• se priorizan datos de eficacia: se concede más peso a los estudios que aportan evidencias fehacientes sólidas, es decir, ensayos controlados, aleatorizados y de doble ciego:
• el fármaco se compara con un tratamiento de referencia cuidadosamente escogido, si existe (no necesariamente un fármaco);
• se enfatizan los resultados basados en los criterios de valoración clínicos más relevantes para la población diana. Esto significa que cuando es posible ignoramos criterios de valoración indirectos como marcadores de laboratorio que no han demostrado estar correlacionados favorablemente con un resultado clínico [4, 5].

• Sustancias activas cuyos efectos adversos, dadas las indicaciones clínicas en las que se utilizan, son desproporcionados en comparación con los beneficios que aportan;
• Fármacos más antiguos que han sido reemplazados por fármacos más nuevos con un balance riesgo-beneficio mejor;
• Fármacos recientes que presentan un balance riesgo-beneficio menos favorable que otras opciones existentes;
• Fármacos sin eficacia probada (más allá del efecto placebo) pero que conllevan un riesgo de efectos adversos particularmente graves.

• Aliskiren, un antihipertensivo inhibidor directo de la renina, no se ha demostrado que prevenga los eventos cardiovasculares. Por el contrario, un ensayo en pacientes diabéticos mostró que aliskiren se asoció con un aumento de los eventos cardiovasculares y de insuficiencia renal (Prescrire Int n.° 106, 129, 166, 184). Es mejor elegir uno de los muchos medicamentos antihipertensivos establecidos, como un diurético tiazídico o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
• Bezafibrato, ciprofibrato y fenofibrato son fármacos hipolipemiantes sin eficacia probada, se emplean en la prevención de eventos cardiovasculares, sin embargo, todos tienen numerosos efectos adversos, incluyendo trastornos cutáneos, hematológicos y renales (Prescrire Int n.° 85, 117, 174). Cuando se justifica el tratamiento con un fibrato, gemfibrozilo es el único que ha demostrado prevenir las complicaciones cardiovasculares de la hipercolesterolemia, aunque hay que vigilar estrechamente la función renal y los niveles séricos de creatina fosfoquinasa.
• Dronedarona, un antiarrítmico relacionado químicamente con la amiodarona, es menos efectivo que la amiodarona en la prevención de la fibrilación auricular recurrente, y asimismo presenta al menos tantos efectos adversos graves, en particular trastornos hepáticos, pulmonares y cardíacos (Prescrire Int n.° 108, 120, 122; Rev Prescrire n.° 339). Amiodarona es una mejor opción.
• Ivabradina, un inhibidor de la corriente I_f cardíaca, puede producir trastornos visuales, trastornos cardiovasculares (incluido infarto de miocardio), bradicardia potencialmente grave y otras arritmias cardíacas. En el tratamiento de la angina o la insuficiencia cardíaca no presenta ventajas sobre otras opciones disponibles (Prescrire Int n.° 88, 110, 111, 118, 155, 165; Rev Prescrire n.° 403, 413). Tratamientos establecidos que han demostrado su efectividad en el tratamiento de la angina incluyen los betabloqueantes o, como alternativa, los antagonistas del calcio como el amlodipino y el verapamilo. También hay mejores opciones terapéuticas para la insuficiencia cardíaca: una es abstenerse de agregar otro fármaco a un régimen terapéutico optimizado; otra es emplear un betabloqueante con un impacto probado sobre la mortalidad.
• Nicorandil, un vasodilatador con eficacia únicamente sintomática en la prevención de la angina de esfuerzo, puede producir ulceración mucocutánea grave (Prescrire Int n.° 81, 95, 110, 132, 163, 175; Rev Prescrire n.° 419). Un nitrato es una mejor opción para prevenir los ataques de angina.
• Olmesartán, un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II o sartanes) no es más efectivo que otros ARA-II para tratar las complicaciones de la hipertensión, puede producir enteropatía con hallazgos histológicos similares a los encontrados en la enfermedad celíaca, lo que produce cuadros de diarrea crónica (potencialmente severa) y pérdida de peso y, posiblemente, un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular (Prescrire Int n.° 148, 171). Es mejor elegir entre los muchos ARA-II, losartán o valsartán, que no parecen tener estos efectos adversos.
• Ranolazina, un antianginoso con un mecanismo poco conocido, provoca efectos adversos que son desproporcionados dada su eficacia mínima en reducir la frecuencia de los ataques de angina coronaria, que incluyen: trastornos gastrointestinales, trastornos neuropsiquiátricos, palpitaciones, bradicardia, hipotensión, prolongación del intervalo QT y edema periférico (Prescrire Int n.° 102; Rev Prescrire n.° 350).
• Trimetazidina, un fármaco con propiedades inciertas; se emplea en el tratamiento de la angina a pesar de su efecto modesto sobre los síntomas (que se manifiestan principalmente en las pruebas de estrés), pero puede causar parkinsonismo, alucinaciones y trombocitopenia (Prescrire Int n.° 84, 100, 106; Rev Prescrire n.° 404). Es mejor elegir tratamientos mejor conocidos para la angina: ciertos betabloqueantes o, como alternativa, antagonistas del calcio, como amlodipino y verapamilo.
• No se ha demostrado que vernakalant, un antiarrítmico inyectable utilizado en el tratamiento de la fibrilación auricular reduzca la mortalidad o la incidencia de eventos tromboembólicos o cardiovasculares. Sus efectos adversos incluyen diversas arritmias (Prescrire Int n.° 127). Es mejor usar amiodarona para la cardioversión farmacológica.

