Health Canada ha publicado en línea los datos de seguridad y eficacia de cuatro medicamentos recientemente aprobados; y planea publicar los informes de otros 13 medicamentos y tres dispositivos médicos que han sido aprobados o rechazados desde marzo.

En marzo pasado, el departamento de salud de Canadá cambió la forma en que maneja la gran cantidad de datos que las empresas envían cuando solicitan la aprobación de un nuevo medicamento, tratamiento biológico o dispositivo médico, o de una indicación nueva para uno existente. Por primera vez, Health Canada está publicando mucha de esta información después de decidir si aprueba o rechaza las solicitudes.

Canadá publicará, en un nuevo portal en línea del gobierno, los informes de los estudios clínicos en el período de 120 días desde que se haya tomado una decisión, comenzando con los medicamentos que contengan ingredientes activos novedosos y agregando dispositivos y otros medicamentos durante un período de introducción gradual de cuatro años. Estos documentos generados por las compañías a menudo tienen más de 1.000 páginas, y resumen los métodos, objetivos y resultados de los ensayos clínicos que analizan la seguridad y la eficacia de intervenciones médicas prometedoras. Estos informes son importantes para que los reguladores tomen sus decisiones, junto con otra información, como los datos sin procesar de los participantes individuales en ensayos clínicos.

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Hasta ahora, Health Canada ha publicado informes para cuatro medicamentos recientemente aprobados: uno para tratar la psoriasis en placas en adultos, dos para tratar dos tipos diferentes de cáncer de piel y el cuarto para el cáncer de mama avanzado hormono-dependiente, y se está preparando para publicar los informes de otros 13 medicamentos y tres dispositivos médicos que han sido aprobados o rechazados desde marzo.

Las acciones de Canadá son coherentes con una política similar promulgada hace cuatro años por la Agencia Europea de Medicamentos de la Unión Europea. En cambio, la FDA, continúa tratando esta información como confidencial para las empresas y rara vez la publica.

El argumento a favor de mayor transparencia.
Los defensores de la transparencia dicen que los informes de los estudios clínicos deben divulgarse para entender cómo los reguladores toman decisiones y evaluar, de forma independiente, la seguridad y la eficacia de un medicamento o dispositivo. También dicen que los informes proporcionan a las asociaciones médicas datos más exhaustivos para elaborar las guías de tratamiento y para determinar si los artículos sobre ensayos clínicos que se publican en revistas médicas, una fuente clave de información para los médicos y las asociaciones médicas, son precisos.

“A veces los reguladores no ven cosas que están ocultas en esos informes de estudios clínicos”, dice Matthew Herder, director del Instituto de Derecho en Salud de la Universidad Dalhousie en Nueva Escocia. “Los reguladores a menudo enfrentan limitaciones de recursos, tienen plazos, otras prioridades”.

El año pasado, por ejemplo, los investigadores canadienses utilizaron el informe de un estudio clínico e información no publicada de un ensayo clínico previo para cuestionar la eficacia de la Diclectina (en EE UU se conoce como Diclegis), un medicamento que se suele recetar para tratar las náuseas y vómitos en el embarazo. El equipo había solicitado la información a Health Canada en virtud de una política anterior, que requería que los investigadores firmaran un acuerdo de confidencialidad y mantuvieran en secreto los datos subyacentes al publicar sus resultados. (“Tuvo un efecto escalofriante”, dice Herder sobre la política que ya se ha descontinuado, y no muchos investigadores hicieron solicitudes).

Duchesnay, el fabricante de Diclectin con sede en Quebec, defendió el medicamento, y las asociaciones profesionales canadienses y estadounidenses de obstetras y ginecólogos siguen recomendándolo. Sin embargo, el nuevo análisis hizo pensar al Colegio de Médicos de Familia de Canadá, que había publicado previamente en su revista médica (Canadian Family Physician) dos artículos que recomendaban el uso de Diclectin. En enero, la organización tomó la inusual decisión de publicar una corrección, que criticaba la independencia y precisión de los dos artículos anteriores. Y, citando la nueva investigación, aconsejó a los médicos que fueran cautelosos al interpretar las recomendaciones de uso del medicamento.

Herder y otros abogados e investigadores independientes que desean mayor transparencia en la investigación médica están instando a la FDA a seguir el ejemplo de Canadá y la UE, pero hasta ahora sin éxito. Hasta la fecha, el programa europeo, que ha estado en vigor desde 2016, ha publicado informes de estudios clínicos para 132 medicamentos cuyas solicitudes se presentaron después de enero de 2015.

Los reguladores canadienses y europeos lideran el camino
Es importante que múltiples reguladores publiquen los datos, dice Peter Doshi, editor asociado de BMJ, una revista médica internacional y profesor asociado de investigación de servicios farmacéuticos en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Maryland. Tal como funciona ahora, “Si la FDA aprueba un medicamento primero, como a menudo sucede, no sabremos nada hasta que Health Canada o la EMA tomen una decisión”, dice Doshi. “Y no todos los medicamentos, dispositivos, productos biológicos serán aprobados por estos otros reguladores, o es posible que ni siquiera se soliciten los permisos de comercialización en estos otros mercados”.

