Investigaciones

Casi todos los médicos prescriben, y cada receta requiere que un médico evalúe los riesgos y beneficios del medicamento para ese paciente. Si el paciente experimenta una reacción adversa a un medicamento, es posible que los médicos tengan que defender su evaluación riesgo-beneficio ante los tribunales.

La evaluación del riesgo se complica cuando hay una advertencia de recuadro negro que describe reacciones adversas potencialmente graves e incluso mortales que se han asociado al consumo de un medicamento. Algunos de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia tienen advertencias de recuadro negro y hay medicamentos que la FDA aprobó inicialmente sin advertencias de recuadro negro, pero se les agregó años más tarde.

Un problema grave de las advertencias de recuadro negro es que no existen mecanismos confiables para asegurar que los médicos las conocen. Por lo general, los médicos no ven las advertencias en las etiquetas del empaque, al igual que tampoco suelen ver las píldoras y cápsulas que recetan. Los farmacéuticos que reciben los medicamentos empacados por los fabricantes podrían ser los únicos que ven las advertencias de recuadro negro impresas, pero incluso dichos farmacéuticos tienen pocas razones para leer cada etiqueta y notar cambios mientras están manipulando muchos paquetes a granel.

Este problema se ve agravado por las percepciones erróneas que muchos médicos tienen sobre las advertencias de recuadro negro y el escrutinio cada vez más intenso que perciben de parte de los medios de comunicación y de los tribunales. Los abogados pueden usar las advertencias de recuadro negro para hacer que un medicamento parezca peligroso, incluso cuando no lo es, y para lograr que los médicos parezcan imprudentes al recetarlo. Por lo tanto, es importante que los médicos entiendan qué son las advertencias de recuadro negro, qué no son, los problemas que causan y cómo minimizar estos problemas.

¿Qué es una ‘Advertencia de Recuadro’?
La comercialización y venta de medicamentos en EE UU requiere su aprobación por parte de la FDA. Para lograrla se exige que los fabricantes preparen un documento que contenga “Información completa sobre la prescripción” del medicamento, y se debe incluir una copia impresa del mismo en cada uno de los frascos/paquetes en que se venda el medicamento. Este documento se denomina “inserto o prospecto o ficha técnica”, pero la FDA se refiere a el como la “etiqueta” del producto.

En 1979, la FDA comenzó a exigir que algunas etiquetas incluyeran “advertencias de recuadro”, es decir advertencias dentro de un recuadro de bordes rectangulares negros y gruesos que ahora se conocen como advertencias en recuadros negros [1]. Las advertencias de recuadro generalmente se colocan al comienzo de una etiqueta; se pueden agregar a la etiqueta de un medicamento previamente aprobado y comercializado o incluirse en la etiqueta del producto cuando se aprueba y comercializa por primera vez.

El requisito de advertencias de recuadro surge con mayor frecuencia cuando durante la revisión de los datos de vigilancia post-comercialización aparece una señal que sugiere una asociación posible y plausible entre un fármaco y una reacción adversa. También se pueden incluir advertencias en respuesta a peticiones de grupos que defienden el interés público o cuando se descubre toxicidad grave en animales. Independientemente de su origen, la intención de una advertencia de recuadro es resaltar información que puede tener importantes consecuencias terapéuticas y justifica una mayor concienciación entre los médicos.

Qué no es una advertencia de recuadro
La FDA no “emite” las advertencias de recuadro, simplemente las exige. La FDA puede sugerir una redacción específica o una plantilla, pero es el fabricante quien escribe y emite las etiquetas de los productos y las advertencias de recuadro. Esta distinción puede parecer menor, pero ha habido extensos litigios para aclarar si los fabricantes han cumplido con su deber de advertir a los consumidores sobre los posibles riesgos al usar sus productos, y este deber no se puede transferir a la FDA.

No se puede agregar una advertencia de recuadro a la etiqueta de un producto a discreción del fabricante. Para preservar el objetivo de de estas advertencias, la FDA solo permite que se incluyan advertencia de recuadro cuando las exige. Cabe señalar que algunas fuentes de información médica (p. ej., PDR.net) pueden incluir una “Advertencia de Recuadro” en sus monografías de medicamentos, pero las monografías que no están escritas por los fabricantes no están reguladas por la FDA, y el texto de dicha advertencia de recuadro no siempre se corresponde con el aprobado por la FDA.

