La prescripción inadecuada de antibióticos contribuye a la resistencia a los antibióticos y tiene efectos adversos [1]. Un ensayo aleatorio por conglomerados evaluó tres intervenciones conductuales [2] para reducir la prescripción inadecuada y doumentó que dos de las tres intervenciones fueron efectivas [3]. Este estudio examina la persistencia del impacto de las intervenciones 12 meses después haberlas concluido.

Métodos
Se distribuyeron aleatoriamente 47 centros de atención primaria de Boston y Los Ángeles, y se inscribió a 248 médicos para recibir 0, 1, 2 o 3 intervenciones durante 18 meses. Todos los médicos recibieron entrenamiento en las pautas de prescripción de antibióticos. Dos intervenciones conductuales utilizaban las historias médicas electrónicas (RES): (1) ofrecía alternativas de tratamiento sin antibióticos cuando los médicos consideraban recetar antibióticos para infecciones respiratorias agudas (IRAs) y (2) la sección de justificación responsable solicitaba que el médico escribiera en uns propias palabras por qué prescribía antibióticos para las IRAs. La tercera intervención conductual, la comparación entre pares, consistía en enviar correos electrónicos mensuales a los médicos en los que podían comparar sus tasas de prescripción inadecuada de antibióticos para IRAs con las tasas más bajas [3].

Las intervenciones empezaron entre el 1 de noviembre de 2011 y el 1 de octubre de 2012. La línea de base de la prescripción de antibióticos se obtuvo 18 meses antes del comienzo de la intervención y se siguió midiendo hasta 18 meses después de haber interrumpido la intervención. El resultado primario fue la tasa de prescripción inadecuada de antibióticos a pacientes adultos que acudían al consultorio por infecciones inespecíficas del tracto respiratorio superior, bronquitis aguda e influenza [2]. En el estudio, la justificación responsable y la comparación con los pares habían logrado reducir significativamente la prescripción inadecuada de antibióticos al final de la intervención [3]. Para cumplir con el objetivo secundario que se había pre-especificado, se siguió recogiendo datos durante 12 meses después de la intervención, hasta el 1 de abril de 2015. Durante el período posterior a la intervención, cinco médicos abandonaron el estudio y fueron excluidos de este análisis.

Para el análisis se utilizó un modelo jerárquico logístico por partes (piecewise logistic hierarchical model), con efectos aleatorios para las prácticas y los médicos, y nudos para marcar las fechas de inicio y finalización de la intervención para cada práctica. Este modelo midió la persistencia de los efectos de cada intervención durante el período posterior a la misma y lo comparó con las prácticas que no habían recibido la intervención, ajustando según exposición a otras intervenciones y según características de la práctica y el médico. Usamos Stata (StataCorp), versión 14,0, y consideramos como significativos los valores P bilaterales inferiores a 0,05, a menos que se indicara lo contrario. El Comité de Ética de cada institución participante aprobó el estudio y desecharon la necesidad de obtener el consentimiento informado de los pacientes.

Resultados
Durante el período basal se prescribieron antibioticos inadecuadamente durante 14.753 consultas por IRAs, 16.959 durante el período de intervención y 7.489 durante el período posterior a la intervención. Durante el período posterior a la intervención, la tasa de prescripción inapropiada de antibióticos disminuyó en las clínicas control de 14,2% a 11,8% (diferencia absoluta, -2,4%); aumentó de 7,4% a 8,8% en el grupo que recibió la intervención en la que se sugerían alternativas de tratamiento (diferencia absoluta, 1,4%) (diferencia en diferencias, 3,8% [IC 95%, -10,3% a 17,9%]; P = ,55); aumentó de 6,1% a 10,2% en el grupo que recibió la intervención de justificación responsable (diferencia absoluta, 4,1%) (diferencia en diferencias, 6,5 [IC 95%, 4,2% a 8,8%]; P <,001); y aumentó de 4,8% a 6,3% (diferencia absoluta, 1,5%) en el grupo que fue comparado con sus pares (diferencia en diferencias, 3,9% [IC 95%, 1,1% a 6,7%]; P <,005). Durante el período posterior a la intervención, la comparación entre pares permaneció más baja que el control (p <0,001, prueba de 1 cola), mientras que el impacto de la justificación responsable no fue diferente al control (p = 0,99; prueba de 1 cola).

Discusión
A los 12 meses posteriores a la eliminación de intervenciones conductuales, la prescripción inapropiada de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas aumentó en relación con los controles, cuyas tasas de prescripción inadecuadas continuaron disminuyendo. Sin embargo, 12 meses después de discontinuar las intervenciones, todavía había una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de comparación con pares y las prácticas control, posiblemente porque esta intervención no se basó en indicaciones de la historia clínica electrónica, cuya ausencia podría haber sido rápidamente identificada por los médicos. La comparación con los pares también puede haber incentivado a los médicos a incluir la la prescripción juiciosa como parte de su autoimagen profesional. Aunque estos hallazgos difieren de los resultados de una intervención previa de retroalimentación sobre la prescripción de antibióticos que no tuvo efectos persistentes [4], las mejorías inducidas por la comparación con los pares han sido duraderas en otros dominios no médicos [5].

Limitaciones de este estudio: solo incluyó a médicos que se prestaron a participar voluntariamente y que ejercían en las prácticas seleccionadas, y el seguimiento post-intervención fue solo de 12 meses. La persistencia de los efectos puede disminuir aún más a medida que pasa el tiempo.

Estos hallazgos sugieren que las instituciones que exploran las intervenciones conductuales para influir en la toma de decisiones de los médicos deben considerar su aplicación a largo plazo.

Conflictos de Interés: Los autores han presentado las Formas de Declaración de Conflictos Potenciales de Interés (ICMJE). El Dr. Linder ha informado que recibió un pago de la Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA) por su participación en una actividad educativa sobre buen uso de antibióticos financiada por Merck. El Dr. Persell informó haber recibido una beca de Pfizer y pagos de Omron Healthcare. El Dr, Doctor informó que recibió pagos de Precision Health Economics.

Apoyo económico del Proyecto: Se financió el estudio con unas becas RC4 AG039115 (Dr. Doctor) y R01 HS19913-01 (Dr. Ohno-Machado) de la American Recovery and Reinvestment Act de 2009 de los National Institutes of Health y el National Institute of Aging and Agengy for Healtcare Research and Quality.

Las entidades financiadoras no tuvieron ninguna participación en el diseño, revisión o aprobación del manuscrito.