Además, la redundancia disminuye el impacto de que un regulador cambie la política. La EMA, por ejemplo, a principios de este año trasladó sus operaciones de Londres a Amsterdam, por la anticipada salida de Gran Bretaña de la Unión Europea. La publicación de los datos clínicos “fue una de las actividades suspendidas hasta que nos instalamos en Amsterdam”, dice Anne-Sophie Henry-Eude, directora de acceso a documentos y publicación de datos clínicos. Aún no se ha anunciado una fecha para su reanudación.

Sandy Walsh, portavoz de la FDA, dice que la agencia no tiene la misma libertad que los reguladores canadienses y europeos para publicar informes de estudios clínicos. “Las leyes estadounidenses sobre divulgación de secretos comerciales, información comercial confidencial y protección de la privacidad personal difieren de las que rigen la divulgación de los informes de estudios clínicos por parte de EMA y Health Canada”, escribió en un correo electrónico.

Algunos expertos legales argumentan que la FDA tiene más flexibilidad de la que reconoce. Las agencias federales tienen “derecho a tomar decisiones” para determinar “lo que constituye información comercial confidencial”, escribe Amy Kapczynski en. Dr. Kapczynski es profesora de derecho de Yale y codirectora de la Colaboración para la Integridad y Transparencia de la Investigación (Collaboration for Research Integrity and Transparency CRIT) por parte de la universidad del The Journal of Law, Medicine & Ethics,

Por qué los productores farmacéuticos se resisten
Megan Van Etten, directora sénior de asuntos públicos del grupo comercia de la Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhARMA), en respuesta a una solicitud de entrevista explicó por correo electrónico la preocupación de la industria de que las nuevas regulaciones de Health Canada “podrían desalentar la inversión en investigación biomédica al revelar información comercial confidencial”.

Joseph Ross, profesor asociado de medicina y salud pública en la Universidad de Yale y codirector, junto con Kapczynski y otros de CRIT, sostiene que los informes de estudios clínicos contienen poca información que las compañías necesiten mantener en secreto, y que dicha información podría ser eliminada antes de su divulgación. Un informe de 2015 del Instituto de Medicina, que ahora se conoce como la Academia Nacional de Medicina, también solicitó a la FDA que publicara informes con partes eliminadas de estudios clínicos.

Esa es la estrategia de Health Canada, que analiza los textos que hay que eliminar con el fabricante. “Health Canada retiene la decisión final sobre qué información se edita y publica”, escribió un portavoz, Geoffroy Legault-Thivierge, en un correo electrónico.

También lo hace la EMA, que utiliza un proceso de negociación similar con los fabricantes. “A menudo estamos en desacuerdo, pero al menos hay un diálogo”, dice Henry-Eude. La EMA podría acordar eliminar detalles de fabricación, por ejemplo.

Los informes de revistas a menudo minimizan los daños y enfatizan los beneficios
Los investigadores que reevalúan los medicamentos de forma independiente dicen que los informes son críticos porque los datos que requieren no están disponibles en los artículos de revistas médicas. Un análisis mostró que sólo alrededor de la mitad de los ensayos clínicos analizados se publicaron oportunamente en revistas y un tercio se quedó sin publicar. Y cuando se publican artículos, contienen muchos menos datos que los informes, dice Tom Jefferson, un epidemiólogo con sede en Roma que trabaja con Cochrane, una colaboración internacional de investigadores que realizan y publican revisiones de la evidencia científica de los tratamientos médicos.

Además, “los artículos de revistas enfatizan los beneficios y subestiman o, en algunos casos, incluso ignoran los daños” que se pueden encontrar en los informes de los estudios clínicos, dice Jefferson. Un análisis realizado por expertos del Instituto para la Calidad y la Eficiencia en la Atención de la Salud en Colonia, Alemania, encontró un sesgo “considerable” en cómo los artículos de revistas y otras fuentes disponibles públicamente informaron los resultados en los pacientes. El acceso público a los informes de estudios clínicos puede informar sobre tales discrepancias.

En el pasado, la FDA ha coqueteado con la publicación de los informes de estudios clínicos. En enero de 2018, lanzó un programa piloto para publicar porciones de informes de hasta nueve medicamentos recientemente aprobados para saber si las compañías farmacéuticas estarían de acuerdo.

“Estamos decididos a mejorar la transparencia del trabajo que hacemos en la FDA”, dijo en ese momento el comisionado Scott Gottlieb, quien renunció en marzo.

Pero sólo Janssen Biotech, una subsidiaria de Johnson & Johnson, se ofreció voluntaria, y la única información disponible es la de su medicamento contra el cáncer de próstata Erleada. En junio, la FDA anunció que está considerando cambiar su programa piloto por otro diseñado para comunicar mejor los análisis de los expertos de la FDA que revisan las solicitudes de medicamentos y que la agencia ha ido publicando para los medicamentos aprobados desde 2012.

