REGULACIÓN Y POLÍTICAS

America Latina

Colombia. Nueva reforma de Ley 100 ignora urgencia de regular precios de medicamentos para detener hemorragia de recobros al FOSYGA
Observatorio del Medicamento, 16 de julio a 1 de agosto 2010
http://www.med-informatica.net/BIS/BisBcm31de2010_26jul01ago10.htm

La explosión de recobros al FOSYGA por medicamentos y procedimientos no incluidos en el POS ya existía el año 2004: De un acumulado de 4 años (1997 a 2000) de COP 4.244 millones, en 1 año (2001) pasó a COP 5.311 millones, el 2002 se multiplicó por 10 (COP 56.741 millones) y el 2003 llegó a COP 113.709 millones. Ese año, en lugar utilizar los recursos de Ley para frenar este fenómeno, la Comisión Nal. de Precios de Medicamentos CNPM expidió la Circular 01 de 2004 que eliminó el "control directo" para medicamentos del cáncer (los más costosos para el sistema). El año 2004 los recobros llegaron a COP 170.155 millones, el 2005 a COP 291.606 millones y el 2006 a COP 628.254 millones. Ese año, la CNPM se basó en un estudio de Econometría que ni menciona los "recobros" que hoy están quebrando el sistema de salud y expidió la Circular 04 de 2006 que liberó totalmente los precios de los medicamentos: El 2007 los recobros pasaron de COP 1.018.762 millones el 2008 bordearon el Billón y medio y en 2010 llegarán a 2 Billones y medio.

Ante semejante situación, la CNPM está paralizada y un nuevo proyecto de reforma de la Ley 100 de la Comisión Séptima del Senado presidida por la Senadora Dilian Francisca Toro pretende revivir errores de la emergencia social inexequible y en el tema de medicamentos, vuelve a ignorar la urgencia de regular precios para contener la hemorragia por recobros al FOSYGA y Entidades Territoriales.

1. Ni la autocrítica del ministro saliente ni su paquete de medidas post-emergencia social sirvieron para resolver crisis financiera del sistema de salud
En el XVII Foro Farmacéutico Internacional en Cartagena, ante gerentes, presidentes y directivos de los laboratorios nacionales y multinacionales, además de expertos del sector, el ministro de la Protección Social, Diego Palacio, reconoció que se equivocó al dejar en completa libertad los precios de medicamentos y reconoció que esa es una de las causas principales de la profunda crisis financiera que atraviesa el sistema de salud (Ver Portafolio y Nota en El Tiempo). Pese a este reconocimiento, no hubo arrepentimiento ni propósito de enmienda, porque todas las medidas post-emergencia social (Decreto 1313 de importaciones paralelas, Resoluciones MPS 1424, 1499, 1662, 1663, las Circulares 03 de 2010 y 04 de 2010, etc.) -además de ser inútiles para el alivio la crisis financiera del sector salud- constituyen ejemplos dicientes de la forma en que el gobierno saliente favoreció las prácticas inéticas de las farmacéuticas hasta el fin de su gestión. Ver BIS-BCM#28 y BIS-BCM#30.

2. Mini-reforma tributaria aprobada por el Congreso (que según MinProtección Social generará COP 3.5 billones) también es insuficiente
Durante el trimestre posterior a la declaratoria de inexequibilidad de la emergencia social, el gobierno logró que el Congreso aprobara una mini reforma tributaria que según el Ministro Palacio, generará casi 1.2 billones de pesos por participación en el negocio del chance ilegal e impuestos sobre las ventas de las cervezas, cigarrillos y licores. Si se añaden "1.8 billones de transformación de recursos de los entes territoriales para universalización y unificación" y 500 mil millones producto de la lucha contra la evasión y la elusión, se generarán COP 3.5 billones (ver Nota MPS) que desde ya son insuficientes, simplemente porque el hueco financiero es mayor y porque las medidas de control del gasto son claramente insuficientes.

