Considérelo como otra epidemia de medicamentos de venta con receta de EE UU.

Durante décadas, los expertos han advertido que los estadounidenses mayores están tomando demasiados medicamentos innecesarios, a menudo recetados por múltiples médicos, por motivos dudosos o desconocidos. Los investigadores estiman que el 25% de las personas entre 65 y 69 años toman al menos cinco medicamentos recetados para tratar afecciones crónicas, una cifra que sube a cerca del 46% para los que están entre los 70 y 79. Los médicos dicen que no es raro encontrar pacientes que toman más de 20 medicamentos para tratar el reflujo ácido, las enfermedades del corazón, la depresión o el insomnio u otros trastornos.

A diferencia del uso excesivo de analgésicos opiáceos, el problema de la polifarmacia ha atraído poca atención, a pesar de que sus peligros están bien documentados. Pero algunos médicos están trabajando para revertir la tendencia.

Al menos el 15% de las personas mayores que buscan atención médica en consultorios u hospitales han tenido un problema con los medicamentos; en la mitad de estos casos, se cree que el problema es prevenible. Los estudios han vinculado la polifarmacia a la muerte innecesaria. Los pacientes mayores, que tienen mayor dificultad para metabolizar medicamentos, tienen más probabilidades de sufrir mareos, confusión y caídas. Y los efectos secundarios de los medicamentos con frecuencia se malinterpretan como un problema nuevo, lo que provoca más recetas, un proceso conocido como una cascada de prescripciones.

La transición al uso excesivo puede ser gradual: un paciente que toma un medicamento para bajar la presión sanguínea desarrolla hinchazón de tobillos, por lo que un médico prescribe un diurético. El diurético causa una deficiencia de potasio, lo que resulta en un medicamento para tratar el bajo nivel de potasio. Pero eso desencadena náuseas, que se tratan con otro medicamento, lo que causa confusión, que a su vez se trata con más medicamentos.

Muchos pacientes experimentan problemas al ser dados de alta del hospital, con una serie de medicamentos nuevos, superpuestos a los antiguos.

Alice Cave, quien divide su tiempo entre Alexandria, Virginia y Tucson, descubrió esto cuando viajó a Cheyenne, Wyo., después de que su tía de 87 años fuera dada de alta tras recibir tratamiento por un derrame cerebral en 2015.

Antes de su hospitalización, dijo Cave, su tía, que se había jubilado de la compañía telefónica y tenía problemas de visión por glaucoma, había estado tomando siete medicamentos por día. En el hospital le agregaron cinco, dijo Cave.

“Llegó a casa y tenía una gran bolsa de píldoras, la mitad de las cuales ya estaba tomando, y páginas y más páginas de instrucciones”, dijo. Se suponía que algunas tenían que consumirse con comida, otras con el estómago vacío. Cave dijo que pasó varias horas clasificando los medicamentos en una caja azul gigante de pastillas. “Fue una locura, y atemorizante”.

Cave dijo que se sentía impotente para hacer mucho; los médicos de su tía no cuestionaron la necesidad de más medicamentos.

Cuando recientemente llevaron a la madre de Shannon Brownlee a una sala de emergencias para determinar si el dolor en su brazo podría indicar un ataque cardíaco (no fue así), un cardiólogo le recetó cinco medicamentos nuevos, incluyendo un opiáceo, para complementar la pequeña dosis de diurético que había estado tomando para controlar su presión arterial

Brownlee, vicepresidente senior del Lown Institute, un grupo con sede en Boston que busca mejorar la calidad de la atención médica reduciendo el tratamiento innecesario, dijo que cuando su hermano cuestionó la necesidad de tantos medicamentos nuevos para una mujer de más de 80 años, el especialista respondió con frialdad: “No veo nada de malo en recetarle muchos medicamentos a personas mayores”.

Traiga las botellas de píldoras
“Este problema ha empeorado porque el estadounidense promedio consume muchos más medicamentos que hace 15 años”, dijo la cardióloga Rita Redberg, profesora de medicina de la Universidad de California en San Francisco.