Pero los análisis que realizan los revisores de la FDA no sustituyen a los informes de los estudios clínicos, dice Doshi. Las revisiones reflejan “la opinión de un científico de la FDA sobre la solicitud del patrocinador”, dijo. “Sin el informe del estudio clínico, alguien como yo no puede ver mucha de la información subyacente y desarrollar su propia opinión”.

Investigadores independientes, como aquellos que analizaron detenidamente Diclectin, también desean acceder a los informes de los ensayos clínicos utilizados para tomar decisiones regulatorias antes de la apertura de los portales europeos y canadienses.

Desde 2010, la EMA ha permitido que investigadores y otros que lo soliciten accedan a los informes de estudios clínicos de los medicamentos, mientras que Health Canada es aún más transparente y publica los informes de los estudios clínicos que se le solicitan, ya sean de medicamentos y dispositivos aprobados o rechazados antes de marzo, en su nuevo sitio web para que cualquiera lo vea. Hasta ahora, hay 12 paquetes de información disponibles de medicamentos y dispositivos más antiguos, y se están procesando 11 solicitudes más.

La FDA, en ocasiones, en respuesta a una solicitud apoyada en la Ley de Libertad de Información (FOIA) ha entregado informes, pero los investigadores que quieren acceder a esa información generalmente invierten “una enorme cantidad de tiempo y esfuerzo”, dice Ross. Por ejemplo, una clínica de la Facultad de Derecho de Yale demandó a la FDA, en nombre de dos grupos de defensa de la salud pública, después de que la agencia dijera que podría tardar años en responder a su solicitud FOIA de datos de ensayos clínicos para dos medicamentos contra la hepatitis C. En 2017, ganó el caso y los grupos recibieron los datos, y ahora los están evaluando.

La FDA no hace un seguimiento de cuántos informes de ensayos clínicos ha publicado a través de FOIA, dice Walsh. Pero Doshi y otros dicen que son casos raros, y generalmente son el resultado de demandas judiciales o de la amenaza de acciones legales. En 2011, Doshi solicitó informes de los estudios clínicos para el Tamiflu, un antiviral utilizado para tratar la gripe. “Ocho años después, creo que esas solicitudes aún están activas”, dice ahora. “No recuerdo haber recibido una nota negando el acceso. Simplemente dejan que transcurra el tiempo”.

Los investigadores externos que quieran acceder a los informes de estudios clínicos pueden apelar a las empresas directamente. Al menos 24 de las 35 empresas miembros de PhRMA se han adherido al principio de seis años de antigüedad para “compartir responsablemente los datos de los ensayos clínicos”, comprometiéndose a publicar sinopsis de informes de estudios clínicos de medicamentos aprobados y a considerar solicitudes de datos e informes completos de investigadores médicos y científicos “calificados” que presentan propuestas de investigación.

Pero lo que preocupa a los investigadores es que las empresas no permitan el acceso sino se sienten cómodas o no simpatizan con sus propuestas, dice Herder. Y las compañías controlan la cantidad de información que eliminan.

La compañía farmacéutica británica GlaxoSmithKline (GSK) ha ido más allá que la mayoría en proporcionar acceso público a sus datos. En 2013, la compañía comenzó a publicar informes de estudios clínicos a través de su propio portal en línea, Clinical Study Register, que está abierto al público. “Hemos publicado más de 2.500 informes de estudios clínicos y casi 6.000 resúmenes de resultados de nuestros ensayos, tanto positivos como negativos, en el registro de estudios clínicos”, dijo Andrew Freeman, director y jefe de política médica, en un comunicado enviado por correo electrónico. “GSK lidera la industria en transparencia”.

Aun así, GSK decide el nivel de información que elimina, dice Jefferson de Cochrane, quien trató de usar los informes de estudios clínicos publicados en el portal de la compañía para hacer una revisión sistemática de las vacunas contra el VPH. “Aspectos importantes, por ejemplo, las narraciones de eventos adversos graves, todas están bloqueadas. Hay grandes cajas negras”, dice. “Entonces su utilidad es moderada”.

Mientras tanto, muchos investigadores no se dan cuenta de que Health Canada y la EMA están divulgando informes de estudios clínicos. Una encuesta en línea a 160 investigadores de todo el mundo que realizan revisiones sistemáticas encontró que 133 “nunca habían considerado acceder a los datos reglamentarios” y 117 de esos 133 “no sabían (o no estaban seguros) en dónde acceder a dicho material”. Continúan confiando en los datos limitados de los artículos de revistas y otra literatura publicada, dice Herder de la Universidad Dalhousie.

“La transparencia es maravillosa en teoría, pero a menos que las personas realmente hacen el trabajo de obtener datos y analizarlos independientemente, la transparencia es un escaparate”, dice.