Investigaciones

Resumen

• Para ayudar a proveer servicios de calidad y evitar perjudicar desproporcionadamente a los pacientes, hemos actualizado la lista de medicamentos que Prescrire considera que para proveer mejor atención se deben evitar.
• La evaluación que hace Prescrire del balance beneficio-riesgo de un fármaco en una situación determinada sigue un proceso riguroso: una revisión metódica y reproducible de la literatura, utilización de criterios de eficacia importantes para los pacientes, jerarquización de la información según la calidad de la evidencia, comparación con el tratamiento de referencia (cuando existe), teniendo en cuenta los efectos indeseables, incluyendo los aspectos desconocidos y las incertidumbres.
• Este informe cubre todos los medicamentos analizados por Prescrire entre 2010 y 2021 que cuentan con un permiso de comercialización en Francia o en la Unión Europea. Se identificaron 105 medicamentos con un balance beneficio-riesgo desfavorable en todas las situaciones clínicas en las que están autorizados (salvo en las raras ocasiones que especificamos (89 están comercializados).
• En la mayoría de los casos que se ha incluido un medicamento en esta lista que parece deseable se debe a que hay otras opciones de tratamiento con mejor balance riesgo -beneficio.
• Cuando el paciente se encuentra en situaciones límite, porque no hay alternativas terapéuticas y tiene un problema grave de salud, no se debe exponer al paciente a riesgos importantes cuando no se ha demostrado la eficacia clínica. El uso de estos medicamentos en la investigación clínica podría ser aceptable, siempre que se informe adecuadamente al paciente, con un lenguaje adaptado a su nivel de comprensión, sobre los objetivos del estudio y la falta de información sobre el balance riesgo-beneficio del tratamiento. En el resto de casos es preferible ofrecer un acompañamiento apropiado y tratamiento sintomático para ayudar al paciente a afrontar la ausencia de un tratamiento que pueda cambiar su pronóstico o mejorar su calidad de vida.

Este resumen, que Prescrire presenta anualmente, incluye todos los medicamentos que Prescrire ha ido revisando detalladamente desde 2010. La lista se va actualizando cada año, se agregan o eliminan productos o presentaciones de productos en base a la información que va surgiendo de los programas farmacovigilancia, del análisis de los resultados de los ensayos clínicos o de los estudios observacionales, o por la comercialización de otros medicamentos con mejor perfil de seguridad y eficacia. El documento original de Prescrire, que se puede acceder en el enlace que aparece en el encabezado (en francés) incluye las referencias a las publicaciones originales de Prescrire sobre cada uno de los productos.

Métodologia fiable, rigurosa e independiente
La información que se incluye en esta lista parte de los informes detallados que Prescrire ha ido publicando durante los últimos 12 años sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos nuevos, las nuevas indicaciones, y las reevaluaciones de los datos disponibles sobre cada producto.

Prescrire está financiado íntegramente por sus suscriptores. Las empresas, entidades públicas, empresas de seguros de salud u organizaciones responsables de la organización de los sistemas de salud no tienen ningún tipo de influencia sobre el contenido de sus publicaciones.

Prescrire no tiene conflictos de interés de tipo comercial o corporativos, y realiza trabajo en equipo (que es multidisciplinario e incluye a metodólogos, farmacólogos clínicos, médicos, editores médicos etc.). Una parte importante de su trabajo consiste en:

• Hacer una revisión metódica y reproducible de la información existente siguiendo los siguientes pasos:
  • Jerarquización de la información de eficacia, dando prioridad a los datos que se consideran más confiables (mayor calidad de evidencia): los ensayos clínicos aleatorizados y de doble ciego
  • Comparación con el tratamiento de referencia (si existe) o tras establecer cual seria el mejor tratamiento con el que se puede comparar
  • Análisis de los resultados, dando prioridad a los resultados clínicos que son más importantes para los pacientes, y evitando la utilización de medidas indirectas de impacto.
• Un análisis detallado de los efectos indeseables. Esta parte es más complicada porque suele haber menos datos de seguridad que de eficacia. El análisis de Prescrire se basa en todo lo aprendido en la investigación preclínica, en los ensayos en animales, en los ensayos clínicos y en los datos de farmacovigilancia y estudios especiales. La información de seguridad surge a medida que los productos van siendo utilizados por un mayor número de gente. A veces tienen que transcurrir años para conocer el patrón de seguridad de un producto.
• Ser cauteloso con la información empírica, experiencia personal: evaluación con sesgos. La evaluación riesgo-beneficio basada en la experiencia personal es importante para identificar hipótesis a estudiar, pero puede estar muy sesgada, por lo que se considera de poco valor. A veces la evolución del paciente no se debe al tratamiento sino a otros factores externos que se desconocen, incluyendo el efecto placebo, la evolución natural de la enfermedad, cambios en el estilo de vida, el uso de otros tratamientos. Los ensayos clínicos son los que nos permiten evitar esos sesgos.

