Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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ENSAYOS CLÍNICOS
Investigaciones
Ensayos clínicos y la industria farmacéutica (Clinical trials and the pharmaceutical industry)
(Clinical trials and the pharmaceutical industry)
Suely Rozenfeld
Cad. Saúde Pública 2013;29(12)
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311XPE011213
Traducido por Salud y Fármacos
La autorización para comercializar un medicamento está condicionada a la presentación de los resultados de los ensayos clínicos, que tienen que demostrar que el producto cumple con los estándares nacionales e internacionales y que puede ser utilizado en beneficio de la salud humana. ¿Quién presenta las pruebas? El fabricante. ¿Quién autoriza el uso del medicamento? Los organismos de regulación nacionales.
Los ensayos clínicos son los estudios que proporcionan la mejor evidencia de la seguridad y la eficacia de un fármaco. El primer registro de un ensayo controlado data del siglo 18, en un barco cuya tripulación sufría de escorbuto. El ensayo se llevó a cabo en 1747 por James Lind, quien comparó diferentes dietas en 12 marineros enfermos. Los mejores resultados se obtuvieron a partir de la adición de cítricos a la dieta, lo que llevó a la inclusión rutinaria de limones en las raciones de los marineros en viajes largos [1].
Una virtud de los ensayos clínicos es que se comparan diferentes tratamientos o tratamientos frente al placebo (¡un justo tributo a la curación espontánea!). También distribuyen aleatoriamente a los sujetos participantes en el estudio entre los grupos que reciben los diferentes tratamientos, lo que garantiza que las características no relacionadas con el fármaco experimental no influyan en los resultados (ya sea a favor o en contra). Tales virtudes también permiten una observación menos “contaminada” del efecto del tratamiento experimental y su papel en comparación con otras opciones terapéuticas.
La industria farmacéutica innovadora ha sido referida como Big Pharma, posiblemente debido a su enorme poder económico. Las ventas farmacéuticas mundiales alcanzaron los US$400.000 millones solo en EE UU en el 2002 [2]. Aunque los fabricantes están obligados a presentar sus resultados de investigación a los organismos de regulación, muchos de estos ensayos clínicos se realizan con el auspicio del mismo gobierno y sus universidades, y con recursos de los países de origen de esas empresas. Para las diez empresas más grandes, el gasto en investigación y desarrollo correspondió al 11 % y el 14 % de las ventas en 1990 y 2000, respectivamente [2]. Estos porcentajes fueron superados por los gastos administrativos y de publicidad.
La relación entre las dos caras “ensayos clínicos-industria farmacéutica” supone una evidente contradicción. Por un lado, los medicamentos, como cualquier otra tecnología, se utilizan para curar enfermedades y aliviar los síntomas, y por otro, los producen principalmente empresas que están muy interesadas en el mercado económico, y que tienen que seguir las leyes del mercado y priorizar los beneficios económicos.
Esta contradicción produce efectos devastadores que se han ido haciendo progresivamente más visibles para los profesionales de la salud y para los pacientes, lo que provoca un gran desafío. En los consejos editoriales de revistas biomédicas más respetadas en la actualidad, ha ido tomando fuerza un movimiento que tiene como objetivo combatir la resistencia de los fabricantes a publicar los resultados de sus investigaciones. Además, la medicina y los medicamentos tienen un rol muy importante en el gasto público, la salud y la vida de las personas. Y hay una postura cada vez más crítica frente a las estrategias utilizadas por la industria farmacéutica para dar a conocer las supuestas novedades terapéuticas.
Entre los 78 medicamentos aprobados por la FDA en 2002, 17 contenían nuevos ingredientes activos, de los cuales solo siete representaban mejoras en los productos que ya se encontraban en el mercado. Los restantes eran variaciones de medicamentos viejos o medicamentos que no aportaban nada al arsenal terapéutico existente [2]. Estos resultados se obtienen haciendo el lobby a los organismos reguladores y a través de la realización de un sinnúmero de ensayos (la mayoría con productos que ya están en el mercado) para encontrar nuevos usos y ampliar mercados. La otra cara de las pretendidas novedades terapéuticas es la expansión del concepto de enfermedad y de las indicaciones terapéuticas de los fármacos.
Una de las más prestigiosas revistas biomédicas, el British Medical Journal, puso en marcha la campaña Too Much Medicine: Too Little Care (Demasiado Medicamento: Muy poco Cuidado), incrementando así la preocupación entre los investigadores y activistas sociales [3]. Los cambios en los umbrales entre lo que se considera normal y lo anormal han hecho que más gente esté en la categoría anormal y ha generado un problemático boom en los diagnósticos. Esto ha ocurrido principalmente con las definiciones de la hipertensión arterial, diabetes mellitus, osteoporosis, y los niveles de colesterol. Pequeñas modificaciones en las definiciones de diagnóstico han ampliado la proporción de la población clasificada como enfermos o “portadores” de los factores de riesgo, y en consecuencia el número de posibles candidatos para el tratamiento con medicamentos.
