Precios

Chile. Sumar seguros de salud y aplicar protocolos médicos, las propuestas para bajar el precio de los medicamentos
Azucena González San Martín 
El Mercurio,6 de diciembre de 2015
http://diario.elmercurio.com/detalle/index.asp?id={80da052d-4061-45ec-9a29-53ab06a99b07}

En Chile hay más de 40 laboratorios farmacéuticos, entre nacionales y extranjeros, que proveen medicamentos, y unas 2.955 farmacias, de las cuales 1.463 son independientes. A todas luces, un mercado que, al menos en cantidad de actores, se ve competitivo.

Pero la idea de la municipalidad de Recoleta de instalar una farmacia comunal para vender remedios a un menor precio -respecto de lo que lo hacen las farmacias privadas- puso en el tapete la brecha de valores que existe entre los medicamentos que se venden en el canal retail y a los que accede el sector público, hospitales y consultorios, que son abastecidos a través de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (Cenabast).

No hay acuerdo entre los actores respecto de qué magnitud tiene esta brecha en precios, pero sí de que los del mercado privado son claramente mayores.

“La diferencia entre lo que se licita y lo que se vende al mercado privado está en torno al 55% a 60%; no es más allá”, dice Adrián Vega, presidente de la Cámara Nacional de Laboratorios (Canalab), el gremio que reúne a unos 15 laboratorios de capitales nacionales, pymes, y que venden preferentemente medicamentos genéricos, y también los conocidos como similares o copias.

“No nos compremos el cuento de que aquí tenemos un problema de precios elevados. En términos internacionales, no”, opina Jean-Jacques Duhart, vicepresidente ejecutivo de la Cámara de la Innovación Farmacéutica (CIF), que reúne a las empresas internacionales y que comúnmente se asocian a la investigación y a los productos originales (de marca).

Para graficarlo, muestra cifras de un inédito estudio hecho por el IMS Health en que se comparan precios promedio de Chile con otros países del mundo para cada una de las categorías de remedios, genéricos y de marcas. Allí Chile no aparece entre los de mayores precios.

Duhart plantea que las diferencias pueden ser solo “uno a dos”, y no de 19 o más veces.

Pero sea cual sea la magnitud, ¿a qué atribuyen los protagonistas de esta industria la diferencia? ¿Tiene solución y hay formas de bajar los precios en el sector privado? El Colegio Médico, dos gremios de laboratorios (la CIF y Canalab) y Salcobrand se explayan en sus propuestas.

En las licitaciones públicas, el 65% del puntaje lo da el precio

En la industria productora plantean que comparar los precios que se dan entre el sector privado y el público es inadecuado, porque -dicen- se trata de dos mercados diferentes. ¿En qué? En volumen, en empaques, y sobre todo en el gasto en promoción y marketing.

En el mercado público se maneja menor cantidad de productos que en el retail, centrados en principios activos (no por medicamentos), en cantidades (dosis) mucho mayores de cada uno de ellos, y los empaques no están listos para el consumo, porque suponen un fraccionamiento posterior en el hospital o consultorio, lo que no sucede en el retail , en que se vende listo para el uso.

Mientras que en el caso público se accede vía licitaciones, en las que el precio es el factor determinante -según las bases, pesa el 65% del puntaje, dice Jean-Jacques Duhart-, en el mercado privado se apunta a llegar al doctor, el verdadero “cliente” del laboratorio, pues es a través de la receta del médico que se produce la venta en la farmacia. Eso conlleva gastos en personal -visitadores médicos-, folletería y muestras, entre varios ítems que no aplican en el sector público.

“Hay distintos costos asociados al personal que hace el marketing farmacéutico y la promoción médica; a los elementos que usa ese personal -literatura y bibliografía de trabajos clínicos que avalen la bondades del producto-, y muestras médicas. En los envases hay otro costo: en la red pública son cajas muy seguras, pero muy sencillas (…). Ahí es donde la gente se pierde, porque asume que son mercados iguales, y no son mercados iguales”, sentencia Adrián Vega.

Farmacias creen que el mercado privado subsidia al público
Pero en las farmacias responsabilizan a los laboratorios de discriminar injustificadamente con precios tan distintos, lo que -dice un ejecutivo de estas distribuidoras- está relacionado con que el mercado privado subsidia los precios del mercado público.

En otras palabras, un actor de las farmacias dice que deben comprar a precios altísimos, pues de esta forma los laboratorios compensan los bajos precios a los que venden en el sector público, siendo que además al entrar al mercado público con precios “ganadores” -muy bajos- ya están haciendo promoción médica, sin marketing ni visitadores médicos.

Esto ocurre porque buena parte de los médicos trabajan en ambos sistemas, por lo que al entrar al mercado público, los laboratorios dan a conocer sus productos a profesionales que luego los recetarán igual en el sector privado, porque ya los probaron.

