Aviso de seguridad
Una revisión de la FDA ha llegado a la conclusión de que el uso combinado creciente de medicamentos opiáceos con las benzodiacepinas u otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) ha tenido como consecuencia efectos secundarios serios, incluyendo la dificultad para respirar, la respiración lenta y muertes. Los opiáceos se utilizan para tratar el dolor y la tos; las benzodiacepinas se utilizan para tratar la ansiedad, el insomnio y las convulsiones. En un esfuerzo por disminuir el uso de opiáceos y las benzodiacepinas, u los opiáceos y otros depresores del SNC, juntos, vamos a agregar Recuadros de advertencia, nuestra advertencia más enérgica, a la etiqueta de los medicamentos opiáceos recetados para el dolor y opiáceos recetados para la tos, y de las benzodiacepinas.

Los profesionales de la salud deben limitar la prescripción de medicamentos opiáceos para el dolor con benzodiacepinas u otros depresores del SNC solo a los pacientes para quienes las opciones alternativas de tratamiento sean inadecuadas. Si estos medicamentos se prescriben juntos, se debe limitar las dosis y duración de cada fármaco al mínimo posible mientras se alcanza el efecto clínico deseado. Se debe advertir a los pacientes y cuidadores acerca de los riesgos de respiración dificultosa o lenta y/o sedación, y las señales y síntomas asociados. Evitar prescribir medicamentos opiáceos para la tos para pacientes que toman benzodiacepinas u otros depresores del SNC, incluyendo alcohol.

Los pacientes que toman opiáceos junto con benzodiacepinas, otros medicamentos depresores del SNC o alcohol, y los cuidadores de estos pacientes, deben buscar atención médica de inmediato si ellos o alguien que estén cuidando experimenta síntomas de vértigo o mareo inusuales, somnolencia extrema, respiración lenta o difícil o falta de respuesta. La falta de respuesta significa que la persona no responde ni reacciona normalmente o que no lo puede despertar. Hable con su profesional de la salud si usted tiene preguntas o inquietudes acerca de tomar opiáceos o benzodiacepinas (consulte la Lista de medicamentos opiáceos de venta con receta para el dolor y la tos, y la Lista de benzodiacepinas y otros depresores del SNC que incluimos a continiación).

Los opiáceos son una clase de medicamentos narcóticos poderosos que se utilizan para tratar el dolor severo cuando no se pueden tomar otros medicamentos para el dolor o estos no son capaces de proporcionar suficiente alivio. También acarrean serios riesgos, incluyendo el uso indebido y el abuso, la adicción, sobredosis y muerte. Los opiáceos como la codeína e hidrocodona también están aprobados en combinación con otros medicamentos para reducir la tos. Las benzodiacepinas son una clase de medicamentos que se utilizan ampliamente para tratar afecciones que incluyen la ansiedad, el insomnio y las convulsiones.

Hemos realizado y revisado varios estudios que demuestran que existen serios riesgos asociados con el uso combinado de opiáceos y benzodiacepinas, otros medicamentos que deprimen el SNC o alcohol (consulte el Resumen de datos que presentamos a continuación) [1-6]. Tomando como base estos datos, vamos a requerir varios cambios para reflejar estos riesgos en la etiqueta de los opiáceos y de las benzodiacepinas, y en las Guías de Medicamento nuevas o revisadas para pacientes. Estos cambios incluyen los nuevos Recuadros de advertencia y las revisiones a las secciones Advertencias y precauciones, Interacciones de medicamentos e Información de consejería para el paciente de la etiqueta.

Lista de medicamentos opiáceos de venta con receta para el dolor y la tos

Lista de benzodiacepinas y otros depresores del SNC*

Continuamos evaluando la evidencia respecto del uso combinado de benzodiacepinas u otros depresores del SNC con medicamentos de tratamiento asistido con medicación (MAT, por sus siglas en inglés) que se utilizan para tratar la adicción y dependencia de los opiáceos. También estamos evaluando si se necesitan cambios a las etiquetas de otros depresores del SNC, y daremos a conocer actualizaciones al público cuando haya más información disponible.

