La falta de coordinación entre los que toman decisiones programáticas y las agencias reguladoras puede retrasar la adopción de tratamientos innovadores. Este es el tema que discute Christian Leinhardt y sus colaboradores en un artículo publicado recientemente en PLoS Medicine [1] y que resumimos a continuación.

Nadie duda de que se requieren mejores tratamientos para la tuberculosis, pero en el contexto regulatorio actual, se tardaría entre 15 y 20 años en cambiar las pautas de tratamiento con una combinación de tres o cuatro medicamentos nuevos. Los autores explican la complejidad de las preguntas que se deben responder durante la etapa de desarrollo de los nuevos productos, pero además indican que las medidas de impacto que se utilizan en los ensayos clínicos pueden no coincidir con las que interesan a las agencias responsables de establecer las pautas de tratamiento, incluyendo la Organización Mundial de la Salud. Idealmente, los ensayos clínicos deberían aportar la información necesaria para tomar decisiones clínicas, regulatorias y programáticas. Sin embargo, cuando las agencias reguladoras aprueban medicamentos de forma condicionada, en base a resultados preliminares o a medidas de impacto indirectas, se dificulta la tarea de las agencias que emiten pautas de tratamiento. Por lo que el diseño de los ensayos y la selección de las medidas de impacto tienen implicancias para la posterior integración de los resultados en las guías clínicas de ámbito nacional o internacional.

Este artículo discute la importancia de generar datos de calidad, y analiza los diseños y las medidas de impacto que mejor responden a los requisitos clínicos, regulatorios y programáticos.

Las necesidades del regulador: evaluar la calidad, eficacia y seguridad de los productos que se comercializan, y para ello tienen que establecer y monitorear el balance riesgo-beneficio del nuevo medicamento. Sin embargo, los reguladores no tienen interés en el costo-efectividad, ni en comparar el tratamiento nuevo con los existentes; esto lo suelen hacer las agencias de salud pública que evalúan nuevas tecnologías y los que elaboran las guías clínicas. En el caso de la tuberculosis, lo ideal sería que los ensayos clínicos permitieran responder a las preguntas que requieren los reguladores y los que elaboran las guías de tratamiento de esa enfermedad. La EMA ya ha producido una guía para orientar el diseño de dichos ensayos clínicos.

Las necesidades de salud pública: Muchas agencias técnicas, donantes y gobiernos consultan las pautas de tratamiento que recomienda la OMS. La OMS utiliza el método GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) para formular recomendaciones, que a su vez incorpora los resultados de revisiones sistemáticas y metaanálisis; y posteriormente analiza si los resultados se pueden implementar en los países de interés.

El método GRADE evalúa el nivel de certeza de la evidencia que proveen los diferentes estudios y permite elaborar recomendaciones, para ello tiene en cuenta cuatro aspectos: 1. La magnitud de los beneficios y daños que causa la intervención que está siendo evaluada; 2. El uso de recursos, la posibilidad de implementación, la aceptabilidad y la equidad; 3. La certeza de la evidencia; y 4. Los valores de los pacientes y sus preferencias. Utilizando estos criterios, las recomendaciones se califican como “fuertes” o “condicionadas”.

El problema que ha surgido recientemente es que la calidad de la información que se utiliza para aprobar la comercialización de nuevos medicamentos con frecuencia sólo permite hacer recomendaciones “condicionadas”, principalmente porque las medidas de impacto que requieren las agencias reguladoras no incorporan las medidas que interesan a los clínicos y a los que elaboran pautas de tratamiento (Por ejemplo, la FDA aprobó el uso de bedaquilina para tratar la TB en 2012 en base los cambios en el cultivo del esputo a los 6 meses de tratamiento, pero esa información no es suficiente para los clínicos que quieren saber cuáles son las tasas de recaída. Además, hubo un exceso de muertes en el brazo experimental que era difícil de evaluar con la información disponible, y tampoco había información sobre el mejor uso del medicamento – es decir, si se debía administrar en combinación con otros medicamentos o si al añadirlo se reducía la duración total del tratamiento. Para que los especialistas en salud pública pudieran evaluar los beneficios de incluir a la bedaquilina en el tratamiento de la tuberculosis se requirieron seis años de estudios pos-comercialización.

Armonizando las necesidades de los reguladores y las de salud pública: Una Comisión técnica de la OMS ha ofrecido ideas de diseño que pueden responder las preguntas que interesan a los reguladores y a los especialistas en salud pública [2,3].

Los autores concluyen que se requieren ensayos clínicos explanatorios y pragmáticos para obtener información sobre eficacia y seguridad (explanatorios) y efectividad esperada (pragmáticos). Los ensayos clínicos que se requieren para obtener el permiso de comercialización también pueden incluir medidas de impacto de importancia para los que elaboran los programas de salud pública. Se propone la incorporación de los responsables de elaborar guías de tratamiento en las reuniones que se realizan entre los que desarrollan medicamentos nuevos y las entidades reguladoras.