Una advertencia de recuadro no indica que se esté considerando la revocación de la aprobación de la FDA o que sea probable que se revoque. La aprobación de la FDA está sujeta a una revisión continua y puede revocarse en cualquier momento, sin una advertencia de recuadro previa.

Una advertencia de recuadro no es el nivel más alto de advertencia. La FDA puede exigir que un fabricante envíe una carta de “Estimado proveedor de atención médica” (DHCP, por sus iniciales en inglés) cuando considere que es necesario lanzar un nivel de advertencia aún más alto o más urgente. Las cartas de DHCP suelen ir acompañadas de revisiones de la etiqueta del producto, pero la mayoría de las revisiones a las etiquetas, e incluso la mayoría de las advertencias de recuadro, no se acompañan con cartas DHCP.

Una advertencia de recuadro no es una declaración de causalidad. La mayoría de las advertencias describen una “asociación” entre un medicamento y un efecto adverso, o “mayor riesgo”, o casos en que se ha informado un efecto adverso particular en personas que tomaban el medicamento. Las palabras que se utilizan en las advertencias de recuadro se eligen cuidadosamente y requieren una lectura cuidadosa; en la mayoría de los casos su redacción se abstiene de afirmar que un medicamento realmente causa un efecto adverso. Generalmente, los datos de vigilancia post-comercialización en los que se basan la mayoría de las advertencias no pueden proporcionar el tipo de evidencia requerida para establecer causalidad, y una asociación puede que no sea más que una manifestación poco común del trastorno para el cual se prescribió el medicamento.

Una advertencia de recuadro no es una declaración sobre la probabilidad de que ocurra una reacción adversa. El requisito de una advertencia de recuadro se relaciona más con el reconocimiento de una posible asociación que con la probabilidad de una asociación. Por ejemplo, se sabe desde hace mucho tiempo que la penicilina causa anafilaxia fatal en una de cada 100.000 personas que la reciben por primera vez, pero no lleva una advertencia de recuadro. Las consecuencias adversas descritas en las advertencias de recuadro suelen ser mucho menos frecuentes, tanto que la mayoría de los médicos nunca las detectarían [2].

Una advertencia de recuadro no define el estándar de atención. La advertencia es un requisito impuesto al fabricante, no a la práctica médica. A efectos legales, el “estándar de atención” para la práctica médica, en EE UU lo define cada estado y, por lo general, se expresa en términos como “lo que la mayoría de los médicos harían en circunstancias similares”. Los médicos a menudo prescriben medicamentos a pesar de las advertencias de recuadro, del mismo modo que suelen recetar medicamentos para indicaciones “fuera de indicación”, siempre sopesando el riesgo frente al beneficio.

Una advertencia de recuadro no constituye una contraindicación para el uso de un medicamento. Algunas advertencias indican que un medicamento está contraindicado en algunas situaciones, pero las etiquetas de los productos tienen otra sección obligatoria para enumerar las contraindicaciones, y la mayoría de las advertencias de recuadro no se mencionan en la sección de contraindicaciones.

Una advertencia de recuadro no equivale necesariamente a información actualizada, ni siempre se actualiza cuando se dispone de información nueva o contraria. Las revisiones de las advertencias de recuadro y de las etiquetas de los productos solo se realizan después de que la FDA haya hecho una revisión detallada, y el proceso de decidir si una advertencia de recuadro existente sigue siendo apropiada puede desviar los limitados recursos que tiene la agencia de otras prioridades más urgentes. En consecuencia, las revisiones de una advertencia de recuadro pueden retrasarse meses o años con respecto a los datos que justifican una revisión. Por otra parte, es posible que nunca se realicen revisiones si el fabricante considera que suavizar o eliminar una advertencia de recuadro no vale la pena.

Problemas de las advertencias de recuadro para los médicos
No existe un mecanismo confiable para que los fabricantes o la FDA comuniquen las advertencias de recuadro directamente a los médicos, por lo que no está claro cómo se espera que los médicos se mantengan informados sobre su emisión o revisión. Es posible que estos profesionales se enteren de las advertencias nuevas o revisadas en los medios de comunicación, que prestan cada vez más atención a los comunicados de prensa de la FDA. Sin embargo, transmitir con precisión la naturaleza sutil y compleja de una advertencia de recuadro en términos no técnicos puede ser difícil para los medios.