En el mismo XVII Foro Farmacéutico Internacional del punto anterior, el Superintendente de Salud Mario Mejía, dijo que este año se esperan ingresos por 21,2 billones de pesos mientras que los gastos ascenderán a 29,4 billones y que "el faltante de recursos para el 2010 será de 8,2 billones de pesos" (Ver Portafolio). Y en el foro ‘Últimas medidas frente a la crisis en el sistema de salud’, organizado Baker & Mckenzie, Juan Manuel Díaz-Granados presidente de ACEMI (que reúne a las EPSs privadas), estimó que el promedio de los recobros mensuales de todas las EPS este año será de 220.419 millones de pesos -muy por encima de los 150.000 millones mensuales del 2009-, por lo cual el acumulado a diciembre será de 2,6 billones de pesos (44,4 por ciento más que el 2009). Frente a esta situación, las medidas de control del gasto fueron tan improvisadas e inoperantes como la extinta emergencia social. Ver detalle de inconsistencias en BIS-BCM#17, BIS-BCM#18, BIS-BCM#20, BIS-BCM#24, BIS-BCM#28 y BIS-BCM#30.

3. La hemorragia de recobros al FOSIGA y entidades territoriales sigue prácticamente igual, porque "mala regulación" equivale a "ninguna regulación"
En efecto:
– A la fecha no existe ni un solo producto en régimen de "control directo",
– En 4 años de vigencia del actual sistema de "regulación", la CNPM publicó "precios de referencia" para un solo producto: Kaletra® de Abbott,
– Las Circulares 02 de 2008, la 03, 04 y 05 de 2009, pasaron casi un centenar de productos al régimen de libertad regulada. No sirvió para nada porque no se publicaron precios de referencia ni datos del último trimestre,
– La Circular 03 de 2010 pasó un listado de 925 productos a libertad regulada. Tiene muchas inconsistencias y como no se publicaron precios de referencia, resultará igualmente inoperante,
– La Circular 04 de 2010 que fijó el valor máximo de recobro para 25 medicamentos, solo homologó la Resolución 1262 que retiró 8 productos de Roche de la lista de importaciones paralelas, y favoreció tanto a las farmacéuticas que se benefician con sobrecostos sobre precios internacionales como a las que venden productos de fabricación china a precios de "producto original" (ver BIS-BCM#30),
– El Decreto 2086 de 2010, que establece el "procedimiento acelerado para registro sanitario de medicamentos por razones de interés público", tampoco sirve si no puede aplicarse para los productos de mayor impacto en los recobros al FOSYGA y Entes Territoriales.
Por lo tanto, es claro que este grupo de medidas necesita reformularse en forma integral y coordinada.

4. Enfoque "corrupcionista" de los decretos de emergencia social revive en nuevo proyecto de reforma de Senadora Dilian Francisca Toro que vuelve a evadir el tema de regulación de precios
Aunque en el mismo XVII Foro Farmacéutico Internacional, el saliente Director de Planeación Nacional Esteban Piedrahita en su presentación "Equilibrio financiero y viabilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud" reconoció problemas de "Regulación y control" (ver diapositivas 23 a 26) y entre las medidas urgentes propuso "fomentar una política de medicamentos genéricos", contar con un mecanismo expedito de información de precios y establecer mecanismo de compra centralizada (ver punto 4 de diapositiva 41), lo cierto es que la regulación de precios de medicamentos no hace parte del ideario del gobierno Uribe y su ministro Palacio.

Tal como lo dijimos en la introducción de esta nota, por fuera de toda racionalidad económica, el año 2004 -cuando ya era evidente la "explosión de recobros"- el gobierno liberó los precios de los medicamentos del cáncer y el año 2006 -cuando era evidente el riesgo de colapso financiero del sistema de salud- liberó los precios de TODOS los medicamentos. Cuando la crisis se precipitó por la política de desregulación de precios y el absurdo favorecimiento a las grandes farmacéuticas (ver BIS-BCM#28 y BIS-BCM#30), el gobierno adoptó algunas medidas regulatorias, pero, en el fondo, se dedicó más a difundir el enfoque "corrupcionista" que le permitía evadir su responsabilidad en la crisis.