Datos acerca de los opiáceos y las benzodiacepinas

• Los opiáceos son poderosos medicamentos de venta con receta médica que pueden ayudar a manejar el dolor cuando otros tratamientos y medicamentos no se pueden tomar, o no son capaces de proporcionar suficiente alivio para el dolor. Los opiáceos como la codeína y la hidrocodona también están disponibles en combinación con otros medicamentos para tratar la tos.
• Los efectos secundarios comunes de los opiáceos incluyen somnolencia, mareos, náusea, vómitos, constipación y respiración lenta o difícil. Los opiáceos también conllevan graves riesgos, incluyendo su uso indebido y abuso, adicción, sobredosis y muerte.
• Las benzodiacepinas son una clase de medicamentos que se utilizan ampliamente para tratar trastornos que incluyen la ansiedad, el insomnio y las convulsiones.
• Los efectos secundarios comunes de las benzodiacepinas incluyen somnolencia, mareos, debilidad y dependencia física.
• Tanto los opiáceos como las benzodiacepinas deprimen el sistema nervioso central (SNC).
• Tanto los opiáceos como las benzodiacepinas son medicamentos que se recetan comúnmente. En 2014 en los Estados Unidos, se dispensó un opiáceo a 81 millones de pacientes, y a 30 millones de pacientes se les dispensó una benzodiacepina [1].

Información adicional para pacientes

• La combinación de medicamentos opiáceos para el dolor o medicamentos opiáceos recetados para la tos con benzodiacepinas, que se utilizan para la ansiedad, el insomnio y las convulsiones, puede resultar en somnolencia extrema, respiración lenta o difícil, coma o muerte. Estos graves efectos secundarios ocurren debido a que tanto los opiáceos como las benzodiacepinas impactan (deprimen) el sistema nervioso central (SNC). El SNC controla la mayoría de las funciones del cerebro y el cuerpo.
• Estos graves efectos secundarios también ocurren cuando los opiáceos se combinan con otros medicamentos que deprimen el SNC o alcohol.
• No beba alcohol con ninguno de estos medicamentos. El alcohol también deprime el SNC y puede incrementar el riesgo de estos efectos secundarios graves y que ponen en peligro la vida.
• Teniendo en cuenta los graves efectos secundarios que pueden ocurrir, si usted ya está tomando tanto opiáceos como benzodiacepinas u otros medicamentos que deprimen el SNC, hable con su profesional de la salud para ver si es necesario seguir con el uso combinado.
• No tome medicamentos opiáceos para el dolor con benzodiacepinas u otros medicamentos que deprimen el SNC sin hablarlo con su profesional de la salud. No tome medicamentos opiáceos para la tos junto con benzodiacepinas u otros medicamentos que deprimen el SNC.
• Siempre informe a todos los profesionales de la salud sobre todos los medicamentos que esté tomando, incluyendo los medicamentos recetados y de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés). Es útil mantener una lista de todos los medicamentos actuales en su billetera u otro lugar donde sea fácil encontrarla. Puede completar e imprimir una copia de Mi registro de medicamentos.
• Si está tomando un medicamento opiáceo para el dolor o la tos o una benzodiacepina y usted no sabe si también está recibiendo otros medicamentos que pueden interactuar entre sí, contacte a su farmacéutico u otro profesional de la salud.
• Si está tomando tanto un medicamento opiáceo para el dolor como una benzodiacepina u otro medicamento que deprime el SNC, evite conducir u operar maquinaria pesada hasta saber cómo lo afectan los medicamentos.
• Los opiáceos son poderosos medicamentos que pueden ayudar a manejar el dolor cuando otros tratamientos y medicamentos no son capaces de proporcionar suficiente alivio. No obstante, incluso cuando se utilicen adecuadamente, los opiáceos también pueden implicar graves riesgos, y pueden ser utilizados indebidamente y abusados, ocasionando adicción, sobredosis y muerte. Las benzodiacepinas también conllevan el riesgo de dependencia.
• Es importante conservar bajo llave los opiáceos y benzodiacepinas y eliminarlos adecuadamente para evitar que accidentalmente los tomen los niños o caigan en manos equivocadas.
• Hable con su profesional de la salud si tiene preguntas o inquietudes acerca de los opiáceos, las benzodiacepinas u otros medicamentos que esté tomando.
• Lea la Guía del Medicamento para pacientes o los folletos de información para el paciente que vienen con las recetas surtidas.
• Reporte los efectos secundarios de los opiáceos, las benzodiacepinas u otros medicamentos a la agencia reguladora de su país y si está en EE UU utilice el programa MedWatch de la FDA.