Dos ejemplos concretos justifican estas preocupaciones. Uno proviene de la esfera de los exámenes complementarios para el diagnóstico y el otro de la salud mental. La Angio-TAC Pulmonar, una nueva tecnología para el diagnóstico de la embolia pulmonar, se asocia con un aumento del 80% en la detección de trombos, muchos de las cuales ni siquiera hace falta diagnosticarlos [3]. En el caso de la salud mental, a pesar de las controversias sobre las definiciones de déficit de atención y trastorno bipolar, los nuevos criterios diagnósticos propuestos por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) podrían llevar a una verdadera epidemia de falsos positivos. Las decisiones relativas a la distinción entre lo normal y lo patológico pueden ocultar fácilmente los conflictos de interés: más de la mitad de los miembros del panel de la APA responsable de estas definiciones psiquiátricas tiene vínculos financieros con la industria farmacéutica [4]. El impacto puede ser medido en millones de personas que están siendo tratadas innecesariamente o incluso sufriendo efectos adversos.
No es coincidencia que las revistas científicas requieran que los autores revelen sus conflictos de intereses. Los lectores tienen que saber quién define los nuevos límites de la enfermedad, si discriminan entre los enfermos y los que no lo están, o si incluye entre los enfermos a personas con nuevos factores de riesgo. El equipo de salud necesita saber el curso natural de la enfermedad para diversos grupos poblacionales, y saber qué grupos se beneficiarán de la administración de estos fármacos. Asimismo, los pacientes necesitan saber si los beneficios superan a los riesgos, incluyendo los efectos adversos, los gastos adicionales y los cambios en el estatus social y psicológico.
Las cuestiones relativas a la falta de transparencia en los resultados de las investigaciones patrocinadas por la industria farmacéutica no se limitan a la esfera profesional. Un artículo de The New York Times detalla los esfuerzos realizados por investigadores de reconocido prestigio para divulgar los resultados de los ensayos clínicos con el fin de dar a conocer los verdaderos beneficios y riesgos de las nuevas drogas [5].
Un punto de partida de este movimiento fue la revisión de la Cochrane Collaboration en el medicamento contra la gripe Tamiflu® (oseltamivir), fabricado por Roche. En la revisión anterior se había llegado a la conclusión de que el fármaco era eficaz para reducir el riesgo de complicaciones de la gripe, como la neumonía, pero la nueva revisión mostró que esta conclusión se había basado en datos incompletos y estudios que no habían sido publicados en revistas médicas. La solicitud de acceso al conjunto de los estudios estuvo condicionada inicialmente por la firma a un acuerdo de confidencialidad, pero los investigadores se negaron. En diciembre de 2009 el equipo de Cochrane Collaboration concluyó que no había ninguna prueba de que el producto redujera las complicaciones de la gripe (una enfermedad usualmente autolimitada y de curación espontánea). Ese mismo año, las compras de Tamiflu que hicieron los gobiernos nacionales para tener reservas en caso de tener una epidemia de gripe representaron el 60 % de los US$3.000 millones de dólares en ventas anuales. Y el tema Tamiflu hasta el día de hoy no se ha resuelto [5].
Con el tiempo, episodios similares han supuesto un gran esfuerzo para garantizar la transparencia en cuestiones decisivas sobre el papel de los fármacos en la prevención y curación de enfermedades. El inevitable resultado ha sido un cambio en las convicciones de la sociedad y una reducción de sus expectativas sobre los beneficios ilimitados de los medicamentos. Investigadores independientes han estudiado y documentado ampliamente las distorsiones en los resultados de estudios publicados que exageran los beneficios de los nuevos productos, omitiendo o minimizando la información desfavorable. Podemos recordar algunos ejemplos: los casos judiciales que involucran reclamos de subregistros de ataques al corazón en los estudios sobre Vioxx® (rofecoxib), la publicación de datos distorsionados sobre la asociación entre el antidepresivo Paxil ® (paroxetina) y el riesgo de suicidio en los jóvenes; la falta de divulgación de los datos sobre la seguridad del medicamento para la diabetes Avandia® (rosiglitazona ); el aplazamiento de la salida al mercado de los productos para perder peso ineficaces y perjudiciales, como la sibutramina, y la negativa a eliminar las indicaciones terapéuticas que no se apoyan en pruebas científicas, como en la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia.
Se han propuesto múltiples medidas para mejorar la calidad de atención del paciente en lo referente a tratamientos farmacológicos [3]. Estas incluyen:
De esta forma, tanto médicos como pacientes estarían involucrados en contener la avalancha de diagnósticos.
Asimismo, los fármacos deben ser valorados solo cuando están respaldados por pruebas científicas sólidas sobre su eficacia y seguridad, y son prescritos por profesionales sanitarios formados y bien informados, sobre las indicaciones terapéuticas autorizadas. El consumo de los medicamentos debe hacerse solamente durante el tiempo necesario para tratar la enfermedad. Un medicamento recetado para aliviar el sufrimiento y reducir el dolor, debe ser empleado con moderación, sobre la base de criterios claros, y cuando otras medidas no hayan sido eficaces.
En el cuidado individualizado de pacientes, un enfoque expectante, la mínima intervención, la consejería, y las pautas no farmacológico deben prevalecer sobre la aceptación acrítica de los dictados de la industria. Los fabricantes tienen menos que ver con la salud que con los negocios, inversiones, precios de las acciones y sus márgenes de ganancia. Todo ello justifica que se ejerza presión para exigir la transparencia, en pos de que los resultados de ensayos clínicos sean públicos
Referencias