Los estudios refuerzan la opinión de Redberg: un informe de 2015 encontró que la proporción de estadounidenses de todas las edades que tomaban regularmente al menos cinco medicamentos recetados casi se duplicó entre 2000 y 2012, del 8% al 15%. Investigadores de la Universidad de Michigan informaron recientemente que el porcentaje de personas mayores de 65 que toman al menos tres medicamentos psiquiátricos aumentó a más del doble desde 2004. Casi la mitad de los que toman medicamentos potentes, que incluyen medicamentos antipsicóticos utilizados para tratar la esquizofrenia, no han sido diagnosticados con un problema de salud mental.

Redberg y otros doctores están tratando de contrarrestar la avalancha de prescripciones a través de un movimiento de base llamado “deprecripción”, que consiste en suspender sistemáticamente los medicamentos inapropiados, duplicados o innecesarios.

El interés en la deprescripción, un movimiento liderado por Canadá y Australia está creciendo en EE UU, fortalecido por los esfuerzos liderados por médicos, como la campaña Choosing Wisely que inició hace cinco años. A los Criterios de Beers, una lista de medicamentos utilizados en exceso y potencialmente inseguros para personas mayores, que se publicaron por primera vez en 1991, le han seguido otras herramientas destinadas a frenar el uso innecesario de medicamentos.

“Se incian tratamientos con muchos medicamentos diferentes por razones que no están respaldadas por la evidencia”, dijo Redberg, editor jefe de JAMA Internal Medicine. “En general, nos gusta la idea de tomar una píldora” mucho más que las medidas no farmacológicas, como la mejora de los hábitos alimenticios o el ejercicio.

“Eso es lo que nos enseñaron como médicos: a recetar medicamentos”, dijo Ranit Mishori, profesor de medicina familiar en la Universidad de Georgetown y defensor de la deprescripción. “Definitivamente no se nos enseña a eliminar los medicamentos que las personas consumen y que no son necesarios”.

Kathryn McGrath, una geriatra de Filadelfia, dijo que intenta comenzar cada cita con una revisión de los medicamentos, y pide a los pacientes que los lleven a la consulta. “Creo que tener las cajas de los medicamentos” es mucho más claro que una lista, dijo McGrath, que ha escrito sobre cómo deprescribir sin poner en peligro la salud del paciente.

Aunque el apoyo está creciendo, la deprescripción se enfrenta a formidables obstáculos.

Entre ellos, dicen los expertos, hay una escasez de investigaciones sobre la mejor manera de hacerlo, una publicidad implacable que alienta a los consumidores a pedirles a sus médicos nuevos medicamentos y una fuerte falta de inclinación -apoyada en la cultura médica- a cuestionar lo que otro médico ha ordenado. Las limitaciones del tiempo de la consulta juegan un papel importante. También lo hacen las medidas de desempeño que consideran que existe la obligación de recetar medicamentos, aún cuando prácticamente no tiene sentido, como dar estatinas a pacientes terminales.

La renuencia a cuestionar
“Hay una reticencia a modificar o cambiar demasiado las cosas”, dijo el psiquiatra geriátrico de la Universidad de Michigan Donovan Maust, que califica al fenómeno de “inercia clínica”. Al heredar un paciente, Maust dijo que los médicos tienden a suponer que, si un colega prescribió un medicamento, debe haber una buena razón para hacerlo, incluso si no saben de qué se trata. Maust dijo que intenta combatir la inercia escribiendo recetas de medicamentos con tiempo limitado.

Recientemente comenzó a tratar a un hombre de 80 años con demencia que estaba tomando ocho medicamentos psiquiátricos, cada uno de los cuales puede causar efectos secundarios significativos y la mayoría de las cuales se habían recetado por razones indeterminadas.

“Es muy típico ver que a un paciente que ha tenido algunos episodios de reflujo se le recomienda un [inhibidor de la bomba de protones o IBP] y algunos años después todavía lo toma”, dijo Mishori de Georgetown. Muchos expertos dicen que los medicamentos para la acidez se recetan en exceso, y los estudios han relacionado su uso a largo plazo con fracturas, demencia y muerte prematura.