– En el manual de transparencia en salud…
El enfoque "corrupcionista" puede verse -por ejemplo- en el "Manual de Transparencia en Salud" del programa presidencial de lucha contra la corrupción, donde se identifican 27 modalidades de corrupción o conducta antiética que atenta contra la viabilidad financiera del sistema de salud. En ese excelente resumen de 27 conductas perversas, no se mencionan casos -de muchísimo más impacto en el gasto social de medicamentos- como el de la multinacional Abbott que, vendía en Colombia su producto Kaletra® al TRIPLE de su precio en Brasil, Ecuador y Perú, tal como se demostró en la propia Circular 02 de 2009 de la CNPM. Quienes recuerden las intervenciones del ministro Palacio ante los medios en la época de los decretos de emergencia social, seguramente tienen claro que la crisis se debía a que el sistema estaba financiando demasiadas cirugías estéticas, pero ¿cuántos saben que la Circular 02 del 1° de diciembre de 2008 pasó Kaletra® a régimen de libertad regulada y la Circular 02 del 28 de abril de 2009 le fijó precio de referencia, pero Abbott recién anunció que acataría esa orden el 16 de febrero de 2010?, ¿cuántos saben que durante este tiempo, las ventas reportadas por el mismo laboratorio a SISMED de los años 2008 y 2009 fueron de COP 28.340.961.342 y COP 34.837.563.932, respectivamente? y ¿cuántos saben que, ante el pedido de licencia obligatoria para este producto por organizaciones de la sociedad civil, el Ministerio de la Protección Social conceptuó que "no era de interés público"? Nadie niega que hay mucha corrupción que impacta la viabilidad financiera del sistema de salud, lo que no es lógico en el sesgo "corrupcionista", es que se preocupe selectivamente de algunos comportamientos perversos y antiéticos, mientras que otros "negocios" más grandes y de más dudosa ortografía, reciben incluso tratamiento de "estímulo a la confianza inversionista".

– En los Decretos de Emergencia Social…
El enfoque "corrupcionista" del gobierno Uribe se hizo patente en los Decretos de la Emergencia Social, donde el único Decreto que tocó algo d el tema de regulación de precios de medicamentos fue el Decreto 126/2010 "por el cual se dictan disposiciones en materia de Inspección, Vigilancia y Control, de lucha contra la corrupción en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se adoptan medidas disciplinarias y penales". Allí, el Ministro Palacio y sus asesores no tuvieron ningún empacho en incluir un considerando que demuestra la influencia del gremio de las multinacionales farmacéuticas y dice: "Que, según la información recientemente aportada por la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo – Afidro, se ha logrado evidenciar, por una parte, que para algunos medicamentos el valor del recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA excede notablemente el precio de venta del laboratorio y, por otra parte, que en algunos casos, el número de medicamentos recobrados es superior al número de unidades oficialmente reportadas como vendidas por los laboratorios". Indudablemente, esas prácticas perversas sí existen, pero lo que aún no se ha demostrado es si ese fenómeno y su impacto sobre la viabilidad financiera del sistema resultan más importantes que las prácticas de farmacéuticas que venden sus productos al doble o triple de su precio internacional, o las que venden "marcas secundarias" o "genéricos de marca" a precio de original.

– Y ahora en el nuevo Proyecto de Ley de Reforma a la Ley 100…
Lamentablemente, esta visión "corrupcionista" de los Decretos de la Emergencia Social declarada inexequible, se trasladó al nuevo Proyecto de Reforma de la Ley 100, que desconoce por completo el papel que la desregulación de precios de medicamentos ha jugado en el incremento exponencial de los recobros al FOSYGA y Entidades Territoriales. Aunque reconoce que “para 2009 el gasto por medicamentos y servicios NO POS llegó a representar el 20% del total del gasto salud”, no menciona las verdaderas causas de dicho fenómeno y -por el contario- en el artículo 55 propone diseñar una Política Farmacéutica “que integre y relacione los aspectos de intercambiabilidad, biodisponibilidad, bioequivalencia, farmacovigilancia así como los procedimientos requeridos para la expedición de registros, negociación de precios y las sanciones correspondientes” ¿Qui prodest? ¿A quién beneficiará esta " nueva Política Farmacéutica"?.

