En 2007, una nueva ley autorizó un programa cuyo objetivo era promover el desarrollo de nuevos tratamientos para enfermedades desatendidas u olvidadas, que afectan principalmente a personas pobres en países pobres. La falta de tratamientos para estas enfermedades se debe, entre otras razones, a la falta de interés de las compañías farmacéuticas multinacionales, que prefieren invertir en productos con mayor perspectiva de mercado.

La ley otorgaba un vale para un procedimiento prioritario de revisión de una solicitud de registro de un nuevo fármaco a las compañías que hubieran promovido el desarrollo de un nuevo fármaco para una enfermedad desatendida. Estos vales pueden ser transferidos o vendidos a otra compañía, para la evaluación regulatoria de cualquier otro fármaco para cualquier enfermedad. Así, el plazo de revisión pasa de los 10 meses habituales a 6 meses, un procedimiento antaño reservado exclusivamente a los fármacos que parezcan constituir un avance terapéutico. Salir antes al mercado ofrece a la compañía un período más largo de exclusividad de ventas del nuevo fármaco, y por lo tanto importantes beneficios. En 2012 el programa se amplió (de manera experimental, de prueba) a los fármacos para el tratamiento de enfermedades pediátricas raras.

Hasta agosto de 2015 la FDA ha concedido seis vales:

– En 2009 a Novartis por la combinación arteméter + lumefantrina, a pesar de que ya estaba aprobada en más de 80 países. Para ganar el vale Novartis presentó a la FDA 8 de los 20 estudios sobre esta combinación que había patrocinado desde 1993 a 2007.

– Bedaquilina para tuberculosis multirresistente, sobre la base de un ensayo clínico con una variable subrogada (rapidez de la conversión del esputo), a pesar de que en los mismos ensayos se registró una mayor mortalidad (principalmente por tuberculosis) con bedaquilina que con placebo (10 de 79 comparado con 2 de 81). A pesar de ello la FDA aprobó la bedaquilina.

– En 2014 Knight Therapeutics ganó un vale por miltefosina para la leishmaniasis. Este fármaco había sido inicialmente desarrollado como antineoplásico en los ochenta, pero a finales de los noventa se vio que puede curar la leishmaniasis visceral. Paladin Laboratories adquirió los derechos sobre este fármaco en 2008, por US$8,5 millones, y presentó una solicitud de registro a la FDA en 2014, basada en ensayos que la compañía no había realizado, que datan de 1999 y antes. Paladin vendió el vale conseguido a Gilead, por US$125 millones.

– Desde 2012 se han premiado tres nuevos fármacos para enfermedades pediátricas raras. El primer vale fue concedido a BioMarin en febrero de 2014 por el elosulfato alfa para el tratamiento del síndrome de Morquio A (que afecta a unos 800 niños en EEUU). En ensayo clínico en fase III sobre el que debía basarse su aprobación fue iniciado en febrero de 2011, 17 meses antes del inicio del programa. El vale conseguido fue vendido a Regeneron y Sanofi por US$67,5 millones M$. Estas compañías lo utilizaron para acelerar la aprobación de alirocumab (hipocolesterolemiante inhibidor PCSK9).

– En marzo de 2015 se concedieron dos vales más, por enfermedades pediátricas raras. El primero a Asklepion Pharmaceuticals, promotor del ácido cólico, aprobado para el tratamiento de trastornos de la síntesis de los ácidos biliares. Su eficacia y seguridad fueron evaluadas en un ensayo clínico iniciado en 1994. Tras la aprobación, el vale obtenido por la compañía Retrophin fue vendido a Sanofi por US$245 millones.

– El último vale concedido hasta ahora lo obtuvo United Therapeutics por la aprobación de dinutuximab, para el tratamiento, junto con otros fármacos, del neuroblastoma de alto riesgo. Este fármaco fue desarrollado por los NIH, quienes lo sintetizaron y realizaron los estudios preclínicos iniciales, y lo manufacturaron a través de su Programa de Desarrollo Biofarmacéutico para realizar los ensayos clínicos entre 2001 y 2009. En agosto de 2015 United Therapeutics vendió el vale a AbbVie, por US$350 millones

Estas experiencias permiten sacar varias conclusiones preliminares.

Primera, hay pocas pruebas sólidas de que se hayan cumplido los objetivos del programa relativos a la promoción del desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de enfermedades olvidadas. Arteméter + lumefantrina ya estaba registrada en todo el mundo cuando la aprobó la FDA. La miltefosina ya estaba registrada en otros países 10 años antes de ser revisada por la FDA; el promotor de la solicitud de registro a la FDA ganó un vale a pesar de que no participó en su desarrollo. Los desarrollos de arteméter + lumefantrina, miltefosina, dinutuximab y ácido cólico también se basaron en una importante inversión del sector público. Esto se podría corregir si el sistema de vales exigiera que la compañía farmacéutica solicitante demuestre algún grado de inversión en el desarrollo del nuevo fármaco.

Segunda, hasta ahora el vale podría haber influido muy poco el desarrollo de fármacos, porque su valor sólo crece después de la aprobación del fármaco. La experiencia acumulada hasta ahora con este programa indica que hay pocos fármacos a medio desarrollar para enfermedades desatendidas, cuyas últimas fases de desarrollo puedan ser aceleradas por el incentivo que el vale supone.

Tercera, el valor del vale ha aumentado de US$67,5 millones a 350 millones. Estas cantidades podrían ser insuficientes en el futuro para modificar las prioridades de grandes compañías multinacionales, acostumbradas a beneficios considerablemente mayores. Por ejemplo, Sanofi, que compró dos vales, ha anunciado beneficios de más de US$43.000 millones en 2014. Compañías farmacéuticas sin ánimo de lucro podrían estar en mejor posición para considerar el valor de un vale. Así por ejemplo, Medicines Development ha anunciado recientemente sus planes para ganar un vale por la aprobación de moxidectina, un antiparasitario que ha sido utilizado desde hace tiempo para el tratamiento de la oncocerciasis fuera de EE UU.

Cuarta, además del dudoso valor del sistema del vale para promover la investigación en áreas desatendidas, existe el problema de la asequibilidad de los productos aprobados por este sistema. Por ejemplo, en EE UU el elosulfato cuesta US$380.000 por paciente y año. Se ha propuesto que el vale sólo seas concedido si la compañía demuestra que el medicamento es asequible.

Hay muchas otras maneras de promover el descubrimiento de nuevos tratamientos para enfermedades desatendidas. Sobre todo, una mayor financiación de la investigación básica ayudaría a identificar nuevas dianas terapéuticas. Y sin embargo, a pesar de las escasas pruebas de sus efectos beneficiosos, el vale sigue siendo políticamente popular porque no necesita ser financiado por los contribuyentes. En 2015 el Congreso aprobó nueva legislación para perpetuar el programa de vales para enfermedades pediátricas raras, en lugar de usar la ocasión para evaluar si el programa ha alcanzado realmente sus objetivos o para adaptarlo para que constituya un mejor sistema de premiar la verdadera innovación y el acceso asequible a tratamientos esenciales.