Muchos médicos se suscriben a varias alertas de noticias médicas y asisten a programas de educación médica continua (CME, por sus iniciales en inglés), que a menudo hacen un excelente trabajo en resaltar nuevas advertencias, mientras que hospitales, clínicas y farmacias pueden transmitir noticias sobre advertencias de recuadro en boletines u otros avisos. Pero estas notificaciones son efímeras y es posible que los médicos no las vean, abrumados muchas veces por el correo electrónico, los avisos, los boletines y los programas de CME.

Las advertencias que aparecen en las historias clínicas electrónicas suelen ser tan numerosas que los médicos han aprendido a ignorarlas. Los anuncios impresos en las revistas profesionales deben incluir las advertencias de recuadro, pero su visibilidad disminuye a medida que aumenta la frecuencia con la que los médicos leen las revistas en línea.

Otro enigma es cómo informar al público sobre las advertencias de recuadro.

Los fabricantes tienen prohibido hacer publicidad dirigida al consumidor sobre los medicamentos con advertencias de recuadro, aunque las advertencias se encuentran fácilmente en Internet [3]. Algunos pacientes esperan y agradecen que sus médicos compartan información detallada, por lo que revisar siempre y repetidamente esta información con ellos, especialmente si son miembros de un grupo de riesgo identificado, es una buena política. Sin embargo, esa política puede ser contraproducente si termina disuadiendo a los pacientes ansiosos de consumir la terapia que necesitan, a pesar de que su balance riesgo-beneficio sea claramente favorable [4]. Es bien sabido que las advertencias de recuadro tienen “efectos indirectos”, y los problemas que se mencionan en las advertencias de recuadro para un subgrupo relativamente pequeño de pacientes terminan haciendo que el uso de dicho medicamento disminuya entre todos los pacientes [5].

Otro problema que agrava la situación es que los médicos rara vez tienen suficiente información para medir la magnitud del riesgo, dado que las advertencias de recuadro a menudo se basan en información de los sistemas de vigilancia que no pueden cuantificar con precisión el riesgo ni establecer una relación causal. El texto de una advertencia de recuadro generalmente no ofrece la información necesaria para la práctica clínica basada en la evidencia, como por ejemplo una estimación cuantitativa del efecto, información sobre la fuente y la confiabilidad de la evidencia, y orientaciones sobre la conducta a adoptar. Por estas y otras razones, las políticas de la FDA sobre varias advertencias de recuadro han sido objeto de importantes críticas [6].

Las guías de medicamentos son un mecanismo para abordar el desafío de informar a los pacientes sobre los riesgos de los medicamentos que están tomando. Las que ha aprobado la FDA están disponibles para la mayoría de los medicamentos de venta con receta que se dispensan a pacientes ambulatorios, se han escrito en un lenguaje sencillo para el consumidor e incluyen versiones parafraseadas de cualquier advertencia de recuadro. Si bien lo ideal es que los pacientes revisen estas guías con su médico o farmacéutico, su contenido puede ser largo y generar preguntas que pueden no tener respuesta (p. ej., sobre las tasas de incidencia). También es posible que los pacientes se nieguen a revisar esta información cuando se receta o dispensa un medicamento, y que descarten las copias impresas que se les entregan sin leerlas.

¿Qué pueden hacer los médicos para minimizar los problemas relacionados con los “recuadros de caja negra”?
Los médicos deben revisar periódicamente las etiquetas de los medicamentos que recetan con frecuencia, incluyendo los medicamentos que han recetado durante mucho tiempo. Cuando los pacientes solicitan que se renueve una prescripción, es un buen momento para verificar los cambios en la condición del paciente y los otros medicamentos que está tomando y que pudieran ocasionar que el paciente se encontrara entre la población objetivo de la advertencia de recuadro. Los médicos también pueden suscribirse a boletines que anuncian y analizan cambios significativos en las etiquetas de los productos, incluyendo las alertas de la FDA.

Los médicos también pueden solicitar al personal de su consultorio que busque y revise las advertencias de recuadro negro para los medicamentos que recetan, señalando cuáles deben requerir una conversación con cualquier paciente que haya recibido o vaya a recibir este medicamento; es posible que los prescriptores deseen escribir una nota en la historia clínica para documentar que se ha discutido la advertencia de recuadro, la guía del medicamento o se ha hecho una evaluación general de los riesgos y beneficios del tratamiento.

Resumen
La naturaleza de las advertencias de recuadro, los medios que se utilizan para difundirlas y su papel en la práctica clínica deben mejorarse sustancialmente. Hasta que eso ocurra, éstas ofrecen alguna ayuda, aunque muy limitada, a los pacientes y médicos que luchan por comprender los riesgos de los medicamentos.