Investigaciones

La menopausia es una etapa normal en la vida de una mujer que resulta de la detención de su período menstrual. Se puede acompañar de cambios molestos por la pérdida de producción de estrógenos y progesterona, lo que provoca síntomas vasomotores (como sofocos y sudores nocturnos), atrofia vaginal o vulvar (que causa sequedad y dolor en el área genital) y osteoporosis (adelgazamiento de los huesos).

Cuando se requiere terapia con medicamentos para controlar estos cambios, la terapia hormonal menopáusica estándar (en adelante, terapia hormonal) para las mujeres sanas durante el período posmenopáusico temprano (generalmente entre los 50 y los 59 años) ha sido el uso a corto plazo de estrógenos (con o sin progestina [progesterona], según corresponda) [1].

Ya no se recomienda el uso generalizado y prolongado de la terapia hormonal porque se ha asociado con riesgos graves. Por ejemplo, el estrógeno causa cáncer de endometrio (revestimiento interno del útero) y aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular (principalmente accidente cerebrovascular y presión arterial alta), coágulos de sangre en las piernas o pulmones, problemas de vesícula biliar y demencia [2]. La progestina contrarresta los efectos del estrógeno en el útero, por lo que en las mujeres con útero se suele añadir a la terapia hormonal con estrógenos para reducir el riesgo de cáncer de endometrio. Pero la combinación de estrógeno y progestina conlleva todos los otros riesgos de los estrógenos, además de un mayor riesgo de ataque cardíaco y cáncer de mama.

En 2013, la FDA aprobó Duavee, una terapia hormonal oral que combina bazedoxifeno (un modulador selectivo del receptor de estrógeno) con estrógenos conjugados para tratar los síntomas vasomotores de moderados a severos asociados con la menopausia, y para prevenir la osteoporosis posmenopáusica en las mujeres con útero [3].

El Health Research Group de Public Citizen previamente había designado a Duavee como “No usar durante siete años” porque, en el momento de su aprobación, no representaba un avance clínico claro sobre la terapia hormonal estándar y sus riesgos no estaban claros [4].

Ahora hemos designado a Duavee como “No Usar” porque todavía no hay evidencia nueva que respalde su utilidad en relación con la terapia hormonal estándar que ha sido bien estudiada, y cuyos beneficios y riesgos están más claros. La evidencia relacionada con Duavee sigue estando limitada a cuatro ensayos clínicos patrocinados por su fabricante (Wyeth y su empresa matriz Pfizer) que principalmente compararon el efecto del medicamento sobre los sofocos, los síntomas vaginales, el endometrio o la densidad mineral ósea con un placebo [5]. Estos ensayos no han sido replicados por investigadores independientes [6] y tampoco se han realizado ensayos aleatorios a largo plazo con Duavee. Por lo tanto, los riesgos asociados con Duavee siguen siendo inciertos, particularmente entre las mujeres mayores de 65 años.

Efecto sobre los sofocos y la atrofia vaginal o vulvar
Un pequeño ensayo clínico de 12 semanas mostró que Duavee redujo el promedio diario de sofocos moderados a severos de 10 a 3 por día, en comparación con 11 a 5 por día en el grupo placebo [7]. Sin embargo, ningún ensayo comparó el fármaco con la terapia sistémica de estrógeno solo o de estrógeno con progestágeno, que ha demostrado ser muy eficaz para reducir los sofocos de moderados a graves en varios ensayos más prolongados [8].

Otro ensayo mostró que Duavee tuvo algún efecto beneficioso sobre algunos marcadores de atrofia vaginal o vulvar en comparación con el placebo [9]. Sin embargo, la importancia clínica de este hallazgo no está clara [10]. Además, el estrógeno vaginal es el tratamiento de primera línea para la atrofia vaginal o vulvar porque sus efectos adversos son muy raros [11].

Se supone que uno de los beneficios de Duavee es disminuir el riesgo de hiperplasia (agrandamiento) o cáncer endometrial [12]. Pfizer afirma que durante dos ensayos estos trastornos endometriales ocurrieron en menos del 1% de las usuarias de Duavee [13]. Sin embargo, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) señaló que, en uno de estos ensayos, cuatro usuarias de Duavee con engrosamiento endometrial marcado no se sometieron a una biopsia endometrial para determinar si tenían trastornos endometriales [14]. Como reconoció la agencia, si estas mujeres hubieran tenido trastornos endometriales, el resultado del ensayo habría pasado de ser un “éxito a ser un fracaso”.