Prescrire insiste en que cuando los pacientes se enfrentan a una enfermedad grave para la que no hay tratamiento no hay que tratarlos como conejillos de indias. Los “ensayos” con medicamentos pertenecen a la esfera de la investigación clínica formal y no a la atención sanitaria. Puede ser útil inscribir a pacientes en ensayos clínicos, siempre que estén bien informados de los riesgos, de la naturaleza incierta de los posibles beneficios, y de que los resultados del ensayo aportarán al conocimiento médico.

Sin embargo, los pacientes siempre deben ser conscientes de que tienen la opción de negarse a participar en ensayos clínicos o a recibir tratamientos de “uso compasivo” con un balance riesgo-beneficio incierto. También se les debe asegurar que, si se niegan seguirán recibiendo la mejor atención posible. Los tratamientos paliativos y sintomáticos ayudan al paciente, aunque no modifiquen la evolución del problema subyacente.

Las entidades reguladoras han aprobado la comercialización de 105 medicamentos que son más riesgosos que útiles
Prescrire incluye en la lista de medicamentos a evitar a aquellos que:

Cambios principales respecto a la lista de 2021

Un fármaco más a evitar: fenfluramina. La fenfluramina (Fintepla), una antigua anfetamina que ha recibido el permiso de comercialización para tratar la enfermedad de Dravet, una forma rara y grave de epilepsia infantil. Se ha eliminado porque expone al paciente a estados convulsivos más frecuentes y a largo plazo a riesgos cardiovasculares graves.

Se han eliminado de la lista de medicamentos a evitar las gliflozinas, el colirio de ciclosporina y la cimetidina. A pesar de que tienen muchos efectos indeseables, ha surgido información de eficacia, es decir han mejorado indicadores clínicos.

• Las gliflozinas, también conocidas como inhibidores de SGLT2 (cotransportador renal sodio-glucosa tipo 2) están autorizadas para diversos tratamientos: diabetes tipo 1 o tipo 2, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica. Cuatro gliflozinas están autorizadas en la Unión Europea: canagliflozina (Invokana; y combinada con metformina [Vokanamet]), dapagliflozina (Forxiga. combinada con metformina [Xigduo]; y combinada con saxagliptina [Qtern]), empagliflozina (Jardiance; combinado con metformina [Synjardy]; y combinado con linagliptina [Glyxambi]) y ertugliflozina (Steglatro; combinado con metformina [Segluromet]; y combinado con sitagliptina [Steglujan]).

  El balance beneficio-riesgo de todas las gliflozinas en la prevención de las complicaciones de la diabetes tipo 1 o tipo 2 es generalmente desfavorable. Sin embargo, algunos datos muestran una reducción de la mortalidad total entre los pacientes con lesión renal moderada o grave que reciben tratamiento con dapagliflozina, la mayoría de los cuales eran diabéticos; o una reducción del riesgo de enfermedad renal terminal tras 3 años de tratamiento con canagliflozina en pacientes con nefropatía diabética, pero con un riesgo bastante mayor de cetoacidosis.

  En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca que a pesar de recibir un tratamiento optimizado tienen dificultades para realizar actividades físicas, con o sin diabetes, la dapagliflozina redujo la frecuencia de complicaciones graves de la insuficiencia cardíaca, pero no hay evidencia clara de su efecto sobre la mortalidad.

  Todas las gliflozinas tienen muchos efectos secundarios, incluyendo infecciones urogenitales, infecciones cutáneas graves del perineo, cetoacidosis y posiblemente un mayor riesgo de amputación del dedo del pie. A finales de 2021 Prescrire retiró a las gliflozinas de la lista, pero sigue siendo difícil determinar qué pacientes pueden verdaderamente beneficiarse de su consumo.