• Mequitazina, un antihistamínico sedante con actividad antimuscarínica, autorizado para el tratamiento de las alergias, presenta una eficacia modesta, pero conlleva un mayor riesgo de arritmias cardíacas que otros antihistamínicos al prolongar el intervalo QT en pacientes metabolizadores lentos del CYP2D6 (y rara vez se conoce el estado del metabolizador del CYP2D6) o cuando se co-administra con fármacos que inhiben el CYP2D6 (Rev Prescrire n.° 337). Una mejor opción para esta indicación es un antihistamínico “no sedante” sin actividad antimuscarínica, como cetirizina o loratadina.
• Prometazina inyectable, un antihistamínico utilizado en el tratamiento de la urticaria severa, puede producir trombosis, necrosis cutánea y gangrena tras extravasación o inyección accidental en una arteria (Prescrire Int n.° 109; Rev Prescrire n.° 327). La dexclorfeniramina inyectable, que no parece comportar estos riesgos, constituye una mejor opción.
• Tacrolimus tópico, un inmunosupresor empleado en la dermatitis atópica puede causar cáncer de piel y linfoma, aunque su eficacia apenas difiere de la de los corticoides tópicos (Prescrire Int n.° 101, 110, 131; Rev Prescrire n.° 367). En esta indicación, una mejor opción es el uso sensato de un corticoide tópico para tratar los brotes (b).

• Las gliptinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)) alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina, empleadas como monoterapia o en combinación con metformina, presentan un perfil de efectos adversos desfavorable que incluyen reacciones de hipersensibilidad graves como anafilaxia y síndrome de Stevens-Johnson, infecciones (del tracto urinario y del tracto respiratorio superior), pancreatitis, penfigoide ampolloso y obstrucción intestinal (Prescrire Int n.° 121, 135, 138, 158, 167, 186; Rev Prescrire n.° 365, 366, 379).
• La pioglitazona tiene una larga lista de efectos adversos, que incluyen insuficiencia cardíaca, fracturas óseas y cáncer de vejiga (Prescrire Int n.° 129, 160).

• La combinación bupropión + naltrexona para adelgazar combina un fármaco relacionado químicamente con las anfetaminas (bupropión) con un antagonista de los receptores opioides (Prescrire Int n.° 164).
• Orlistat sólo presenta un efecto modesto y transitorio sobre el adelgazamiento: tras utilizarlo durante 12-24 meses los pacientes adelgazaron alrededor de 3,5 kg más que con placebo, sin evidencia de eficacia a largo plazo. Los trastornos gastrointestinales son muy comunes, mientras que otros efectos adversos incluyen daño hepático, hiperoxaluria y fracturas óseas en adolescentes. Orlistat altera la absorción gastrointestinal de muchos nutrientes (vitaminas liposolubles A, D, E y K), lo que conlleva un riesgo de deficiencia, y también reduce la eficacia de algunos fármacos (hormonas tiroideas, algunos antiepilépticos). La eficacia de los anticonceptivos orales se reduce cuando orlistat provoca diarrea severa (Prescrire Int n.° 57, 71, 107, 110).