La EMA solo aprobó el medicamento, que en Europa se comercializa con el nombre comercial Duavive, para las mujeres con útero para quienes el tratamiento con hormonoterapia que contenga progestina no es apropiado [15]. Los editores de Prescrire International, una fuente francesa de información independiente sobre medicamentos de gran prestigio, comentaron que, en cambio, “habría sido más razonable [para la agencia] negarse a” aprobar el medicamento [16].

Efecto sobre la prevención de la osteoporosis
El bazedoxifeno, cuyo nombre comercial es Viviant, inicialmente se desarrolló en EE UU como fármaco independiente para tratar la osteoporosis [17]. Pero en los ensayos clínicos resultó ineficaz para prevenir fracturas no vertebrales, incluyendo las fracturas de cadera, el tipo de fractura más dañino [18]. El bazedoxifeno también provocó un aumento dramático en la tasa de coágulos de sangre, mayor que las tasas observadas con la terapia hormonal estándar [19]. La FDA, debido en parte a estas preocupaciones se negó a aprobar el medicamento en 2008.

La evidencia con respecto a la prevención de la osteoporosis con Duavee proviene de los dos ensayos de trastornos del endometrio mencionados anteriormente [20]. Estos ensayos mostraron que, comparando con un placebo, el fármaco mejoró la densidad mineral ósea de la cadera y la columna lumbar [21]. Sin embargo, los científicos de la FDA notaron que en uno de los dos ensayos este efecto fue numéricamente inferior al observado con la terapia de estrógeno más progestina. Es importante destacar que estos ensayos no evaluaron otros resultados más significativos, como el número de fracturas.

En particular, Pfizer retiró la indicación para la osteoporosis de su solicitud de comercialización en Europa porque la EMA consideró que uno de los dos ensayos que respaldaban esta afirmación “no cumplía con las buenas prácticas clínicas” [22].

Evaluación inadecuada de riesgos graves
Se ha criticado a los ensayos de Duavee por carecer de una comparación directa con la terapia hormonal estándar e incluir un número reducido de sujetos, ser de corta duración y aportar información limitada sobre las mujeres mayores de 65 años [23-25]. Estas limitaciones impiden hacer una evaluación adecuada de los eventos adversos de la terapia hormonal, incluyendo los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares, los coágulos sanguíneos y los cánceres hormonodependientes (de mama, ovario y útero) [26].

De hecho, el comité independiente de la FDA que evaluó los eventos adversos de los ensayos de Duavee reconoció estas limitaciones graves [27].

Lo que Ud. puede hacer
Si es una mujer menopáusica que tiene sofocos y desea prevenir la osteoporosis, su opción más segura es evitar por completo el tratamiento con medicamentos. Para los sofocos, pruebe estrategias relacionadas con el estilo de vida, como mantener fría la temperatura corporal central y haga ejercicio con regularidad.

Si los sofocos le ocasionan mucha molestia y no puede controlarlos con enfoques no farmacológicos, no utilice Duavee. En su lugar, si es menor de 60 años y no tiene sangrado vaginal, antecedentes de coágulos sanguíneos, cáncer, enfermedad cardiovascular o hepática u otras afecciones, use la terapia hormonal estándar en la dosis más baja y durante el menor tiempo necesario para tratar sus síntomas [28]. Tampoco use la versión de dosis baja del antidepresivo paroxetina (Brisdelle) para los sofocos porque sus beneficios son cuestionables y conlleva riesgos de depresión y comportamiento o pensamientos suicidas [29].

Para que la terapia con medicamentos controle los síntomas vaginales posmenopáusicos, considere los estrógenos vaginales porque sus eventos adversos son poco frecuentes en comparación con los de las formulaciones orales u otras formulaciones sistémicas [30].

Para prevenir fracturas óseas, haga ejercicio regularmente porque ayuda a mantener los huesos fuertes y previene la osteoporosis, al igual que comer una dieta saludable [31]. Considere el tratamiento con medicamentos solo si le han diagnosticado osteoporosis y tiene un alto riesgo de fracturas. Los bisfosfonatos, incluido el alendronato (Binosto, Fosamax) son los mejores medicamentos para prevenir las fracturas relacionadas con la osteoporosis.