REGULACIÓN Y POLÍTICAS

Investigaciones

Incentivos para el desarrollo de medicamentos: el caso curioso de la colchicina.(Incentives for drug development – The curious case of colchicine)
AS Kesselheim, DH Solomon
NEJM 2010; 362(22):2045-2047
http://www.fundapoyarte.org/contenidos/El%20curioso%20caso%20de%20la%20colchicina.pdf
Traducido y Resumido por Salud y Fármacos

En julio 2009, la FDA anunció lo que los médicos han sabido desde hace mucho tiempo: que la colchicina es efectiva para tratar las reagudizaciones de la artritis por gota. La planta de donde se extrae la colchicina se empezó a utilizar para el tratamiento de la gota en la Grecia antigua, hace más de 3.000 años, y en EE.UU. ha estado disponible en forma de tableta desde el siglo XIX.  En base a la experiencia acumulada durante todos esos años, las guías de consenso han recomendado el uso de colchicina como tratamiento para la gota de segunda línea – por ejemplo en pacientes que han tenido reacciones adversas a los antiinflamatorios no esteroideos [1]. 

Los que sorprendió a muchos médicos y pacientes es que la FDA no solo aprobó una nueva versión de la colchicina (Colcrys) sino que otorgó a su productor tres años de exclusividad en el mercado. La FDA pudo otorgar ese periodo de exclusividad porque la FDA nunca había aprobado el medicamento para esa indicación. La ley de la 1938 sobre Alimentos Medicamentos y Cosméticos (1938 Food, Drug and Cosmetic Act) exige que los medicamentos nuevos sean aprobados por la FDA pero permitió que los que ya estaban comercializados, en el momento de emitirse la ley, permanecieran en el mercado. En 1960, la FDA empezó a evaluar la seguridad y efectividad de los medicamentos más antiguos, empezando por los que pudieran ser más peligrosos y quizás menos efectivos. Aunque la FDA nunca había evaluado a la colchicina, sí había revisado y aprobado un medicamento para el tratamiento de la gota que combina la colchicina con el probenecid.

URL Pharma inició en el 2007 dos estudios de farmacocinética de su nueva versión de colchicina en voluntarios sanos, y realizó un ensayo clínico controlado en 185 pacientes con un episodio agudo de gota. Los resultados de estos estudios demostraron que el medicamento era seguro y efectivo. El ensayo clínico controlado, que tuvo un periodo de seguimiento de una semana, demostró que un periodo de tratamiento más corto era suficiente para manejar los síntomas y tenía menos efectos secundarios que el tratamiento más largo [2]. La magnitud del efecto (38% en el grupo que recibió el tratamiento corto con colchicina vs 16% en el grupo placebo) era parecido al observado en otro ensayo clínico con colchicina para el tratamiento de la gota (73% vs 36%) [3]. Según informes anteriores, los efectos adversos de la colchicina incluían diarrea y vómitos, los mismos que se identificaron en el ensayo reciente. La reducción de los efectos adversos con el plan de tratamiento más corto confirmó la recomendación de ajustar la dosis que había hecho una de las asociaciones de reumatólogos más importantes [1].

La FDA decidió aprobar la Colcrys para el tratamiento de la gota en fase aguda, en base a los resultados de este ensayo clínico y de la información que se había acumulado durante años.  Como técnicamente se trataba de una nueva indicación, la ley de Waxman-Hatch autorizó a la FDA a otorgar los tres años de exclusividad en el mercado.

Además, según la ley de medicamentos huérfanos (Orphan Drug Act), los productores también recibieron siete años de exclusividad en el mercado para tratar la fiebre familiar mediterránea (FMF), un problema inflamatorio de base genética que afecta a unos 100.000 pacientes en todo el mundo. Esta ley otorga fondos federales y créditos fiscales para promover la investigación de tratamientos para enfermedades raras. Estos incentivos son para productos nuevos y para medicamentos que están disponibles en el mercado y demuestran ser útiles para otra indicación. Por ejemplo, la talidomida, se aprobó en 1998 como medicamento huérfano para el tratamiento de la lepra y en el 2006 para tratar el mieloma múltiple. En el caso de la FMF, se sabía que la cochicina era efectiva para controlar la fiebre y el dolor abdominal, y la indicación de Colcrys para ese tratamiento se basó en información que se había recolectado con anterioridad y en alguna información adicional proveniente de estudios farmacocinéticos.

Cuando la FDA aprobó Colcrys, su productor inició acciones legales para eliminar del mercado las otras versiones disponibles de colchicina y subió el precio en más de 50 veces, de US$0,09 por píldora a US$4,85 por píldora [4]. Este aumento de precios afecta la disponibilidad del medicamento para los pacientes con gota o con FMF que han estado utilizando colchicina en forma segura y en base a la evidencia existente. La exclusividad en el mercado también puede afectar al sistema de salud en una forma más amplia. Según los Centros para Medicare y Medicaid, los programas estatales de Medicaid dispensaron unas 100,000 recetas de colchicina en el 2007 y pagaron aproximadamente un millón de dólares por el medicamento. La utilización de la nueva marca de colchicina incrementará sus gastos en unos US$50 millones anuales.

Este ejemplo de la colchicina pone de manifiesto algunas debilidades de nuestro sistema para premiar la innovación farmacéutica. La exclusividad en el mercado no se otorga en base a la calidad o al valor de la información que se produzca. Si bien el objetivo de desarrollar Colcrys es adecuado – pocos argumentarán en contra de la necesidad de adherirse a los requisitos de la FDA de asegurar la eficacia y seguridad de los medicamentos que se venden con receta – y el productor de medicamentos siguió los lineamientos de la FDA, la recompensa no es proporcional al esfuerzo invertido. Es más, Colcrys no aporta nada a la salud pública. Pensamos que los tomadores de decisiones, al crear e implementar incentivos para la inversión privada en investigación farmacéutica deberían evitar políticas que pueden acarrear este tipo de resultados. Una solución alternativa, probablemente mucho más barata, es que la FDA y los Institutos Nacionales de Salud financien los ensayos clínicos que sean necesarios para responder a los interrogantes pendientes de medicamentos que están ampliamente disponibles, como la colchicina.

Además es importante recordar que en EE.UU. la carga financiera que los incentivos de exclusividad en el mercado acarrean recae en los pacientes o en sus compañías de seguros. Es razonable esperar que el aumento de precio se acompañe de mayores beneficios en el manejo de la enfermedad. El caso de Colcrys no cumple con este estándar.

Referencias:
1. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. II. Management. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-24.
2. Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, Kook KA, Crockett RS, Davis MW. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: twenty-four–hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010; 62:1060-8.
3. Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, McCredie M, Brooks PM, Jones M. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z J Med 1987; 17:301-4.
4. Mutual Pharmaceutical Co. v. Watson Pharmaceuticals, 2009 WL 3401117 (C.D.Calif., Oct. 19, 2009).