• Las gotas oftálmicas de ciclosporina se aprobaron por primera vez para el ojo seco con queratitis grave (con el nombre de marca Ikervis). Para esa indicación, no ha demostrado tener mayor eficacia clínica que un placebo, aunque expone a las personas a riesgos desproporcionados: dolor e irritación ocular frecuentes, efectos inmunosupresores y posiblemente cáncer ocular o perioculares. Por eso se incluyó en la lista de medicamentos a evitar de 2021. Desde entonces, las gotas oftálmicas de ciclosporina también se han autorizado para tratar las formas graves de queratoconjuntivitis primaveral, una forma rara de alergia estacional grave (nombre de marca Verkazia), donde puede ser útil cuando no es deseable utilizar de forma continua un colirio con corticosteroide.
• La cimetidina (Cimetidina Mylan ° u otro), un antihistamínico H2 autorizado para tratar diversos problemas gastroesofágicos. Inhibe muchas isoenzimas del citocromo P450, por lo que facilita la acumulación de otros medicamentos que se puedan tomar concomitantemente, exponiéndolos a eventos adversos dosis-dependientes. Su balance beneficio-riesgo es desfavorable en comparación con otros antihistamínicos H2 que no tienen este tipo de interacciones farmacológicas. Sin embargo, a finales de 2021, en Francia, la falta de disponibilidad de ranitidina convierte a la cimetidina en el único antihistamínico H2 disponible en forma adecuada para tratar a lactantes con reflujo gastroesofágico complicado por esofagitis. Es una alternativa al omeprazol.

Se retiran tres medicamentos de la lista porque se han dejado de comercializar. Estos tres medicamentos tienen un balance beneficio-riesgo desfavorable para las indicaciones para las que se habían autorizado, y se han retirado de la lista de medicamentos a evitar porque a finales de 2021 ya no están disponibles en Francia, Bélgica y Suiza.

• Hay que evitar la atapulgita (Actapulgita y en combinación en Gastro pulgita), una arcilla medicinal que se utiliza para tratar diversos problemas intestinales porque está contaminada con plomo (es una contaminación natural).
• La combinación a dosis fija de estrógeno equino conjugado + bazedoxifeno (Duavive), un estrógeno combinado con un agonista-antagonista de los receptores de estrógenos, tiene un balance beneficio-riesgo desfavorable en los síntomas asociados a la menopausia por los riesgos de trombosis y hormonas, y cánceres dependientes que se han evaluado muy poco.
• La combinación de prednisolona con salicilato de dipropilenglicol (Cortisal) de uso dérmico tiene un balance beneficio-riesgo desfavorable como tratamiento para aliviar el dolor en caso de esguince o tendinitis, por los efectos adversos de los corticosteroides y las reacciones de hipersensibilidad a los salicilatos.

Se vuelve a incluir el ulipristal 5 mg: Se le ha otorgado un nuevo permiso de comercialización, pero no debería utilizarse. Ulipristal 5 mg (Esmya °), es un antagonista del receptor de progesterona y un agonista parcial que se utiliza para tratar los fibromas uterinos, tiene una relación riesgo-beneficio desfavorable porque expone a daño hepático graves, que pueden requerir un trasplante. En marzo de 2020, se suspendió la autorización europea de comercialización de Esmya, pero ha vuelto a ser autorizado y comercializado en Bélgica.

Lista de medicamentos a evitar
El lector puede encontrar la lista completa de los medicamentos que Prescrire considera que hay que evitar para tratar ciertos problemas de salud y su justificación en el enlace que aparece en el encabezado. Salud y Fármacos reproduce el nombre de los productos, pero no incluye información sobre la posible utilidad del fármaco para otras indicaciones, ni la justificación de Prescrire para incluir a ese medicamento y su indicación correspondiente en la lista de medicamentos a evitar.

Tratamientos oncológicos, para pacientes transplantados y para tratar problemas hemagológicos: defibrotida, los oncológicos (mifamurtide [Mepact], panobinostat [Farydak], trabectedine [Yondelis], vandetanib [Capelsa], vinflunine [Javior]).

Tratamientos en cardiología: aliskirene [Rasilez], bezafibrato [Befiza], ciprofibrato [Lipanor], fenofibrato [Lipanthy], dronedarona [Multaq], ivabradina [Precoralan], nicorandil [Ikore], olmesartan [Alteis, Olmetec y asociado con hidroclorotiacida en Alteisduo, Coolmetec; y asociado con amlodipina en Axeler, Sevikar], ranolazina [Ranexa], trimetacidina [Vastare], vernakalant [Brinavess].