• El ácido obeticólico, un derivado del ácido biliar autorizado para la colangitis biliar primaria no mejora el estado de salud de los pacientes, ya sea empleado como monoterapia o en combinación con ácido ursodesoxicólico. A menudo empeora los síntomas principales de la enfermedad (prurito y fatiga) y parece provocar efectos adversos hepáticos graves y en ocasiones mortales. Incluso cuando otros tratamientos hayan fallado, el ácido obeticólico es un fármaco a evitar (Prescrire Int n.° 197).
• Cimetidina, un antagonista H2 de la histamina autorizado para diversos trastornos gastroesofágicos, puede causar la acumulación y el aumento de los efectos adversos dosis-dependientes de varios fármacos, ya que la cimetidina inhibe muchas isoenzimas del citocromo P450. Presenta un balance riesgo-beneficio desfavorable en comparación con otros antagonistas de los receptores H2 que no exponen a estas interacciones farmacológicas, como la ranitidina.
• Los neurolépticos domperidona, droperidol y metopimazina pueden provocar arritmias y muerte súbita. Estos efectos adversos son inaceptables, dados los síntomas que suelen tratar (náuseas y vómitos, y reflujo gastroesofágico en el caso de domperidona) y su débil eficacia (Prescrire Int n.° 129, 144, 175, 176, 179; Rev Prescrire n.° 403, 404, 411). Otros fármacos, como los antiácidos u el omeprazol, tienen un balance riesgo-beneficio favorable en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En las raras situaciones en las que el tratamiento con un neuroléptico antiemético parece justificado, es mejor elegir metoclopramida, que también provoca eventos cardíacos graves, pero se ha probado su eficacia contra las náuseas y los vómitos. Debería emplearse a la dosis más baja posible, teniendo en cuenta las interacciones farmacológicas y realizando un seguimiento frecuente del paciente.
• Nifuroxazida, un agente “anti-infeccioso” intestinal sin eficacia probada en el tratamiento de la diarrea, puede provocar reacciones inmunológicas graves (Prescrire Int n.° 187). El tratamiento de la diarrea aguda se basa sobre todo en la sustitución de las pérdidas hídricas.
• Prucaloprida, un fármaco relacionado químicamente con los neurolépticos está autorizado para el tratamiento del estreñimiento crónico, pero sólo tiene una eficacia modesta y sólo en aproximadamente uno de cada seis pacientes. Su perfil de efectos adversos está poco documentado, particularmente en lo referente a los trastornos cardiovasculares (palpitaciones, eventos cardiovasculares isquémicos, posible prolongación del intervalo QT), depresión e ideación suicida, y teratogenicidad (Prescrire Int n.° 116, 137, 175). No hay justificación para exponer a los pacientes con estreñimiento simple a tales riesgos. Si las medidas dietéticas no son efectivas, los laxantes formadores de masa, los laxantes osmóticos o, muy ocasionalmente, otros laxantes (lubricantes, estimulantes o enemas rectales), empleados con cuidado y paciencia, son más seguros que la prucaloprida.
• La pomada de trinitrato de glicerilo al 0,4%, un nitrato autorizado para la fisura anal no tiene eficacia probada más allá del efecto placebo para tratar las fisuras anales crónicas o aliviar el dolor que causan. La cefalea es un efecto adverso muy común y puede ser severa (Prescrire Int n.° 94). El tratamiento del dolor asociado con la fisura anal se basa en un analgésico oral como paracetamol y, en ocasiones, lidocaína tópica.

• La combinación de dosis fija de estrógenos equinos conjugados + bazedoxifeno contiene estrógenos y un agonista-antagonista del receptor de estrógenos, pero no se ha realizado una evaluación adecuada de los riesgos de trombosis y cánceres hormonodependientes (Prescrire Int n.° 184).
• Tibolona, una hormona esteroide sintética, presenta propiedades androgénicas, estrogénicas y progestogénicas y conlleva un riesgo de trastornos cardiovasculares, cáncer de mama y cáncer de ovario (Prescrire Int n.° 83, 11, 137).
Leiomioma (fibromas). Un fármaco autorizado para los fibromas que debe evitarse.
• Ulipristal 5 mg, un antagonista y agonista parcial de los receptores de la progesterona, autorizado para el tratamiento de los fibromas uterinos, puede causar lesiones hepáticas graves que requieren trasplante de hígado (c). Cuando se considere deseable el tratamiento para posponer la cirugía o esperar la menopausia, existen otras opciones disponibles con menos riesgos: la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel es la primera opción a pesar de sus limitaciones; en algunos casos un progestágeno oral puede ser una alternativa, pero el balance riesgo-beneficio de los tratamientos de más de unos pocos meses de duración resulta incierto (Prescrire Int n.° 198; Rev Prescrire n.° 418).

