Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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El Fluconazol es un antifúngico de la familia de los azoles, que se suele utilizar en dosis bajas en algunas pacientes con candidiasis vaginal [1]. Se sabe que, en mujeres embarazadas, las dosis altas de fluconazol por vía oral (tratamiento prolongado con al menos 400 mg al día) conllevan un riesgo de teratogenia. En 2020 solo había unos pocos estudios epidemiológicos, con muestras reducidas, sobe el uso fluconazol en dosis bajas (dosis únicas o posiblemente dosis repetidas de 150 mg) usadas para tratar la candidiasis vaginal, lo que no permitía descartar el riesgo de malformaciones [2-7].
A finales de abril de 2020, un estudio de cohorte valoró el riesgo de malformaciones tras la exposición al fluconazol por vía oral, en dosis acumuladas de entre 150 mg y 600 mg, durante el primer trimestre del embarazo. Los autores analizaron, especialmente las malformaciones que se habían observado en estudios previos: malformaciones musculoesqueléticas, conotruncales y hendiduras orales (labio leporino y paladar hendido). Aquí están los principales resultados.
Estudio con una gran muestra. Para este estudio se utilizó las facturas por los reembolsos de un programa público de salud (Medicaid) de EE UU. Se incluyeron dos millones de mujeres que fueron atendidas por ese programa de salud entre 2000 y 2014. Durante el primer trimestre de embarazo, 37 650 mujeres recibieron al menos una receta de fluconazol por vía oral como dosis única de 150 mg, y 82 090 mujeres recibieron al menos un tratamiento con un antifúngico vaginal (Butoconazol, Clotrimazol, Miconazol, Terconazol, Tioconazol o Nistatina). Los autores codificaron y analizaron malformaciones que se detectaron en los bebés nacidos vivos a los que se dio seguimiento hasta los tres meses de vida [8]. El estudio no tomó en consideración las muertes uterinas o los abortos por malformaciones, por lo tanto, tiende a subestimar el riesgo de malformaciones.
Las comparaciones se hicieron entre grupos establecidos según la dosis acumulada de fluconazol recibida durante el primer trimestre del embarazo. Las dosis diarias equivalen a las recomendadas para tratar infecciones sin complicaciones y candidiasis vaginal recurrente [1,8]. Cerca de 24.755 mujeres recibieron una dosis de 150 mg, y 10.416 una dosis de entre 150 mg a 450 mg, y 2.109 una dosis superior a 450 mg.
Se detectaron más malformaciones musculoesqueléticas y transposiciones de grandes vasos entre los hijos de madres expuestas a fluconazol, aunque solo hubiera sido una dosis única de 150 mg. Entre los bebés de 37.650 embarazadas expuestas al fluconazol por vía oral durante el primer trimestre del embarazo, 1458 presentaron malformaciones (3,9%), versus 2.840 bebés de un total de 82 090 embarazadas (3,4%) expuestas a tratamiento antifúngicos vaginales de aplicación tópica durante el mismo momento del embarazo. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto al riesgo general de malformaciones [8].
Sin embargo, sí se detectó un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de malformaciones musculoesqueléticas en el grupo expuesto al fluconazol por vía oral con respecto al grupo expuesto al antifúngico vaginal, con un riesgo relativo estimado a partir del odd ratio de 1,30 (95 % intervalo de confianza [IC95%]:1,09 a 1,56). Esto equivale a un exceso de riesgo de cerca de 12 casos por cada 100.000 mujeres embarazadas expuestas. Estos resultados tuvieron en cuenta un rango de factores diversos, incluyendo la edad materna y el motivo para prescribir el tratamiento antifúngico [8].
Comparado con las mujeres expuestas a un antifúngico tópico, el riesgo de malformaciones musculoesqueléticas en el recién nacido fue superior entre las mujeres que consumieron fluconazol por vía oral, aun a la dosis más baja (150 mg) (RR=1,29;95IC:1,05 a 1,58). El riesgo se doble cuando las dosis acumuladas estaban por encima de los 450 mg, es decir, 42 casos adicionales por cada 100 000 mujeres embarazadas expuestas, una diferencia estadísticamente significativa [8].
Considerando todas las dosis juntas, el riesgo de transposición de las grandes arterias; es decir, inversión de la arteria pulmonar y los troncos aórticos, fue dos veces superior que en el grupo expuesto al antifúngico tópico, una diferencia estadísticamente significativa (RR=2,01; IC95%:1,08 a 3,75) [8,9].
Estos resultados son consistentes con observaciones hechas al administrar dosis altas de fluconazol [8].
Los autores no presentaron datos específicos para cada tipo de antifúngico utilizado.
En la práctica: Durante el primer trimestre del embarazo, hay que evitar el uso de fluconazol por vía oral, independientemente de la dosis. Para tratar la candidiasis vaginal, se debe utilizar un antifúngico Azol por vía vaginal. El tratamiento mejor evaluado es el miconazol durante 7 días, y no se han observado problemas de seguridad en embarazadas.
Si el miconazol vaginal no está disponible, como fue el caso de Francia a finales del 2020, el Econazol vaginal parece ser una alternativa aceptable [10].
Referencias