“Este es un problema cultural y un problema de conciencia exacerbado por la fragmentación de la atención”, dijo Brownlee, el autor de “Overtreated: Why Too Much Medicine is making us sicker and poorer”. Muchos médicos, agregó, nunca han oído hablar de la deprescripción.

Antes de su muerte, hace varios años, los médicos aconsejaron al padre de Brownlee, un paciente terminal, que continuara tomando una estatina, junto con varios otros medicamentos. Ninguno mejoraría o alargaría su vida, y todos tenían efectos secundarios potencialmente dañinos.

Rx: ¿Para qué?
Lo que la farmacéutica canadiense Barbara Farrell encontró cuando comenzó a trabajar en un hospital geriátrico en Ottawa hace casi dos décadas fue personas mayores que toman muchos medicamentos. Su experiencia, dijo, fue un catalizador para el Canadian Deprescribing Network, un consorcio de investigadores, médicos, farmacéuticos y defensores de la salud que cofundó. El grupo busca reducir drásticamente el uso inapropiado de medicamentos entre los canadienses mayores para 2020.

Farrell, científico clínico en Bruyere Research Institute, también ayudó a redactar las pautas, que utilizan médicos en EE UU y en otros países, para deprescribir de forma segura ciertas clases de medicamentos ampliamente utilizados, incluyendo los IBP y los sedantes.

Entre los médicos “he encontrado mucha receptividad” a las pautas, dijo Farrell. “Sabemos que hay zonas en Canadá y en el mundo donde se están utilizando”.

Uno de los éxitos más memorables de Farrell involucró a una mujer acercándose a los 80 años que usaba silla de ruedas y estaba casi en estado de coma.

“Esta mujer literalmente se caía de su silla”, recordó Farrell. La mujer estaba tomando 27 medicametnos cuatro veces al día y había sido diagnosticada con demencia y un montón de otros problemas.

Después de revisar sus medicamentos, Farrell y sus colegas pudieron eliminar medicamentos duplicados y potencialmente dañinos y reducir las dosis de otros. Un año después, la mujer era “una persona diferente”: podía caminar con un bastón y vivir principalmente de forma independiente, y dijo que su médico le había dicho que después de todo no tenía demencia.

Cuando Farrell le preguntó a otra paciente por qué estaba tomando medicamentos para la tiroides, la mujer respondió que su médico se lo había recetado para perder peso después de su último embarazo, en 1955.

“Los pacientes que veo son la punta del iceberg”, dijo Farrell.

Una forma de facilitar la deprescripción, dijo Farrell, es exigir a los médicos que expliquen por escrito las razones por las qué están prescribiendo un medicamento, una propuesta que la red de deprescripción ha hecho a los funcionarios de salud canadienses. Un estudio reciente de un equipo del Boston VA Healthcare System encontró que los médicos apoyaban entusiásticamente este concepto.

Mientras que algunos médicos son reacios a suspender los medicamentos, los pacientes también pueden ser cautelosos.

“Pueden decir: ‘Intenté dejar de tomar mi pastilla para dormir y no pude dormir la noche siguiente, así que pensé que la necesitaba'”, dijo Farrell. “Nadie les explicó que hay insomnio de rebote, que puede ocurrir después de suspender las pastillas para dormir, y dura de tres a cinco días”.

Mishori dijo que ella reduce solo un medicamento a la vez para poder detectar cualquier problema que pudiera surgir a partir de ese cambio. Y agrega: “Nunca quito a la gente un medicamento sin hacer otra cosa”. En el caso de los medicamentos para la acidez estomacal, es posible que primero recomiende tomar el medicamento solo cuando sea necesario, no de manera continua. O podría sugerir una alternativa más segura, como una tableta antiácida de venta libre.

Maust, el psiquiatra geriátrico, recomienda que los médicos se centren activamente en “el panorama general” y sopesen cuidadosamente si los beneficios de un medicamento superan sus riesgos.

“En geriatría”, dijo, “menos es más”.