Los artículos 107 y 109 del nuevo Proyecto de Reforma también vienen de los Decretos de Emergencia Social y hablan de la imposición de multas y sanciones hasta de cinco mil salarios mínimos legales mensuales vigentes (5.000 SMLMV) a cualquiera “de los actores de la cadena de comercialización y producción de medicamentos y dispositivos médicos, cuando infrinjan el régimen especial o el general aplicables al control de precios, incluidas la omisión, renuencia o en cualquier forma de evasión o de elusión en el suministro de la información que deba ser reportada periódicamente conforme a la política fijada por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos-CNPMD”. El enfoque "corrupcionista" está en el énfasis en comportamientos punibles de toda la cadena del medicamento, sin ninguna mención específica de las conductas perversas de los actores que comercializan productos biotecnológicos y monopólicos con evidente abuso de posición dominante y aquellos que piensan que ponerle un nombre de fantasía a un principio activo, genera derechos prácticamente iguales a los de su invención o desarrollo.

Algo rescatable de este proyecto de Ley en lo relacionado con medicamentos sería el artículo 56 que propone la negociación nacional de precios, donde el Ministerio de la Protección Social adelantaría una negociación nacional de precios de los medicamentos, dispositivos e insumos con mayor frecuencia de uso, incluidos o no dentro del Plan Obligatorio de Salud, consultando los precios de América latina, que a su vez serán los precios de referencia tope para los recobros (pagos contingentes). Pero, si tomamos en cuenta las experiencias recientes de la CNPM y las negociaciones de precios del Ministro Palacio (Ver BIS-BCM#28 y BIS-BCM#30), esta medida no constituye mayor solución, si se deja en el limbo el tema de la regulación integral o estructural de precios, que ni menciona el proyecto de la Senadora Toro.

5. Entre sus compromisos de generar más empleo, formalizar los existentes y no fijar más impuestos, el nuevo gobierno no podrá evadir la regulación de precios de los medicamentos como una de las medidas estructurales para evitar el colapso financiero del sistema de salud
Apenas se supo el triunfo electoral del Presidente Santos, los investigadores del Observatorio del Medicamento de la Federación Médica Colombiana supusimos que quien presentó las propuestas de su campaña en la mesa de trabajo de "Así Vamos en Salud" haría parte del gobierno y visitamos su página personal en Internet http://mauriciosantamaria.com/ (antes de que fuese inactivada). Al revisar su investigación "Un diagnóstico general del sector salud en Colombia: Evolución, contexto y principales retos de un sistema en transformación" (Ver copias de seguridad de Cap#1, Cap#2, Cap#3 y Cap#4) y sus presentaciones El sector salud en Colombia: resultados, retos y regulación y La sentencia T-760: sus implicaciones en el financiamiento de la salud y los incentivos que genera de 2008, además de Una aproximación política y constitucional a la Ley 100 de 1993 y Health Reform in Colombia: Some good and bad impacts on the poor " de 2009, apreciamos que -pese a su peso académico superior al de los funcionarios salientes- en todos estos trabajos lamentablemente no menciona el tema de los recobros, la desregulación de precios de medicamentos y su impacto sobre la viabilidad financiera del sistema de salud.

Sin embargo, es innegable que el compromiso de crear 2.500.000 nuevos empleos y formalizar por lo menos 500.000 empleos ya existentes, constituye una solución estructural para la crisis del sector salud (muy superior a la simple creación de más impuestos, del anterior gobierno) y permite abrigar esperanzas de que en este caso la omisión del tema regulatorio es superable con argumentos de racionalidad económica (situación muy distinta de lo sucedido con el estudio de Econometría y su presentación en Cartagena que ni mencionan la palabra "recobros" o las Circulares de la CNPM, los Decretos de Emergencia Social y el nuevo proyecto de Reforma de la Ley 100 que evaden tozudamente el tema regulatorio, porque obedecen a intereses político-económicos muy definidos).

En este contexto, la Federación Médica Colombiana considera que entre los compromisos de generar más empleo, formalizar los existentes y no fijar más impuestos, el nuevo gobierno no podrá evadir el tema de regulación de precios de los medicamentos como una de las medidas estructurales para evitar el colapso financiero del sistema de salud y sugiere que el nuevo gobierno considere la viabilidad de una medida que la FMC viene planteando hace 4 años: La derogatoria inmediata de la anacrónica Circular 04 de 2006 que generó la anarquía en el mercado farmacéutico de Colombia y precipitó la actual iliquidez del sistema de salud.