Información adicional para profesionales de la salud

• El uso concomitante de medicamentos opiáceos para el dolor o la tos y las benzodiacepinas, otros depresores del sistema nervioso central (SNC) o alcohol puede resultar en sedación profunda, depresión respiratoria, coma y/o muerte.
• Reserve la prescripción concomitante de analgésicos opiáceos con benzodiacepinas u otros depresores del SNC para usar en pacientes para quienes las opciones alternativas de tratamiento son inadecuadas.
• Evite el uso de medicamentos opiáceos recetados para la tos en pacientes que toman benzodiacepinas u otros depresores del SNC.
• Si se toma la decisión de prescribir en forma concomitante una benzodiacepina u otro depresor del SNC para una indicación que no sea epilepsia con un analgésico opiáceo, prescriba una dosis inicial más baja de la benzodiacepina u otro depresor del SNC que la indicada en ausencia de un opiáceo, y valore según la respuesta clínica.
• Si se inicia un analgésico opiáceo en un paciente que ya toma una benzodiacepina u otro depresor del SNC, prescriba una dosis inicial más baja del opiáceo, y valore según la respuesta clínica.
• Supervise de cerca a los pacientes para detectar depresión respiratoria y sedación.
• Avise tanto a los pacientes como a los cuidadores acerca de los riesgos de depresión respiratoria y sedación si los opiáceos se utilizan con benzodiacepinas, alcohol u otros depresores del SNC (incluyendo drogas ilícitas o recreativas).
• Avise a los pacientes que no conduzcan ni operen maquinaria pesada hasta que se hayan determinado los efectos del uso concomitante del opiáceo y la benzodiacepina u otro depresor del SNC.
• Examine a los pacientes para detectar el riesgo de trastornos de uso de sustancias, incluyendo el abuso y uso indebido de opiáceos, y adviértales sobre el riesgo de sobredosis y muerte asociados con el uso adicional de depresores del SNC, incluyendo el alcohol y las drogas ilícitas o recreativas.
• Aliente a los pacientes a leer las Guías del medicamento o los folletos de información para pacientes que vienen con las recetas surtidas.
• Reporte los eventos adversos que involucren a los opiáceos, benzodiacepinas u otros medicamentos a la agencia reguladora de su país o al Programa MedWatch de la FDA.

Resumen de datos
El uso concomitante de opiáceos y benzodiacepinas
La FDA realizó dos estudios que mostraron una tendencia al aumento en la dispensación concomitante de analgésicos opiáceos y benzodiacepinas, una frecuencia creciente del uso indebido, abuso y sobredosis de benzodiacepinas combinadas con opiáceos recetados, según mediciones de las tasas nacionales de consultas al departamento de emergencia (ED) y las tasas de muerte por sobredosis (a partir de dosis prescriptas o mayores que las prescriptas) [1,2].

El primer estudio examinó los patrones del uso concomitante de analgésicos opiáceos y benzodiacepinas. Entre 2002 y 2014, la cantidad anual de pacientes a quienes se les despachó un analgésico opiáceo aumentó 8%, de 75 millones a 81 millones, y la cantidad anual de pacientes a quienes se les despachó una benzodiacepina aumentó 31%, de 23 millones a 30 millones. Durante este período, la proporción de destinatarios de analgésicos opiáceos que recibieron una receta concomitante de benzodiacepinas aumentó un 41%, que representa un aumento de más de 2.5 millones usuarios de analgésicos opiáceos que reciben benzodiacepinas en forma concomitante en 2014, en comparación con 2002. Los subgrupos con la probabilidad más alta de recibir prescripciones concomitantes fueron las mujeres, pacientes mayores de 65 años y usuarios crónicos de analgésicos opiáceos. No obstante, en números absolutos, la concomitancia ocurrió más comúnmente en usuarios de analgésicos opiáceos no crónicos, debido a que superan ampliamente al número de usuarios crónicos [1].

El segundo estudio [2] utilizó la Red de Alerta sobre el Abuso de Drogas (DAWN, por sus siglas en inglés) para analizar las visitas al ED debidas al uso no médico tanto de analgésicos opiáceos recetados como benzodiacepinas, y el archivo de causa de muerte múltiple del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales para analizar las muertes por sobredosis de medicamentos que involucran tanto a los analgésicos opiáceos recetados como a las benzodiacepinas. Entre 2004 y 2011, la tasa de visitas al ED relacionadas con el uso no médico tanto de analgésicos opiáceos como benzodiacepinas aumentó de 11 a 34.2 cada 100.000 pobladores (tendencia de p <0.0001). Durante este mismo período, las muertes por sobredosis de medicamentos, por tomar las dosis prescriptas o mayores a las prescriptas y que involucran tanto analgésicos opiáceos como benzodiacepinas, aumentó de 0.6 a 1.7 cada 100.000 (tendencia de p <0.0001). La proporción de muertes por sobredosis de analgésicos opiáceos recetados en las cuales las benzodiacepinas también estaban implicadas, aumentó de 18% a 31% durante este período de tiempo (tendencia de p <0.0001).