Esta misma fuente de las farmacias añade que es falaz plantear que los costos, empaques, volúmenes y gastos en marketing sean tan distintos. Plantea que en productos comparables -es decir, excluyendo el mercado inyectable-, el retail es el 80% del mercado total y que los empaques valen menos de medio dólar. Además, plantea que en el sector público muchas veces los laboratorios venden productos a bajo precio porque son excedentes de producción, en vez de esperar que esos lotes se les venzan. Eso explica -plantea este actor- por qué pese a los problemas de retraso en los pagos del sector público los laboratorios continúan vendiéndoles a los hospitales.

Canalab desestima que haya poca transparencia en los precios. Su presidente, Adrián Vega, dice que cuando se atiende a Cenabast, es el Estado el que fija el precio, y en el caso de la venta privada, los precios están publicados en las páginas web de los laboratorios.

Alude a la resolución N° 634 de la Comisión Resolutiva Antimonopolios, normativa que no solo obliga a los laboratorios a publicar sus precios, sino también los descuentos por volumen.

“Nosotros no somos el problema. El marco regulatorio que fija las condiciones de funcionamiento para el sector en Chile establece la coexistencia de dos mercados paralelos y excluyentes. En consecuencia, dos tipos de precios fijados por los laboratorios: los precios en los que venden al Estado, y los precios en los que venden a todas las farmacias de Chile, sean estas grandes o chicas”, dice Alberto Novoa, gerente de Asuntos Corporativos de Salcobrand.

¿Soluciones? Generar protocolos en el sector privado y que las sociedades científicas fijen pautas de tratamientos

Un reciente estudio de LyD muestra que el 65% de las unidades vendidas de medicamentos en la farmacia requieren receta médica. Es aquí donde se concentra otro factor que incide en el diferencial de valores.

“En el sistema público o municipalizado de atención primaria, el arsenal terapéutico o los medicamentos que el médico puede recetar están regulados por los comités de farmacia. En cada hospital, en cada servicio de salud existen estos comités, y este es el que elige el medicamento que va a usar tal o cual establecimiento y el que va a pedir a la Cenabast”, explica el presidente del Colegio Médico, Enrique Paris. Agrega que en dicho mercado, en general, predomina el pedido genérico, mientras que en el mercado privado es a la inversa. “Si va al Samu, le entregan medicamentos genéricos. Es raro que entreguen el de marca; rarísimo. En el mercado privado, en las clínicas, es al revés”, grafica.

¿Significa esto que la salud pública es de menor calidad, al no pedir el remedio de última generación? ¿Se inflan innecesariamente las recetas y, por esa vía, los precios en el sector privado?

Paris no lo cree así, pero sí concede que hay espacio a nivel médico para incidir en bajar los precios.

“Gran parte del aumento de los costos viene por recetar medicamentos de alto precio, porque son de nueva generación (Nota del Editor: el perfil de seguridad de estos medicamentos no es completamente conocido, y por lo tanto, salvo en casos excepcionales, es preferible utilizar productos mejor conocidos). Y eso está bien, porque si uno mira la otra cara de la medalla, la población lo exige. La cantidad de información que tiene la gente y la forma en cómo presiona a los profesionales es impresionante”, dice Paris, una situación que está relacionada con la judicialización de la medicina, que ha obligado al cuerpo médico a usar los exámenes más sofisticados.

Solo recientemente, con la ley de Fármacos, los médicos están incorporando en la receta la denominación bioequivalente.

Por ello, Enrique Paris propone una batería de soluciones concretas para bajar los precios. La primera es que en el sector privado se sigan protocolos preparados por las sociedades científicas correspondientes, y se fijen las pautas para los tratamientos.

“En las últimas dos grandes reuniones que hemos tenido con la Asociación de Clínicas y la Asociación de Isapres, uno de los grandes temas son los gastos en salud, cómo han aumentado en forma logarítmica. ¿Por qué? Porque estamos utilizando el último medicamento, la última tecnología, el último aparataje, en circunstancia que todo el uso de esa tecnología de punta tiene que evaluarse. ¿A qué conclusión llegamos? Que ojalá las sociedades científicas fijaran las pautas para tratamientos, qué tiene que utilizar el médico. Nos permitiría contener los costos”, dice el doctor.

Eso lo complementa con volver al esquema de un formulario nacional de medicamentos. O sea, que los laboratorios fabriquen los medicamentos que estén en esos protocolos.

