En el furor por los altos precios de los medicamentos, tanto en el Congreso como en los medios de comunicación, se han centrado en gran medida en el papel desempeñado por compañías farmacéuticas como Turing Pharmaceuticals, Valeant [1] y Mylan [2]. Otro factor contribuyente que sólo ahora está recibiendo la atención que merece son las empresas administradoras de beneficios de farmacia y los reembolsos que obtienen de las compañías farmacéuticas.

Los administradores de beneficios de farmacia son intermediarios entre el patrocinador del plan, por ejemplo una compañía de seguros, y las farmacias. Ellos deciden las farmacias que estarán en la red del plan de salud, desarrollan el formulario (lista de medicamentos cubiertos) y negocian descuentos con los fabricantes de medicamentos. Los fabricantes proporcionan estos descuentos a cambio de que incluyan medicamentos específicos en el formulario.

Todo es perfectamente legal. Sin embargo, la naturaleza no transparente de estos arreglos hace que sea difícil saber qué porcentaje de estos descuentos se pasan como ahorro a los patrocinadores del plan y cuánto se quedan los administradores de beneficios de farmacia.

En una audiencia [3] ante el Comité de Supervisión y Reforma Gubernamental de la Cámara de Representantes, el representante Earl “Buddy” Carter (R-Georgia), el único farmacéutico que presta servicios en el Congreso, presionó a Heather Bresch, CEO de Mylan para que dijera cuanto paga su compañía en reembolsos a los gerentes de beneficios de farmacia. No pudo dar una respuesta, por lo que no está claro qué proporción del alto precio de EpiPen de Mylan se atribuye a estos descuentos [4].

La Asociación Nacional de Farmacéuticos de la Comunidad y farmacéuticos independientes de todo el país han estado planteando durante varios años su preocupación por la falta de transparencia de los administradores de beneficios de farmacia y sus contribuciones a los elevados precios de los medicamentos. Prácticas como “aumentar el reembolso (rebate pumping) [5]”, que significa favorecer a los medicamentos de mayor costo en un formulario para aumentar los reembolsos y “ampliar los precios (spread pricing) [6]”, por el cual el administrador de beneficios de farmacia cobra al patrocinador del plan un costo más alto de lo que se paga en la farmacia, puede aumentar los costos para el patrocinador del plan, quién a su vez puede aumentar las primas y copagos para los pacientes.

Desde la audiencia de la Cámara, otros han tomado interés en este tema. Publicaciones como Columbus Dispatch, Business Insider y STAT [7] han comenzado a destacar cómo los gerentes de beneficios de farmacia pueden estar influyendo en el aumento del costo de los medicamentos de venta con receta.

Tomemos, por ejemplo, Nexium, un fármaco de uso frecuente que cuenta con una alternativa genérica. Un mes de la versión genérica podría costar tan poco como US$25, mientras que la misma cantidad de la versión de marca podría llegar a costar US$700. Sin embargo, algunos gerentes de beneficios de farmacia siguen a favoreciendo la marca más costosa. Como informó Business Insider [8], el fabricante de Nexium, AstraZeneca, tuvo que pagar una multa de US$7,9 millones en 2015 después de presuntamente pagar sobornos a un gerente de beneficios de farmacia, Medco Health (ahora Express Scripts), a cambio de que mantuviera a Nexium en su formulario.

El Columbus Dispatch [9] explora otra práctica cuestionable conocida como recuperaciones del copago del consumidor (consumer copay “clawbacks”). Funciona de la siguiente forma: Un administrador de beneficios de farmacia requiere que la farmacia cobre el copago del paciente por un medicamento específico y el monto lo establece el administrador de beneficios de farmacia. Si el copago que impone el administrador de beneficios de farmacia es superior al reembolso final para la farmacia, el administrador de beneficios de farmacia requiere que la farmacia le envíe el exceso del copago, y lo maneja como beneficio. En algunos casos, el paciente podría pagar menos, como cuando paga el medicamento directamente en lugar de usar su seguro. Sin embargo, muchos contratos de administración de beneficios de farmacia contienen “cláusulas mordaza” que prohíben que las farmacias informen voluntariamente a los pacientes sobre el precio al contado si el paciente no usa seguro. Los pacientes tienen que preguntar, pero la mayoría no sabe que deberían hacerlo.

Todo esto debe ser examinado por el Congreso y otros para establecer su posible impacto sobre los precios de los medicamentos. Además, pide más transparencia para asegurar que no se realizan cobros excesivos a los consumidores y patrocinadores de los planes de salud.

La Asociación Nacional de Farmacéuticos de la Comunidad escribió recientemente [10] al presidente y miembro de alto rango del Comité de Supervisión y Reforma del Gobierno de la Cámara de Representantes solicitando una audiencia para explorar estas preguntas. La reciente revelación [11] de Express Scripts, el mayor administrador de beneficios farmacéuticos de la nación, de que ha recibido citaciones del Departamento de Justicia, así como de abogados de Nueva York y Massachusetts que buscan, entre otras cosas, información relacionada a su relación con las compañías farmacéuticas, debería incrementar la preocupación del comité.

Los votantes han clasificado el costo de los medicamentos de venta con receta [12] como el tema de salud más importante que el Congreso debería abordar en 2017. Las respuestas a las preguntas sobre los gerentes de beneficios de farmacia y su contribución al aumento de los costos ayudarían a los legisladores a abordar este tema. Una mayor transparencia de los administradores de beneficios de farmacia sería un buen lugar para comenzar.