Tratamientos en dermatología y alergología. Finasterida [Propecia], mequitazina [Primalan], pimecrolimus dérmico [Elide], tracolimus dérmico [Protopic], prometazina inyectable [Fenergan].

Tratamientos para la diabetes – nutrición: Las gliptinas (alogliptina [Vipidia] y asociada con la metformina [Vipdomet], la linagliptina [Trajenta] y asociada con la metformina [Jentadueto], saxagliptina [Onglyza] y asociada con la metformina [Komboglyze], la sitagliptina [Januvia, Xelevia] y asociada con la metformina [Janumet, Velmetia] y la vildagliptina [Galvus] y asociada con la metformina [Eucreas]), pioglitazona (Actos), la asociación bupropión y naltrexona [Mysimba], el orlistat [Xenical].

Tratamientos para el dolor – reumatología: aceclofenaco [Cartrex]. Diclofenaco [Voltarén]; los coxibs (celecoxib [Celebrex], etoricoxib [Arcoxia], parecoxib [Dynastat]; el gel de ketoprofeno [Ketum], el meloxicam [Mobic], piroxicam [Feldene], tenoxicam [Ticotil]. Tratamientos para la artrosis: la diacereina [Art 50], la glucosamina [Fiexea]. Relajantes musculares: mefenesina [Decontracty], mtocarbamol [Lumirelax], tiocolchicosida [Miorel].

Osteoporosis: denosumab de 60 mg [Prolia]; romosozumab [Evenity]. [HexaquinaOtros: capsazina en parches [Qutenza], la quinina [Hexaquina, Okimus], la combinación colchicina con polvo de opio y tiemonium [Colchimax].

Tratamiento en gastroenterología. El ácido obeticolico [Ocaliva], las arcillas medicamentosas (diosmectita [Smecta], hidrotalcita [Rennieliquo], monmectita [Bedelix] y en asociación [Gelox], y caolín [en asociación [Gastropax y Neutroses], la domperidona [Motilium] droperidol [Droleptan], metopimacina [Volagne, vogalib], la prucaloprida [Resolor], la pomada de trinitrato de glicerina a 0,4% [Rectogesic]

Tratamientos para problemas ginecológicos: tibolone (Livia], ulipristal de 5 mg [Esmya].

Infectología: moxifloxacina [Lizilox]

Tratamietnos en neurologia: tratamientos para la enfermedad de Alzheimer: (donepezil [Aircept], la galantamina [Reminyl], la rivastigmina [Exelon], la memantina [Ebixa]), tratamiento de la esclerosis en placas: alemtuzumab [Lemtrada], el natalizumab [Tysabri], la teriflunomida [Aubagio]; otros: la fenfluramina [Fintepia], flunaricina [Sibelium], exetorona [Nocerterona], ginko biloba [Tanakan], naftidrofuril [Natiflux], piracetam [Nootropy], el tocapone [Tasmar].

Tratamientos oftalmológicos: idebenona [Raxone]

En otorrinolaringología y neumología: ambroxol [Muxo], bromexina [Bosilvon], oxomemazina [Toplexil], pentoxiverina [jarabe de vicks], folcodina [Biocalyptol]. Para el dolor de garganta: alfa-amilasa [Maxilase] pulverizador de tixocortol 9asociado con clorhexidina [Thiovalone]. Otros: anticongestivos por via oral o nasal (efedrina, nafozolina, oximetazolina, fenilefrina, seudoefedrina, tuaminohepatona, xilometazolina), el manitol inhalado [Bronchitol], el roflumilast [Daxas].

Tratamientos psiquiatricos y dependencia de drogas. Tratamientos para la depresión: agomelatina [Valdoxan], citalopram [Seropram] y escitalopram [Seroplex], duloxetina [Cymbalta], milnacipran [Milnacipran Arrow], venlafaxina [Effexor], esketamina [Spravato], tianeptina [Stabieon]. Otros psicotrópicos: la dapoxetina [Priligy], etifoxina [Stresam].

Tratamientos para dejar de fumar: el bupropion [Zyban].

Tratamientos en urología: polisulfato de pentosan por vía oral [Elmiron]