• Moxifloxacino, un antibiótico de la familia de las fluoroquinolonas que no es más efectivo que otros antibióticos de esta clase, puede producir necrólisis epidérmica tóxica y hepatitis fulminante, y también se ha relacionado con un aumento del riesgo de trastornos cardíacos (Prescrire Int n.° 62, 103; Rev Prescrire n.° 371). Otras fluoroquinolonas como el ciprofloxacino u ofloxacino constituyen una mejor opción.

• Los inhibidores de la colinesterasa donepezilo, galantamina y rivastigmina pueden provocar trastornos gastrointestinales (incluyendo vómitos severos), trastornos neuropsiquiátricos, trastornos cardíacos (bradicardia, colapso y síncope) y trastornos de la conducción cardíaca. Donepezilo también puede causar un comportamiento sexual compulsivo (Prescrire Int n.° 162, 166, 192; Rev Prescrire n.° 337, 340, 344, 349, 398, 416).
• Memantina, un antagonista del receptor de glutamato NMDA, puede producir trastornos neuropsiquiátricos (alucinaciones, confusión, mareos y dolor de cabeza) que pueden llevar a un comportamiento violento, así como convulsiones e insuficiencia cardíaca (Rev Prescrire n.° 359, 398, 422).

Esclerosis múltiple. El tratamiento estándar “modificador de la enfermedad” para la esclerosis múltiple es el interferón beta, a pesar de sus limitaciones y sus muchos efectos adversos. El balance riesgo-beneficio de los otros tratamientos modificadores de la enfermedad no es mejor y a veces incluso es claramente desfavorable. Esto se aplica en particular a tres inmunosupresores que presentan efectos adversos desproporcionados y que deben evitarse.

• Alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal antilinfocitario que no tiene eficacia probada y puede provocar efectos adversos graves y en ocasiones fatales, en particular: reacciones relacionadas con la infusión (incluyendo fibrilación auricular e hipotensión), infecciones, trastornos autoinmunes frecuentes (incluyendo enfermedad tiroidea autoinmune, púrpura trombocitopénica inmune, citopenia y enfermedad renal) (Prescrire Int n.° 158; Rev Prescrire n.° 384).
• Natalizumab, otro anticuerpo monoclonal, puede producir infecciones oportunistas fatales, que incluyen leucoencefalopatía multifocal progresiva, reacciones de hipersensibilidad potencialmente graves y daño hepático (Prescrire Int n.º 122, 158, 182, 183; Rev Prescrire n.º 330).
• Teriflunomida presenta efectos adversos graves y potencialmente fatales, que incluyen daño hepático, leucopenia e infecciones. También existe el riesgo de neuropatía periférica (Prescrire Int n.° 158).
Miscelánea. También deberían evitarse varios fármacos empleados para el tratamiento de la migraña y la enfermedad de Parkinson.
• Flunarizina y oxetorona, dos neurolépticos utilizados para prevenir los ataques de migraña, tienen en el mejor de los casos una eficacia modesta (flunarizina previene aproximadamente un ataque cada dos meses) pero pueden producir trastornos extrapiramidales, trastornos cardíacos y aumento de peso (Prescrire Int n.° 137). Oxetorona también causa diarrea crónica (Prescrire Int n.° 193). Es mejor elegir otro fármaco como el propranolol.
• Tolcapona, un antiparkinsoniano inhibidor de la COMT, puede causar daño hepático y poner en riesgo la vida (Prescrire Int n.° 82; Rev Prescrire n.° 330). Cuando se han agotado otras opciones terapéuticas, entacapona es una mejor opción.

