El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un problema frecuente que generalmente se desarrolla en la infancia y se caracteriza por hiperactividad, falta de atención y comportamiento impulsivo [1]. La proporción de niños y adolescentes diagnosticados con TDAH ha ido aumentando significativamente con el transcurso de los años. Se estima que en EE UU el 10% de los niños y adolescentes de cuatro a 17 años fueron diagnosticados con TDAH entre 2015 y 2016 [2]. El TDAH es menos común en adultos, pero en aproximadamente el 30% de los niños con este trastorno puede persistir hasta la edad adulta [3].

Se desconoce la causa del TDAH y no existe una prueba de diagnóstico específica para este trastorno. Los criterios para diagnosticar el TDAH se basan en la edad a la que se inician los síntomas, la gravedad y duración de la falta de atención, y la hiperactividad e impulsividad que interfieren con el funcionamiento o el desarrollo adecuado [4,5]. El diagnóstico correcto del TDAH requiere evaluaciones especiales de tipo psicológico, educativas y sociales. Otros trastornos mentales también deben descartarse como causa de los síntomas. Es importante destacar que muchos niños diagnosticados con TDAH tienen problemas causados o empeorados principalmente por maestros inadecuados, entornos educativos inapropiados o problemas con sus padres.

Existen varios enfoques para tratar el TDAH. Como un primer paso importante en el manejo del TDAH, particularmente en niños menores de seis años, se recomienda la terapia conductual, cuyo objetivo es reforzar el comportamiento positivo y eliminar el comportamiento negativo y disruptivo [6,7]. Los medicamentos también se pueden usar en niños de seis años o más si la terapia conductual por sí sola es insuficiente [8]. El estimulante metilfenidato (Adhansia XR, Aptensio XR, Concerta, Cotempla XR-ODT, Daytrana, Jornay PM, Metadate, Methylin, Quillichew ER, Quillivant XR, Ritalin) es el fármaco TDAH de primera elección. Varios medicamentos anfetamínicos, incluyendo la anfetamina (Adzenys, Dyanavel XR, Evekeo), dextroanfetamina (Dexedrine) y la combinación de anfetamina-dextroanfetamina (Adderall XR, Mydayis), son medicamentos TDAH de segunda elección [9,10]. Aproximadamente 70-80% de los niños que toman estos medicamentos responden a ellos [11].

A pesar de su efectividad, con el tratamiento estimulante del TDAH pueden ocurrir efectos adversos graves, incluyendo alucinaciones y otros síntomas psicóticos [12]. Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM) el 21 de marzo de 2019, examinó el riesgo de psicosis con el uso de metilfenidato y anfetaminas en adolescentes y adultos jóvenes con TDAH [13]. Se encontró que aproximadamente uno de cada 660 pacientes tratados con metilfenidato o anfetamina desarrollaron síntomas psicóticos que no se habían dado antes. Además, los pacientes que tomaron una anfetamina tenían el doble de probabilidades de desarrollar psicosis que los que tomaron metilfenidato.

El diseño del estudio del NEJM
Utilizando dos grandes bases nacionales de datos de facturas de seguros de salud de EE UU, los investigadores identificaron a todos los pacientes de 13 a 25 años con diagnóstico confirmado de TDAH que comenzaron a tomar anfetaminas o metilfenidato entre enero de 2004 y septiembre de 2015. Incluyeron sólo pacientes que no habían recibido una receta médica de estimulantes para el TDAH en los 12 meses anteriores a su ingreso al estudio. El estudio excluyó a pacientes con psicosis previa, alucinaciones, trastorno bipolar y otros trastornos psiquiátricos, así como enfermedades que afectan el cerebro y la médula espinal. Los investigadores también excluyeron a los pacientes que tomaban medicamentos para estabilizar el estado de ánimo, antipsicóticos o estimulantes que se suelen usar para tratar afecciones distintas al TDAH durante los 12 meses anteriores a su ingreso al estudio, así como a los pacientes que usan corticosteroides orales, que se han asociado con la psicosis, durante los 60 días antes de ingresar al estudio.

Comenzando siete días después de que se completara la prescripción inicial de anfetamina o metilfenidato, los investigadores siguieron a los pacientes incluidos en el estudio para ver si habían sido diagnosticados con psicosis y si les recetaron un medicamento antipsicótico durante los 60 días posteriores al diagnóstico de psicosis.

Resultados del estudio
Los investigadores identificaron a casi 338.000 adolescentes y adultos jóvenes con TDAH que cumplían con los criterios de inclusión. De estos pacientes, seleccionaron a un grupo de aproximadamente 110.000 a los que se les prescribió una anfetamina y los aparearon con un segundo grupo de 110.000 pacientes a los que se les prescribió metilfenidato y tenían características demográficas y médicas similares.

Es importante destacar que los investigadores encontraron que las recetas de anfetaminas para el TDAH aumentaron casi cuatro veces entre 2005 y 2014. Las recetas de metilfenidato, por otro lado, aumentaron sólo 1,6 veces durante el mismo período.

Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes tratados por médicos de medicina familiar o medicina interna y dos tercios de los tratados por psiquiatras recibieron anfetaminas, mientras que sólo la mitad de los pacientes tratados por pediatras recibieron anfetaminas.

En total, hubo 343 episodios reportados de psicosis entre los 222.000 sujetos que recibieron estimulantes: 237 en el grupo tratado con anfetaminas y 106 en el grupo tratado con metilfenidato. Aunque los nuevos episodios psicóticos fueron poco frecuentes en general, con aproximadamente un caso por cada 660 sujetos, los pacientes a quienes se les recetó una anfetamina tenían el doble de probabilidades de experimentar un episodio psicótico que los pacientes que tomaban metilfenidato. El tiempo medio desde la dispensación inicial de una receta de estimulantes hasta un episodio psicótico fue de aproximadamente cuatro meses.

En un análisis posterior, los investigadores encontraron que el riesgo de tener un episodio psicótico era mayor en sujetos de 13 a 17 años que en los de 18 a 25 años.

Varias limitaciones potenciales pueden haber influido en los resultados de este estudio. Primero, los investigadores no pudieron dar cuenta de si los pacientes consumían algún tipo de droga que no habían informado. En segundo lugar, hubo falta de información sobre si los pacientes tomaron sus estimulantes tal como se los recetaron; esto es particularmente importante porque los pacientes comúnmente dan sus estimulantes de venta con receta a otros. En tercer lugar, no hubo información sobre la raza, el origen étnico o el estado socioeconómico de los sujetos. Finalmente, el estudio no incluyó pacientes sin seguro médico y, como tal, estos hallazgos no pueden generalizarse a estas personas.

En conclusión, el uso de anfetaminas para el tratamiento del TDAH en adolescentes y adultos jóvenes parece estar asociado con un mayor riesgo de psicosis que el uso de metilfenidato. Aunque el riesgo de psicosis en general fue pequeño, los hallazgos del estudio publicado en el NEJM son preocupantes, dado que en los últimos años ha aumentado rápidamente el uso de anfetaminas.

Lo que puede hacer
Si usted o su hijo han sido diagnosticados con TDAH, asegúrese de que el diagnóstico sea exacto antes de comenzar cualquier tratamiento. Luego, trabaje con su médico para desarrollar un plan de tratamiento, preferiblemente comenzando con la terapia conductual. Si esto no tiene éxito y usted o su hijo reciben un estimulante para tratar los síntomas del TDAH, debe controlar cualquier cambio en el estado de ánimo o comportamiento inusual, y contactar a su médico de inmediato si se producen dichos cambios.