Seguros que negocien con laboratorios para alcanzar economías de escala

Jean-Jacques Duhart lo ve distinto. “El problema principal no es de precio, sino de acceso, que tiene que ver con el gasto de bolsillo. En Chile, el 80% del gasto en medicamentos lo pagan las personas de su bolsillo, versus el promedio de la OCDE, en que el 60% lo pagan seguros públicos o seguros privados”, dice. Para él, la solución debería venir por resolver quién financia el gasto, y por esa vía bajarían los precios.

Basado en un reciente informe de la Fiscalía Nacional Económica, Duhart plantea terminar con esta singularidad chilena en que los medicamentos están fuera de los seguros de salud. “Están cubiertas todas las otras prestaciones, pero los medicamentos solo se cubren si es que son patologías GES o de uso hospitalario, pero en el uso ambulatorio, la cobertura baja drásticamente. Porque como sociedad lo dejamos a una solución individual, y no institucional”, dice el vocero de la CIF.

E indica que con una mayor presencia de seguros públicos y privados, estos podrían negociar soluciones a escala y en volumen con los proveedores -farmacias y laboratorios-, “y no que te manden a ti como persona a arreglar tu problema a la farmacia de la esquina. Eso (la solución atomizada e individual) impide alcanzar economías de escala”, agrega.

Canalab coincide. “Usted compra su bono -por isapre o Fonasa-, visita al médico, pero después va a la farmacia y se va de espaldas, porque le salió $100.000 (US$1=700 pesos chilenos). Entonces, nosotros proponemos crear un mecanismo en que haya reembolso a los medicamentos. En España están asociados a la seguridad social, y la persona despacha su receta pagando máximo el 15% del valor (Nota del Editor: el copago en España es superior al 15% para la población activa). Ahí estaríamos realmente propiciando el acceso a medicamentos y bajando el gasto de bolsillo. Ese es el problema. Falta una real política de medicamentos”, dice Vega.

Y agrega: “Nosotros pensamos que la solución es que el seguro se integre totalmente en Fonasa e isapre. Que contemple el reembolso. Que la Superintendencia de Salud instruya a las isapres y Fonasa en cómo hacerlo, a través de una cotización de 0,01% que los trabajadores pongamos. Ojalá el próximo año estuviera funcionando, aprovechando la coyuntura en que se modificará la Ley de Isapres y que se haga extensivo a Fonasa”, dice.

En Salcobrand tienen otra mirada. Coinciden en que en Chile el gasto de bolsillo es alto, pero creen que para bajarlo, “primero -y antes de explorar formas de financiamiento- debemos partir por tener precios razonables para los privados (…) Si nosotros podemos comprar al precio que compra el Estado, sin duda podremos bajar los precios para todas las personas”, estima Alberto Novoa.

Ellos ya le plantearon a la ministra de Salud que se requiere de una mesa amplia de trabajo para discutir técnicamente, todos los actores, la forma de contribuir al diseño de políticas públicas que permitan y garanticen acceso a medicamentos de una manera más justa para todas las personas. “Nos interesa colaborar con la autoridad para entregar mayor equidad y acceso a la compra de medicamentos”, agrega.

 La investigación y la calidad de la manufactura también inciden en los costos, pero…Aunque no hay consenso incluso entre los laboratorios, otro factor que incide en el precio es el tipo de medicamento, si se trata de los llamados de originales o de “marca” (que se asocian a la innovación farmacéutica), versus los genéricos y similares (o también llamados “copias”).

En Canalab no creen que el mayor costo de los remedios llamados “de innovación” se pueda atribuir a la investigación científica propiamente tal. Adrián Vega cree que una parte de dicho gasto es solo márketing, porque -dice- la infraestructura creada para investigar se realiza una vez, se transforma en un activo ya instalado, y luego se invierte solo en horas-hombre y ensayos o pruebas, pero no más infraestructura.

“Es una verdad a medias, por decirlo suavecito”, dice Vega.

Desde otro eje, el de las prácticas de manufactura, Jean-Jacques Duhart es lapidario: “Hay medicamentos de primera y de segunda en Chile. Cenabast ha ido incorporando más condiciones relacionadas con el tema de la calidad. Pero todavía tiene una brecha. Porque es un sistema de compra aún muy centrado en el precio”, dice Duhart.

Exhibe un reciente informe del ISP, de mayo de este año, en el que en más de la mitad de los casos (52%) no hay datos disponibles para validar los procesos de producción, es decir, si se cumple con buenas prácticas de manufactura.

“Siete de 10 medicamentos no tienen demostrada su eficacia terapéutica y seguridad”, dice.

“En Chile no todos los productos que son autorizados para ser comercializados cuentan con estos atributos (eficacia terapéutica y seguridad) de manera comprobada. Esta brecha en calidad implica una suerte de competencia desleal, de distorsión de mercado en la medida en que no se tiene asegurada una comparabilidad completa. Por lo tanto, la variable precio no es suficiente para poder orientar mejores decisiones”, estima.