• Defibrotide, un antitrombótico autorizado para la enfermedad veno-oclusiva hepática grave tras un trasplante de células madre hemopoyéticas, en un ensayo no ciego, no tuvo un impacto mayor sobre la mortalidad o la remisión completa de la enfermedad que el tratamiento sintomático, y provoca hemorragias en ocasiones fatales (Prescrire Int n.° 164). Una opción más prudente sería centrarse en medidas preventivas y tratamientos sintomáticos.
• Antineoplásicos. Varios fármacos antineoplásicos presentan un balance riesgo-beneficio claramente desfavorable. A menudo se autorizan para indicaciones en las que otros tratamientos se muestran infectivos. Cuando la exposición a fármacos altamente tóxicos no está justificada por sus probados beneficios, es mejor centrarse en un tratamiento sintomático personalizado y en preservar la calidad de vida del paciente.
• Mifamurtida está autorizada en combinación con otra quimioterapia para el tratamiento del osteosarcoma, pero no se ha demostrado que prolongue la supervivencia y puede provocar reacciones de hipersensibilidad graves, derrames pleurales y pericárdicos, efectos adversos neurológicos y pérdida auditiva (Prescrire Int n.° 115; Rev Prescrire n.° 341). Es mejor ofrecer quimioterapia sin mifamurtida.
• No se ha demostrado que nintedanib, un inhibidor de la tirosina quinasa autorizado en combinación con docetaxel para ciertos tipos de cáncer de pulmón de células no pequeñas, prolongue la supervivencia, pero puede provocar muchos efectos adversos graves debido a su efecto inhibidor de la angiogénesis, incluyendo tromboembolismo venoso, hemorragia, hipertensión, perforaciones gastrointestinales y complicaciones en la cicatrización de heridas (Prescrire Int n.° 173).
• No se ha demostrado que panobinostat prolongue la supervivencia en el tratamiento del mieloma múltiple refractario o recidivante. Provoca muchos efectos adversos, a menudo graves, que afectan muchas funciones vitales, acelerando el fallecimiento de muchos pacientes (Prescrire Int n° 176).
• Trabectedina, en ensayos comparativos, no mostró tener una eficacia tangible en el cáncer de ovario o en los sarcomas de tejidos blandos, pero tiene efectos adversos gastrointestinales, hematológicos, hepáticos y musculares muy frecuentes y graves (Prescrire Int n° 102, 120; Rev Prescrire n.° 360). No resulta razonable agregar trabectedina a la quimioterapia basada en platino para el cáncer de ovario. Cuando la quimioterapia no es efectiva en pacientes con sarcomas de tejidos blandos, es mejor centrarse en tratamientos sintomáticos para limitar las consecuencias clínicas de la enfermedad.
• No se ha demostrado que vandetanib prolongue la supervivencia en pacientes con cáncer medular de tiroides metastásico o inoperable. Se perdió el seguimiento de un número excesivo de pacientes durante los ensayos controlados con placebo, por lo que no se pudo mostrar un aumento en la supervivencia libre de progresión. Se producen efectos adversos graves (diarrea, neumonía, hipertensión) en aproximadamente un tercio de los pacientes. También existe el riesgo de enfermedad pulmonar intersticial, torsades de pointes y muerte súbita (Prescrire Int n.° 131; Rev Prescrire n.° 408).
• Vinflunina presenta una eficacia incierta en el cáncer de vejiga avanzado y metastásico. Un ensayo clínico proporcionó evidencia débil sobre un alargamiento de dos meses en la supervivencia media, en el mejor de los casos, en comparación con el tratamiento sintomático. Existe un riesgo alto de efectos adversos hematológicos (incluyendo anemia aplásica) y un riesgo de infecciones graves y trastornos cardiovasculares (torsades de pointes, infarto de miocardio, cardiopatía isquémica), en ocasiones fatales (Prescrire Int n° 112; Rev Prescrire n.° 360).

• El colirio de ciclosporina, autorizado para el tratamiento de la enfermedad del ojo seco con queratitis severa, provoca con frecuencia dolor e irritación ocular, tiene efectos inmunosupresores y puede producir cáncer ocular o periocular, pero no tiene una eficacia probada (Prescrire Int n.° 181). Es mejor utilizar lágrimas artificiales para el alivio sintomático, por ejemplo (d).
• Idebenona, en un ensayo, no fue más efectiva que el placebo en la neuropatía óptica hereditaria de Leber y conlleva el riesgo de efectos adversos, incluyendo trastornos hepáticos (Prescrire Int n.° 179). A principios de 2019, no existen tratamientos con un balance riesgo-beneficio favorable para esta enfermedad rara.

