Estados Unidos y Canadá

En un estudio publicado en Jama [1] Haslam & Lythgoe caracterizan los estudios de costo-efectividad para medicamentos oncológicos aprobados por la FDA y analizan las variables que se asocian con que un medicamento sea considerado costo-efectivo. Lo resumimos a continuación.

Los precios de los medicamentos oncológicos en EE UU han aumentado dramáticamente en las dos últimas décadas, actualmente hay terapias que cuestan más de US$400.000. Estos precios no se correlacionan las medidas de resultado que se han utilizado en el ensayo clínico, que pueden indicar con su valor clínico (mejora en la calidad de vida o sobrevida global) o su impacto en otras medidas intermedias o subrogadas, como periodo libre de progresión. Este aumento de precios ha provocado que cada vez se hagan más estudios del costo efectividad de estos medicamentos. Por ejemplo, en EE UU, el Institute for Clinical and Economic Review Group o ICER, revisa la evidencia y compara la eficacia clínica de los medicamentos. Los programas públicos (Medicaid y el plan de salud para los veteranos de guerra) así como el 75% de los seguros privados de salud utilizan esa información para decidir si cubren o no un medicamento. Otros países, como Canadá y el Reino Unido utilizan mecanismos semejantes.

El BMJ, hace dos décadas, publicó un estudio analizando los conflictos de interés en los estudios económicos de los tratamientos oncológicos, y documentaron que los estudios financiados por la industria tenían más probabilidades de concluir si el tratamiento era costo efectivo. Este estudio analiza los estudios de costo-efectividad que se han hecho para los medicamentos oncológicos que aprobó la FDA entre 2015 y 2020, y documenta las correlaciones entre los resultados de costo-efectividad y las características del estudio y de los medicamentos.

Los autores identificaron los medicamentos aprobados por la FDA, entre 2015 y 2020, para tratar cánceres avanzados, metastásicos o irresecables en base a los resultados de ensayos clínicos, y localizaron los informes de resultadas de esos ensayos clínicos pivotales. Si los informes no incluían información sobre el impacto clínico del medicamento (sobrevivencia general o calidad de vida), hicieron una búsqueda en clinicaltrials.org por si hubiera otro ensayo clínico que lo hubiera hecho.

Luego utilizaron Google Scholar para identificar los estudios de costo-efectividad para esos medicamentos. Se incluyeron aquellos que informaban un incremento en la razón de costo-efectividad (incremental cost-effectiveness ratio o ICER) por años de vida ajustados por calidad (AVAC) y que usaban para la evaluación el mismo ensayo clínico que la FDA analizó para aprobar el producto oncológico (ensayos pivotales). No todos los estudios de costo-efectividad utilizaron los datos del ensayo que utilizó la FDA. También se hicieron búsquedas en la base de datos de NICE.

Para los estudios incluidos, se extrajo el ICER por AVAC, los años de vida adicionales, el incremento en el AVAC, los costes incrementales, el coste por año de vida, la financiación del estudio, el COI de los autores, el umbral de lo que se está dispuesto a pagar, y la perspectiva que había utilizado el país para hacer el análisis. El financiamiento y los conflictos de interés se categorizaron en base a si eran con la industria o con otros que no fueran la industria. Se consideró que los estudios financiados por la industria y realizados por autores que recibieron dinero de la industria tenían conflictos de interés doble.

El estudio incluyó a 116 medicamentos, para los que se habían hecho 228 estudios de costo-efectividad, que ofrecieron 254 resultados de costo-efectividad. Para 78 medicamentos se identificaron estudios de costo- efectividad, con una mediana de 3 estudios de costo-efectividad por medicamento (rango 1-9).

De los 228 estudios de costo-efectividad, 49 (21%) fueron financiados por la industria farmacéutica, 53 (23%) no indicaban la fuente de financiamiento y 126 (55%) no tenían financiamiento. Los autores recibieron directa o indirectamente dinero de las compañías farmacéuticas en 96 de los 228 estudios (42%), 121 estudios (53%) dijeron que los autores no tenían conflictos de interés (CI) y en 11 (5%) no se hacía referencia a los CI.

De los 116 medicamentos aprobados, 62 (53%) mostraron una mejora de la sobrevida global mientras que entre los medicamentos que contaban con estudios de costo-efectividad este resultado fue de 47 sobre 78 (60%). Para 15 de los 38 medicamentos que no tenían análisis de costo-efectividad, había un ensayo clínico que demostraba una mejora en la sobrevida global, una proporción similar a los medicamentos para los que había un análisis de costo-efectividad (P=0,06).

De los 254 resultados de costo-efectividad, 121 (48%) informaron que el medicamento era costo-efectivo, y los estudios financiados por la industria farmacéutica tuvieron una mayor probabilidad de aportar resultados favorables que los que no tenían financiamiento de la industria y que aquellos que no lo indicaban (48 [96%]; 44 [30%] y 29 [53%] respectivamente; P < ,001). Los estudios no financiados por la industria tuvieron mayor propensión a utilizar un comparador diferente en el estudio de costo-efectividad que en el ensayo pivotal, y menor propensión a informar sobre el umbral de costo-efectividad.

En los modelos ajustados, que el estudio hubiera sido financiado por la industria se asoció con mayores probabilidades de que un estudio concluyera que un medicamento era rentable que cuando no había financiación (modelo de supervivencia global: odds ratio [OR], 41,36; IC del 95%, 11,86-262,23). El uso de un fármaco de comparación diferente al que se probó en el estudio aleatorio utilizado para la aprobación del fármaco por parte de la FDA también se asoció a que un estudio concluyera que un fármaco era rentable (modelo de SG: OR, 3,38; IC del 95%, 1,01-12,50). Ni la supervivencia libre de progresión ni la supervivencia general se asociaron a que un estudio concluyera que un fármaco era rentable, pero cuando había resultados de supervivencia global, era menos probable que un estudio concluyera que un fármaco era rentable (OR, 0,52; IC del 95%, 0,26-0,98).

Conclusiones
El factor que está más significativamente asociado a resultados de costo-efectividad favorables es que haya recibido financiamiento de la industria, independientemente de los umbrales de costo-efectividad establecidos.

Un 20% de los estudios de costo-efectividad no informaron las fuentes de financiamiento, y esos estudios tenían mayor probabilidad de concluir que el medicamento era costo-efectivo.