Un nuevo artículo publicado por investigadores de la Universidad de McGill en JAMA Internal Medicine sugiere que algunos ensayos clínicos pueden promover el uso de tratamientos ineficaces y costosos. Eso es lo contrario de lo que pretenden los ensayos clínicos: evitar que los médicos y los pacientes utilicen tratamientos ineficaces y costosos.

Los investigadores centraron su atención en el medicamento contra el dolor: la pregabalina (Lyrica). La pregabalina, uno de los medicamentos con mayor volumen de ventas del mundo, se usa mucho para afecciones no aprobadas por Health Canada o la FDA (“uso fuera de etiqueta”). Los investigadores, basándose en la historia publica de los ensayos, reconstruyeron el proceso de desarrollo de la pregabalina para entender la evidencia accesible a los clínicos y a los que elaboran las guías clínicas cuando toman decisiones sobre el tratamiento y hacen recomendaciones, y cómo se coordinaron los ensayos.

Un hallazgo subyacente fue que, después de que la pregabalina recibiera su primer permiso de comercialización, la investigación tuvo más éxito en generar la percepción de que la pregabalina podía ser útil contra otras enfermedades que en demostrar su eficacia. Por ejemplo, casi una década después de que se publicara un pequeño estudio sugiriendo que la pregabalina podría servir para tratar a los pacientes con dolor lumbar, hasta la fecha, no se han publicado ensayos de seguimiento rigurosos y con una muestra más grande.

El profesor de McGill, Jonathan Kimmelman, director de la Unidad de Ética Biomédica en la Facultad de Medicina y autor principal del estudio, tuvo la idea de hacer el estudio después de ver el documental “The Merchants of Doubt”. La película mostró cómo las industrias tabacalera, química y petrolera han manipulado la ciencia para sembrar dudas entre los reguladores y el público sobre la relación entre sus productos y la salud pública.

El profesor Kimmelman se preguntó si podría darse un proceso análogo en medicina. Pensó que las compañías farmacéuticas, en lugar de sembrar la duda, podrían querer crear la percepción de que sus medicamentos podrían ser útiles para condiciones distintas a aquellas para las que fueron aprobados. Sin embargo, los investigadores documentaron algo más complejo, ya que muchos de los estudios en su muestra fueron financiados con fondos públicos y otros no informaron haber recibido financiamiento de la industria. “Nos sorprendió descubrir que los problemas que documentamos están en parte impulsados por investigadores que reciben fondos de agencias federales de investigación y/o de sus propios centros médicos”, señala Carole Federico, estudiante de doctorado bajo el Profesor Kimmelman y autora principal del estudio.

“El desarrollo de medicamentos es como una carrera de relevos, donde el primer corredor está tratando de demostrar que un medicamento podría funcionar, y el segundo corredor demuestra que el medicamento realmente funciona”, explica el profesor Kimmelman. “Esta carrera de relevos funciona muy bien antes de que se apruebe un medicamento, porque los reguladores de medicamentos como Health Canada y la FDA impiden que las compañías comercialicen su medicamento hasta que hayan terminado toda la carrera. Sin embargo, una vez que un medicamento ya está aprobado, el segundo corredor en la carrera de relevos, cuyo trabajo consiste en probar que el medicamento funciona contra otra enfermedad, a menudo abandona la carrera. Los médicos son libres de usar el medicamento para otras afecciones para las que no están aprobados y las empresas no tienen la obligación de probar si un medicamento funciona en otras enfermedades. Eso significa que la investigación que testa los medicamentos ya aprobados para nuevas enfermedades a menudo fomenta el uso de tratamientos que pueden no ser efectivos”.

Federico se apresura a agregar que “no hay nada intrínsecamente incorrecto con el uso fuera de etiqueta de los medicamentos. De hecho, muchos usos fuera de etiqueta se sustentan en evidencia sólida. Sin embargo, cuando los medicamentos se prescriben fuera de etiqueta basándose en evidencia débil, los pacientes podrían sufrir daños porque están tomando medicamentos que no son efectivos para su condición. Del mismo modo, los sistemas de atención médica se ven perjudicados si reembolsan los costos de dichos tratamientos ineficaces”.

“Queremos subrayar que probablemente la mayoría, si no todos los investigadores, argumentarían que todos los ensayos de nuestra muestra fueron razonables y éticos”, dice el profesor Kimmelman. “Nuestro punto no es condenar estos ensayos a nivel individual. En cambio, estamos diciendo que, cuando uno toma perspectiva y observa lo que está sucediendo en el bosque, los árboles comienzan a parecer menos saludables”.

Nota de Salud y Fármacos. Jessica Barron escribe en un artículo titulado When Clinical Trials Are Marketing Ploys, Not Science y publicado en Forbes el 28 de noviembre de 2018 (https://www.forbes.com/sites/jessicabaron/2018/11/28/when-clinical-trials-are-marketing-ploys-not-science/#33b7183aac1e) que las compañías farmacéuticas han ido encontrando formas de evitar hacer ensayos clínicos de Fase III o de debilitarlos, por lo que se prescriben medicamentos en base a información no confirmada. Se están haciendo muchos ensayos Fase III, pero el número de productos que se comercializan sin haber finalizado los ensayos de Fase III va en aumento, a pesar de saber que muchos medicamentos han demostrado ser inefectivos o perjudiciales en esa etapa de desarrollo. Una vez el medicamento esta comercializado, los productores no tienen ningún incentivo para hacer más estudios, ni siquiera para otras indicaciones, sobre todo cuando se pueden prescribir para usos fuera de etiqueta.

La pregabalina se aprobó en 2004 para tratar la fibromialgia y el dolor asociado a la neuropatía diabética, pero ahora se utiliza como alternativa a otros analgésicos más adictivos para tratar todo tipo de dolor agudo o crónico; a pesar de que no hay estudios que demuestren su efectividad para estas indicaciones y se utiliza por consumidores de drogas porque es más fácil de conseguir que las benzodiacepinas. También hay que decir que los médicos han prescrito Lyrica para tratar la ansiedad generalizada, a pesar de que uno de sus efectos secundarios consiste en empeorar la depresión y la ansiedad, y en Australia ha habido muertes por sobredosis.

Según la investigación, los prescriptores y productores de guías con frecuencia confían en estudios publicados que son demasiado pequeños o poco rigurosos para probar la eficacia del medicamento. Uno de esos estudios pequeños sugirió que se podía utilizar para el dolor lumbar y, a pesar de la debilidad de la evidencia, los médicos empezaron a usarlo para esa indicación. Años más tarde se documentó que no es útil para tratar la ciática ni el dolor lumbar.

Cuando no se da seguimiento oportuno a estos estudios inconclusos, con hipótesis no probadas y evidencia débil, esa información es la mejor información que tienen los prescriptores; y con frecuencia, la prescripción de ese producto para esas indicaciones se convierte en hábito. Los médicos tienen la percepción, pero no el conocimiento de que ese medicamento es clínicamente útil, algo que se conoce como “Agnosticismo clínico”.

El Dr Kimmelman también destacó que no se puede dar toda la culpa a la industria farmacéutica, porque también hay cómplices en el mundo académico, donde muchos están desesperados por publicar. Combine la existencia de publicaciones erradas, con pacientes desesperados y las campañas multimillonarias de marketing que hace la industria, y es fácil entender como los pacientes y las compañías de seguros gastan miles de millones de dólares en medicamentos poco útiles, cuyos efectos secundarios pueden perjudicar a sus usuarios.