• Antidepresivos. Varios fármacos autorizados para el tratamiento de la depresión conllevan un mayor riesgo de efectos adversos graves que otros antidepresivos, sin ofrecer una mayor eficacia. Los antidepresivos sólo tienen una eficacia modesta y a menudo requieren un plazo de tiempo para empezar a surtir efecto. Es mejor elegir uno de los antidepresivos con más tiempo en el mercado, y con un perfil de efectos adversos adecuadamente documentado.
• Agomelatina no tiene una eficacia probada más allá del efecto placebo, pero puede producir hepatitis y pancreatitis, conducta suicida y comportamiento agresivo, así como trastornos cutáneos graves, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson (Prescrire Int n.° 136, 137; Rev Prescrire n.° 397, 419).
• Duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina no sólo tiene los efectos adversos de los llamados inhibidores “selectivos” de la recaptación de serotonina (ISRS) sino que debido a su actividad noradrenérgica también conlleva un riesgo de trastornos cardíacos (hipertensión, taquicardia, arritmias). Duloxetina también puede causar hepatitis y reacciones de hipersensibilidad cutánea severa como el síndrome de Stevens-Johnson (Prescrire Int n.° 85, 100, 111, 142; Rev Prescrire n.° 384).
• Citalopram y escitalopram son antidepresivos ISRS que exponen a los pacientes a una mayor incidencia de prolongación del intervalo QT y de torsades de pointes que otros ISRS, y presentan peor pronóstico en caso de sobredosis (Prescrire Int n.° 170, 174; Rev Prescrire n.° 369, 396).
• Milnaciprán y venlafaxina, dos antidepresivos no tricíclicos, no ISRS, no inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), tienen actividad serotoninérgica y noradrenérgica. No sólo tienen los efectos adversos de los antidepresivos ISRS, sino que también causan trastornos cardíacos (hipertensión, taquicardia, arritmias, prolongación del intervalo QT) debido a su actividad noradrenérgica. Además, las sobredosis con venlafaxina se asocian con un riesgo alto de parada cardíaca (Prescrire Int n.° 131, 170; Rev Prescrire n.° 338).
• Tianeptina, un fármaco sin eficacia probada puede producir hepatitis, reacciones cutáneas que ponen en riesgo la vida (incluyendo erupción ampollosa) y adicción (Prescrire Int n.° 127, 132).
• Otros fármacos psicotrópicos. Otros fármacos psicotrópicos presentan efectos adversos inaceptables:
• Dapoxetina, un inhibidor “selectivo” de la recaptación de serotonina, se utiliza para la insatisfacción sexual relacionada con la eyaculación precoz. Su eficacia es muy modesta y sus efectos adversos son desproporcionados e incluyen comportamiento agresivo, síndrome serotoninérgico y síncope (Prescrire Int n.° 105; Rev Prescrire n.° 355). Un abordaje psicológico y conductual o la aplicación de la combinación anestésica lidocaína + prilocaína en el glande son mejores opciones en esta indicación (Prescrire Int n.° 197).
• Etifoxina, un fármaco poco evaluado para el tratamiento de la ansiedad puede producir hepatitis y reacciones de hipersensibilidad severas (incluyendo síndrome DRESS, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica) (Prescrire Int n.° 136; Rev Prescrire n.° 376). Cuando un fármaco ansiolítico está justificado, la mejor opción es una benzodiacepina durante el período más corto posible.

• Bupropión, una anfetamina autorizada para el cese tabáquico no es más efectiva que la nicotina, pero puede causar trastornos neuropsiquiátricos (incluyendo agresividad, depresión e ideación suicida), reacciones alérgicas potencialmente graves (incluyendo angioedema y síndrome de Stevens-Johnson), adicción y defectos cardíacos congénitos en niños expuestos al fármaco durante el embarazo (Prescrire Int n.° 131; Rev Prescrire n.° 377). Cuando se requiera un fármaco para ayudar al cese tabáquico, la nicotina es una mejor opción.

