Se está incrementando el uso de múltiples medicamentos para tratar una sola afección, dijo Paul Zarkowski, MD, profesor clínico asistente en el Harborview Medical Center y psiquiatra en Seattle, Washington, durante el Psych Congress 2018. Pero ¿cuánto sabemos acerca de qué tan bien funcionan?

En una presentación titulada “Hacer más por prescribir menos: las diez principales interacciones de medicamentos que limitan la eficacia” Zarkowski explicó por qué eligió este tema de investigación.

“Solo tenemos unos pocos neurotransmisores, [como] la serotonina, tenemos muchos receptores, pero solo tenemos unos pocos neurotransmisores para manipular”, dijo. “Y si empiezan a agregar más y más medicamentos, se comienzan a bloquear las acciones de los otros medicamentos”.

Zarkowski dijo que según un estudio, entre 1996 y 2006, la persona promedio pasó de consumir un medicamento psiquiátrico por indicación a dos. Eso se aplica a los antidepresivos, los antipsicóticos y los medicamentos contra la ansiedad, anotó.

No hay mucha información sobre estas combinaciones de medicamentos, dijo Zarkowski. La mayoría de los ensayos utilizan un medicamento a la vez.

“Cada vez que se habla de que hay que estudiar dos a la vez, se genera un silencio tenso”, dijo, señalando los obstáculos que tal estudio tendría que enfrentar para ser aprobado por un comité de ética en investigación. Sin embargo, cuando se combinan estos medicamentos, los beneficios, en términos de calidad de atención y de impacto clínico, son inciertos.

Así que Zarkowski decidió crear su propia lista, utilizando tres criterios:

Zarkowski extrajo los datos de una revisión de las historias clínicas electrónicas de la base de datos de Genoa Healthcare, que brinda servicios de farmacia a comunidades que se dedican al tratamiento de los problemas de comportamiento y adicciones, incluyendo 10 organizaciones de salud mental que aportaron datos sobre 12.488 pacientes.

La lista de las 10 combinaciones principales incluye usos aprobados y usos fuera de etiqueta.

Fluoxetina y ciproheptadina. La fluoxetina está indicada para tratar el trastorno depresivo mayor (TDM) pero causa disfunción sexual en aproximadamente el 36% de los pacientes. La ciproheptadina a veces se prescribe fuera de etiqueta para la anorgasmia causada por algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pero puede causar una recaída de la depresión.

Un médico podría reducir la dosis de fluoxetina o cambiar a un antidepresivo con menos efectos secundarios de tipo sexual, dijo Zarkowski. Otra posibilidad es agregar trazodona a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

Amitriptilina y naltrexona. La amitriptilina está indicada para la depresión y, a veces, se usa fuera de etiqueta para el dolor. La naltrexona está indicada para el trastorno por consumo de alcohol y opioides. En estudios con ratas, la naltrexona bloqueó el efecto de la amitriptilina. Sin embargo, la naltrexona no bloquea todos los medicamentos para el dolor. Y en un estudio de caso en humanos, la naltrexona ocasionó la recaída de la depresión.

Anfetamina-dextroanfetamina y haloperidol. La anfetamina-dextroanfetamina, un medicamento para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), genera psicosis inducida por medicamentos en 8 a 46% de los usuarios habituales, según la dosis, el método de administración y la duración. El haloperidol se usa para contrarrestar la psicosis. La interacción se produce a la “velocidad del reloj” interno, donde la anfetamina-dextroanfetamina acelera el procesamiento, pero el haloperidol lo enlentece, a menos que el paciente que toma haloperidol tenga afinidad por la euforia de anfetamina-dextroanfetamina.

Donepezilo y oxibutinina. El donepezilo, un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa, está indicado para la enfermedad de Alzheimer, pero el 7% de los pacientes desarrollará incontinencia urinaria. La oxibutinina está indicada para la disfunción del músculo de la vejiga, pero se asocia con una disminución mayor en las puntuaciones del examen del estado mini-mental a los 2 años. Zarkowski dijo que hay otros medicamentos con menos efectos cognitivos.

Anfetamina-dextroanfetamina y alprazolam. La anfetamina-dextroanfetamina puede generar ansiedad en el 8% de los pacientes. El alprazolam está indicado para la ansiedad, pero puede causar somnolencia, deterioro de la memoria y trastorno cognitivo. Estos dos medicamentos tienen efectos opuestos en el rendimiento y también producen una disminución de la capacidad discriminativa de las personas que toman anfetamina. Estudios en Europa han demostrado que la combinación se asocia a más accidentes automovilísticos.

Atomoxetina y propranolol. La atomoxetina, un medicamento para el TDAH, puede aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El propranolol, un antihipertensivo, puede perjudicar el rendimiento en el aprendizaje.

Ropinirol y olanzapina. Ropinirol está indicado para el síndrome de piernas inquietas (SPI), pero puede causar psicosis en un 8% de los pacientes con enfermedad de Parkinson, o incluso en personas que lo toman exclusivamente para el SPI. Hay informes de casos en que se ha utilizado la olanzapina para la esquizofrenia, causando SPI. Estos medicamentos tienen efectos opuestos sobre el receptor de dopamina.

Mirtazapina y clonidina. La clonidina se usa como tratamiento fuera de etiqueta para el TDAH, pero hay informes que lo asocian con trastorno depresivo mayor (TDM) en aproximadamente el 2,3% de las personas que lo toman. La mirtazapina es un antidepresivo, pero causa sedación en aproximadamente la mitad de los casos. La mirtazapina bloquea el receptor alfa-2a, pero la clonidina lo estimula.

Clozapina y sertralina. La clozapina está indicada para la esquizofrenia, pero se ha asociado con la aparición o el empeoramiento de las obsesiones, ya que estimula el receptor involucrado en el trastorno obsesivo-compuslivo. La sertralina está indicada para el trastorno obsesivo compulsivo.

Venlafaxina y prazosina. La venlafaxina está indicada para el TDM, y conlleva el riesgo adverso de sufrir pesadillas (7% frente a 2% con placebo). Prazosin se usa fuera de etiqueta para las pesadillas y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). La venlafaxina no se recomienda para personas con trastorno de estrés postraumático.

Mensajes para los clínicos
Zarkowski dijo que hay tres cosas a tener en cuenta: