuyos casos pediátricos incluyen niños y adolescentes asegurados con Medicaid y a los que a veces prescribe antipsicóticos. “Pero la cuestión es, ¿para qué los prescribes? Aquí es donde todo se vuelve un poco confuso”.

El Dr. Suite aseguraba que con demasiada frecuencia atiende a jóvenes pacientes de Medicaid a los que otros médicos les han prescrito antipsicóticos que los pacientes no parecen necesitar. Por ejemplo, recientemente tuvo un caso de una chica de 15 años. La chica había interrumpido el tratamiento con la medicación antipsicótica que le habían prescrito tras un único examen costeado por Medicaid en una clínica donde le diagnosticaron un trastorno bipolar. Ante la pregunta de por qué había interrumpido el tratamiento, la chica contestó suavemente que podía controlar su humor. Tras una evaluación, el Dr. Suite decidió que ella estaba en lo cierto. La chica discutía con su madre y su padrastro y padecía de insomnio, pero era una buena estudiante y ciertamente no era bipolar, en opinión del Dr. Suite. Simplemente era una adolescente normal que no necesitaba recetas, concluyó.

Dado que la lista de espera para la consulta del especialista en psiquiatría con Medicaid puede ser larga, a menudo es un pediatra o un médico de familia quien prescribe un antipsicótico a un paciente con Medicaid, bien porque los padres así lo desean o porque el médico considera que hay pocas alternativas.

Hay algunos expertos que afirman que Medicaid puede proporcionar una mejor atención a los niños que muchos de los seguros privados porque los pacientes adquieren los fármacos, que pueden costar 400$ al mes, en forma gratuita y las familias no tienen que preocuparse de copagos y otras restricciones de los seguros.

“Quizás los niños de Medicaid reciben mejor tratamiento" dijo la Dra. Gabrielle Carlson, profesora de psiquiatría pediátrica en la Facultad de Medicina Stony Brook. “Si ayuda a que sigan en la escuela, quizás no sea tan malo”.

En cualquier caso, el Congreso ya trabaja en la legislación sobre atención sanitaria que podría expandir la cobertura de Medicaid a 15 millones de personas en toda la nación, un aumento del 43 por ciento, por lo que el alcance del problema de los antipsicóticos y el gasto podría crecer en los próximos años.

Aun cuando los fármacos antipsicóticos son típicamente más baratos que la terapia a largo plazo, constituyen el mayor desembolso único de fármacos de Medicaid, con un coste de 7,9 billones de dólares en el año 2006, el año cuyos datos más recientes conocemos.

La investigación de Rutgers-Columbia, basada en millones de consultas de Medicaid y de seguros privados, es el análisis más exhaustivo de su tipo sobre el uso de fármacos antipsicóticos en niños. Examinó los registros de niños de siete grandes estados, incluyendo Nueva York, Texas y California, seleccionados por ser representativos de la población de Medicaid en el país, durante los años 2001 y 2004.

Los datos indicaron que más del 4% de los pacientes con edades comprendidas entre 6 y 17 años en los programas gratuitos de Medicaid recibieron tratamiento con antipsicóticos, en comparación con menos del 1% de los niños y adolescentes con seguros privados. Los datos más recientes del año 2007 indican que se ha mantenido la disparidad, dijo Stephen Crystal, un profesor de Rutgers que ha dirigido el estudio. Generalmente los expertos coinciden en que algunas características de la población de Medicaid pueden contribuir a los problemas psicológicos o a los trastornos psiquiátricos, como la problemática de la pobreza, los hogares monoparentales, escuelas con menos recursos, la falta de acceso a la prevención y el hecho de que la población asegurada con Medicaid incluye muchos adultos con enfermedades mentales.

Como resultado, los estudios han hallado que los niños en familias con bajos ingresos podrían tener una mayor tasa de problemas mentales, quizás el doble, en comparación con los niños de familias más afortunadas. Pero eso no explica la disparidad de cuatro a uno en recetas de antipsicóticos.

El profesor Crystal, director del Centro de Farmacoterapia en Rutgers, dice que los datos de su equipo también indican que los niños más pobres tienen más posibilidades de recibir Boletín Fármacos 2010, 13(1) 25 tratamiento con antipsicóticos para enfermedades menos graves que los niños de clase media.

Pero el profesor Crystal dijo que no había evidencias claras para formar una opinión sobre si los niños recibían o no sobretratamiento.

“Los niños de Medicaid están sujetos a un situación problemática que deriva en problemas de comportamiento difíciles de distinguir de trastornos psiquiátricos más graves”, dijo. “Es muy difícil de determinar”.

Sin embargo el Dr. Mark Olfson, profesor de psiquiatría de la Universidad de Columbia y coautor del estudio, dijo que al menos una cosa estaba clara: “Muchos de estos niños no van a tener acceso a otros servicios de atención mental”.

La FDA ha aprobado los fármacos antipsicóticos en niños específicamente para el tratamiento de la esquizofrenia, el autismo y el trastorno bipolar. Pero según el nuevo estudio, la frecuencia de prescripción es mayor en unos niños que en otros con trastornos menos extremos, incluyendo el trastorno de déficit de atención e hiperactividad, agresión, rebeldía persistente u otros trastornos de conducta, especialmente cuando los niños están asegurados con Medicaid.

Aunque los médicos pueden prescribir legalmente los fármacos para estos usos fuera de las indicaciones autorizadas, no se han realizado estudios a largo plazo de sus efectos cuando se utilizan en estas circunstancias.

El estudio Rutgers-Columbia ha identificado que los niños de Medicaid tienen más posibilidades que los niños con seguros privados de recibir tratamiento con estos fármacos para usos fuera de las indicaciones autorizadas como el trastorno de déficit de atención e hiperactividad y los trastornos de conducta. Los niños con seguros privados, en cambio, eran más propensos que sus semejantes de Medicaid a recibir fármacos para usos aprobados por la FDA como el trastorno bipolar.

Incluso si los padres inscritos en Medicaid fueran reacios a que sus niños recibieran tratamiento farmacológico, algunos confiarían en ellos como lo único que podría ayudarlos.

“Dicen que es imposible parar ahora”, dijo Evelyn Torres del barrio del Bronx acerca del tratamiento de su hijo con antipsicóticos desde que le diagnosticaron un trastorno bipolar a la edad de 3 años. Siete años después el niño también tiene problemas de peso y cardiacos. Pero la señora Torres hace balance positivo al considerar que Medicaid permite que las enfermedades mentales y físicas de su hijo puedan recibir tratamiento. “Nos ayudan con todo”, dijo.