• Ambroxol y bromhexina, mucolíticos autorizados para la tos y el dolor de garganta, no tienen una eficacia probada más allá de un efecto placebo, pero conllevan un riesgo de reacciones anafilácticas y reacciones cutáneas, en ocasiones mortales como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (Prescrire Int n.° 159, 184, 192).
• Oxomemazina, un antihistamínico sedante de la clase de las fenotiazinas se utiliza para aliviar los síntomas de la tos y presenta actividad antimuscarínica y propiedades neurolépticas; sus efectos adversos son desproporcionados.
• Folcodina, un opioide utilizado como antitusígeno, puede provocar sensibilización a los agentes bloqueantes neuromusculares empleados en anestesia general (Prescrire Int n.° 184; Rev Prescrire n.° 349). Se desconoce si este efecto adverso grave se produce también con otros opioides.
Miscelánea. Es mejor evitar una variedad de otros fármacos empleados en trastornos pulmonares u ORL.
• Los descongestionantes para uso oral o nasal (efedrina, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina y tuaminoheptano) son vasoconstrictores simpaticomiméticos. Pueden producir trastornos cardiovasculares graves e incluso poner en riesgo la vida (crisis hipertensivas, ictus y arritmias, incluyendo fibrilación auricular), así como colitis isquémica. Estos efectos adversos son inaceptables para fármacos indicados para síntomas menores de resolución rápida, como los asociados con el resfriado común (Prescrire Int n.° 136, 172, 178, 183; Rev Prescrire n.° 312, 342, 345, 348, 361).
• El aerosol bucal de tixocortol (a veces en combinación con clorhexidina), un corticoide autorizado para el dolor de garganta, puede causar reacciones alérgicas como edema mucocutáneo facial, glositis o angioedema (Rev Prescrire n.° 320) (e). Cuando sea necesario un fármaco para aliviar el dolor de garganta, junto con medidas no farmacológicas como tomar una bebida o chupar caramelos duros, el paracetamol es una mejor opción, siempre que se administre a la dosis adecuada.
• Manitol en polvo para inhalación, autorizado como mucolítico para pacientes con fibrosis quística a pesar de la falta de evidencia convincente sobre su eficacia, puede producir broncoespasmo y hemoptisis (Prescrire Int n.° 148). En ausencia de una alternativa mejor, es mejor elegir otros mucolíticos como dornasa alfa.
• No se ha demostrado que nintedanib, un inhibidor de la tirosina quinasa, prolongue la supervivencia, prevenga la progresión de la fibrosis o alivie los síntomas en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática. Causa trastornos hepáticos y muchos efectos adversos graves relacionados con su efecto inhibidor de la angiogénesis, incluyendo el tromboembolismo venoso, hemorragia, hipertensión, perforaciones gastrointestinales y complicaciones en la cicatrización de heridas (Prescrire Int n.° 173). Es mejor centrar la atención en el tratamiento sintomático.
• No se ha demostrado que roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 4 con efectos anti-inflamatorios prolongue la supervivencia o mejore la calidad de vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa, pero puede provocar efectos adversos gastrointestinales, pérdida de peso, trastornos mentales (incluyendo depresión y suicidio), y posiblemente cánceres (Prescrire Int n.° 134, 176). A pesar de sus limitaciones, el tratamiento de estos pacientes se basa sobre todo en broncodilatadores inhalados, a veces combinados con corticoides inhalados, y posiblemente oxigenoterapia.

