Joel Lexchin [1] retoma los datos del artículo de Skydel et al [2] para criticar a la FDA y los beneficios de los estudios pos-comercialización que inicia la industria sin que se los haya solicitado la FDA. Según el artículo de Lexchin que resumimos en esta nota, Skydel revisó todas las terapias aprobadas por la FDA entre 2009 y 2012 (n=110) y documentó que la FDA no había solicitado estudios de pos-comercialización para 37 de ellas. Sin embargo, según Clinicaltrials.gov, la industria farmacéutica patrocinó 600 estudios de poscomercialización para 31 de esos 37 productos. La mayoría de estos estudios eran para nuevas indicaciones, no estaban aleatorizados, no utilizaron un comparador y eran de muestras pequeña (n=44, con rango intercuartil 21-131).

Estos datos dan que pensar. Primero que nada, Lexchin cuestiona por qué la FDA no solicitó estudios de pos-comercialización para 37 estudios, teniendo en cuenta que 14 productos (38%) eran anticancerígenos y productos hematológicos, 14 (38%) se aprobaron a través de un mecanismo de revisión prioritaria, y 15 (42%) se habían designado como medicamentos huérfanos. Comparado con los ensayos clínicos en otras áreas terapéuticas, hay una mayor proporción de ensayos oncológicos que son de un solo brazo, de etiqueta abierta y no son de asignación aleatoria. Por otra parte, la mayoría de los productos oncológicos se aprueban en base a medidas indirectas de impacto, y a los cinco años solo 50% logra demostrar que contribuyen a alargar el periodo de sobrevivencia. Además, aunque no hay acuerdo, la mayoría cree que cuando se aprueba un producto por la vía acelerada surgen más problemas de seguridad durante el periodo de pos-comercialización.

En segundo lugar, hay que preguntarse por qué la industria hace ensayos con muestras pequeñas de pacientes, sin aleatorización, sin controles ni productos comparadores y sin que los haya solicitado la FDA. Dado el tamaño de las muestras, Lexchin especula que podría tratarse de ensayos siembra, diseñados para que los prescriptores se familiaricen con un producto nuevo y los sigan recetando cuando se concluya el ensayo. Otra posibilidad, dice, es que sirvan para incentivar la prescripción fuera de etiqueta. Esta segunda hipótesis parece bastante plausible ya que, según el estudio de Skydel et al [2], el 60% de los ensayos eran para indicaciones no aprobadas y otro 20% para patologías aprobadas, pero incluían a poblaciones no estudiadas durante el periodo de pre-comercialización. El uso de medicamentos para usos no aprobados aumenta el riesgo de eventos adversos, y es poco probable que estos ensayos aporten resultados que sustenten científicamente la prescripción fuera de etiqueta.

La tercera reflexión de Lexchin es entorno a si se debe dejar el diseño de los estudios pos-comercialización en manos de la industria, ya que puede tener la tendencia a favorecer ensayos que aporten resultados positivos en lugar de datos que ayuden a avanzar la ciencia. Además, siempre existe la amenaza de que los resultados de estos estudios puedan afectar negativamente sus beneficios.

Los ensayos pos-comercialización deberían contribuir a avanzar la ciencia, y estos dos artículos demuestran que eso no ocurre cuando se hacen por iniciativa de la industria. También queda claro que estos ensayos no son éticos, a pesar de que seguramente han sido aprobados por múltiples comités de ética y agencias reguladoras.