Dos estudios adicionales publicados en la literatura médica muestran evidencia más directa del aumento de riesgo de eventos adversos que ocurren en pacientes a quienes se les despacha tanto analgésicos opiáceos como benzodiacepinas. Un estudio prospectivo observacional de cohorte realizado en Carolina del Norte descubrió que las tasas de muerte por sobredosis entre pacientes a quienes se les despachó conjuntamente analgésicos opiáceos y benzodiacepinas era 10 veces superior (7,0 cada 10.000 años persona; 95% intervalo de confianza (CI): 6.3-7.8) que entre los pacientes a quienes se les despachó analgésicos opiáceos solos (7.0 cada 10.000 años persona; 95% CI: 0.6-0.9) [3]. Un estudio de cohorte examinó los datos de la Administración de Salud de los Veteranos de 2004-2009 y descubrió que el riesgo de muerte por sobredosis de medicamento aumentó entre aquellos con recetas concomitantes de analgésicos opiáceos y benzodiacepinas. En comparación con los pacientes que toman analgésicos opiáceos sin antecedentes de una receta de benzodiacepina, los pacientes que toman analgésicos opiáceos con antecedentes de haber recibido una receta de benzodiacepina tenían un aumento del riesgo de sobredosis fatal (tasa de riesgo [HR]=2.33 [95% CI: 2.05-2.64]), y aquellos con una receta actual de benzodiacepina tenían un aumento similar del riesgo (HR=3.86 [95% CI: 3.49-4.26]) de tener una sobredosis fatal. Además, el riesgo de muerte por sobredosis de medicamento aumentó a medida que la dosis diaria de benzodiacepina aumentaba [4].

Tomando como base las tendencias del incremento en el uso concomitante de analgésicos opiáceos y benzodiacepinas además del incremento de los daños asociados con el uso concomitante que se describen en estos cuatro estudios, vamos a requerir que se agregue un nuevo Recuadro de advertencia a la etiqueta de los analgésicos opiáceos, medicamentos opiáceos para la tos y las benzodiacepinas. También se realizarán las revisiones relacionadas a las secciones de Advertencias y precauciones, Interacciones de medicamentos e Información de consejería para el paciente de la etiqueta.

Uso concomitante de opiáceos y otros depresores del sistema nervioso central (SNC)
Estudios recientes demuestran que el uso concomitante de analgésicos opiáceos y depresores del SNC que no sean benzodiacepinas, incluyendo alcohol, también está asociado con serios eventos adversos. Un estudio informó que los analgésicos opiáceos contribuyeron al 77% de las muertes donde se determinó que las benzodiacepinas fueron la causa de muerte, y las benzodiacepinas contribuyeron al 30% de las muertes donde se determinó que los analgésicos opiáceos fueron la causa de muerte. Este estudio también analizó la participación de otros depresores del SNC (incluyendo barbitúricos, antisicóticos y medicamentos neurolépticos, medicamentos antiepilépticos y antiparkinsonianos, medicamentos anestésicos, medicamentos para el sistema nervioso autónomo y relajantes musculares) en estas muertes y descubrieron que estos depresores del SNC contribuyeron a la muerte en muchos casos donde los analgésicos opiáceos también estaban involucrados [5]. Un segundo estudio analizó datos del informe de DAWN de 2010 y descubrió que el alcohol estaba involucrado en 18.5% de las visitas al ED relacionadas con abuso de analgésicos opiáceos y 22.1% de las muertes relacionadas con analgésicos opiáceos [6].

Todos los estudios se basaron en analgésicos opiáceos; no obstante, debido a las propiedades farmacológicas similares, es razonable esperar riesgos similares con el uso concomitante de medicamentos opiáceos para la tos y las benzodiacepinas, otros depresores del SNC o alcohol. Basado en estos estudios, el Recuadro de advertencia para analgésicos opiáceos y medicamentos opiáceos para la tos también destacará el riesgo del uso concomitante con otros depresores del SNC.

Debido a las necesidades médicas únicas y las consideraciones de riesgo/beneficio para pacientes que hacen tratamientos con ayuda de medicamentos (TAM) para tratar la adicción y dependencia de los opiáceos, continuamos examinando la evidencia disponible respecto del uso concomitante de las benzodiacepinas y los medicamentos MAT.

La FDA reconoce la importancia de proveer información relacionada a la seguridad de medicamentos en otros idiomas además del inglés. Haremos nuestro mejor esfuerzo para proveer versiones de nuestras comunicaciones de seguridad de medicamentos en español que sean precisas y oportunas. Sin embargo, de haber alguna discrepancia entre la versión en inglés y la versión en español, la versión en inglés debe ser considerada la versión oficial. Si usted tiene cualesquier pregunta o desea hacer algún comentario, favor de ponerse en contacto con Division of Drug Information en druginfo@fda.hhs.gov.