• Los inhibidores de la cox-2 (coxibs) como celecoxib, etoricoxib y parecoxib se han relacionado con un exceso de eventos cardiovasculares (incluyendo el infarto de miocardio y la trombosis) y reacciones cutáneas, en comparación con otros AINEs igualmente efectivos (Prescrire Int n.º 167; Rev Prescrire n.° 344, 361, 374, 409).
• Aceclofenaco oral y diclofenaco oral producen más efectos adversos cardiovasculares (incluyendo infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca) y más muertes cardiovasculares que otros AINEs igualmente efectivos (Prescrire Int n.° 167; Rev Prescrire n.° 362, 374).
• El gel de ketoprofeno causa más reacciones de fotosensibilidad (eccema, erupción cutánea) que otros AINEs tópicos igualmente efectivos (Prescrire Int n.° 109, 137, 193).
• Piroxicam, cuando se emplea de forma sistémica, conlleva un aumento del riesgo de trastornos gastrointestinales y cutáneos (incluyendo necrólisis epidérmica tóxica) pero no es más efectivo que otros AINEs (Rev Prescrire n.° 321).
Osteoartritis. Deben evitarse los fármacos autorizados por su supuesto efecto sobre el proceso causante de la osteoartritis porque tienen efectos adversos significativos, y no tiene eficacia probada más allá del efecto placebo. No hay medicamentos eficaces contra la degeneración articular que tengan un balance riesgo-beneficio favorable.
• Diacereína causa trastornos gastrointestinales (incluyendo hemorragia gastrointestinal y melanosis coli), angioedema y hepatitis (Prescrire Int n.° 159; Rev Prescrire n.° 282, 321).
• Glucosamina provoca reacciones alérgicas (angioedema, nefritis intersticial aguda) y hepatitis (Prescrire Int n.° 84, 137; Rev Prescrire n.° 380).
“Relajantes musculares”. Varios fármacos se emplean como relajantes musculares sin eficacia probada más allá del efecto placebo, pero exponen a los pacientes al riesgo de efectos adversos graves. Un analgésico efectivo es una mejor opción, con paracetamol como primera opción, a la dosis adecuada o, como alternativa, ibuprofeno o naproxeno.
• Mefenesina oral provoca somnolencia, náuseas, vómitos, reacciones de hipersensibilidad (incluyendo erupción cutánea y shock anafiláctico), abuso y adicción; mefenesina en pomada produce trastornos cutáneos graves, como eritema multiforme y pustulosis exantemática generalizada aguda (Prescrire Int n.° 125, 138; Rev Prescrire n.° 414).
• Metocarbamol presenta muchos efectos adversos, incluyendo trastornos gastrointestinales y cutáneos (incluido angioedema) (Rev Prescrire n.° 282, 338).
• Tiocolchicósido, relacionado con la colchicina, causa diarrea, dolor estomacal, fotodermatosis y posiblemente convulsiones, además de ser genotóxico y teratogénico (Prescrire Int n.° 168; Rev Prescrire n.° 282, 313, 321, 367, 400, 412).
Miscelánea. Es mejor evitar otros fármacos utilizados para tipos específicos de dolor o en reumatología.
• Capsaicina, un extracto de chile rojo autorizado en forma de parche para el dolor neuropático, apenas es más eficaz que el placebo, pero puede provocar irritación, dolor intenso y quemaduras (Prescrire Int n.° 108, 180). Capsaicina sigue siendo una opción inaceptable incluso cuando los analgésicos sistémicos o locales, como los apósitos impregnados en lidocaína, no pueden proporcionar un alivio adecuado.
• Denosumab 60 mg presenta una eficacia muy modesta en la prevención de fracturas por osteoporosis y es ineficaz para la “pérdida ósea” asociada al cáncer de próstata, pero debido a los efectos inmunosupresores de este anticuerpo monoclonal conlleva un riesgo desproporcionado de efectos adversos como dolor de espalda, muscular y óseo, fracturas múltiples tras la interrupción del fármaco, osteonecrosis, disfunción inmune e infecciones graves (incluyendo endocarditis), (Prescrire Int n.° 117, 130, 168, 198). En la osteoporosis, cuando las medidas no farmacológicas más los suplementos con calcio y vitamina D resultan inadecuadas, el ácido alendrónico, o raloxifeno como alternativa, tiene un balance riesgo-beneficio más favorable que otras opciones, a pesar de las limitaciones significativas de ambos fármacos. No se conoce un tratamiento farmacológico satisfactorio para la “pérdida ósea” (f).
• Quinina, autorizada para los calambres, puede presentar efectos adversos que ponen en riesgo la vida, incluyendo reacciones anafilácticas, trastornos hematológicos (incluyendo trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis y pancitopenia) y arritmias cardíacas. Estos efectos adversos son desproporcionados en vista de su pobre eficacia (Prescrire Int n.° 188; Rev Prescrire n.° 337, 344). No hay fármacos con un balance riesgo-beneficio favorable para pacientes con calambres. La realización de estiramientos con regularidad puede ser beneficiosa (Rev Prescrire n.° 362) (g).
• Colchimax ° (colchicina + opio en polvo + tiemonio) tiene un balance riesgo-beneficio desfavorable para el tratamiento de los ataques de gota debido a que la acción del opio en polvo y el tiemonio puede enmascarar la aparición de diarrea, que es un signo precoz de sobredosis por colchicina potencialmente mortal (Prescrire Int n.° 147). Un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo o un corticoide como alternativa son mejores opciones para los ataques de gota.
• Prednisolona + salicilato de dipropilenglicol tópico expone a los pacientes a los efectos adversos de los corticoides y al riesgo de reacciones de hipersensibilidad al salicilato (Rev Prescrire n.° 338). Otros fármacos, como paracetamol oral (a la dosis adecuada) e ibuprofeno tópico, tienen un balance riesgo-beneficio favorable en pacientes con esguinces dolorosos o tendinopatía, junto con medidas no farmacológicas (reposo, hielo, férulas).

Referencias seleccionadas procedentes de la búsqueda bibliográfica de Prescrire