Innovación

Se alarga la supervivencia al agregar apalutamida o enzalutamida

Tras hacer el seguimiento durante un período más prolongado, un análisis de dos ensayos clínicos controlados con placebo – uno que evaluó apalutamida y otro que evaluó enzalutamida – demostró que, en pacientes con un riesgo alto de desarrollar metástasis del cáncer de próstata, la supervivencia se alargó aproximadamente un año cuando se agregó uno de estos medicamentos a la castración farmacológica o a la castración quirúrgica. A este beneficio clínico lo acompañaron efectos adversos graves o incluso mortales.

Algunas veces, se propone a los pacientes con cáncer de próstata no metastásico una terapia de privación androgénica mediante la orquiectomía (castración quirúrgica) o mediante la administración de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (castración farmacológica). Cuando la concentración de los niveles séricos de antígeno prostático específico (APE, más conocido como PSA) en el paciente continúa incrementándose a pesar de que el nivel de testosterona sérica es muy bajo, se dice que el cáncer es resistente a la castración. Cuando el tiempo de duplicación del PSA sérico es menor o igual a 10 meses, se considera que el riesgo de desarrollar metástasis es alto. En estas situaciones, agregar apalutamida o enzalutamida (antiandrógenos no esteroideos) a la castración retrasó la aparición de metástasis en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo [1,2].

Los resultados del seguimiento de estos dos ensayos clínicos por períodos más extensos se divulgaron a finales del 2020. Tal como se planeó en el protocolo, tras un análisis realizado al comienzo del estudio se permitió que los pacientes en el grupo placebo (alrededor de un 19% de los pacientes en cada uno de estos estudios) recibieran el antiandrógeno que se estaba evaluando. Esto pudo reducir la diferencia en la mortalidad que se observó entre los dos grupos [3,4].

Apalutamida: alargó la supervivencia en 14 meses. A finales de 2020, los únicos resultados disponibles relacionados con apalutamida eran resúmenes de conferencias que daban muy poca información al respecto [3].

Este estudio (“Spartan”) incluyó a 1.207 pacientes. Tras una mediana de seguimiento de al menos cuatro años, la supervivencia estimada fue de alrededor de 74 meses en el grupo de apalutamida, frente a 60 meses en el grupo placebo (p=0,016) [3].

Enzalutamida: alargó la supervivencia en 11 meses. El estudio “Prosper”, que evaluó enzalutamida, incluyó a 1.401 pacientes [4]. Tras una mediana de seguimiento de al menos cuatro años, la mortalidad en el grupo de enzalutamida fue de 31%, frente al 38% en el grupo placebo (p=0,001). El 33% de los pacientes en el grupo de enzalutamida recibió por lo menos un medicamento antineoplásico para frenar la progresión del cáncer (se retrasó en un promedio de 67 meses), frente al 65% en el grupo placebo (se retrasó en un promedio de 19 meses). No hubo una diferencia notable en la naturaleza del tratamiento con antineoplásicos que recibieron ambos grupos [4].

Efectos adversos de los antiandrógenos: en ocasiones, pueden causar la muerte. Los primeros datos obtenidos de los estudios Spartan y Prosper mostraron que el perfil de efectos adversos de apalutamida y enzalutamida por lo general era similar al de otros antiandrógenos no esteroideos, que pueden causar sofocos, ginecomastia, sensibilidad en el pecho, galactorrea, cáncer de mama, osteoporosis y fracturas, trastornos cardiovasculares y diabetes tipo 2 [1-3,5]. Se informaron casos de enfermedad pulmonar intersticial luego de que se comenzaran a comercializar apalutamida y enzalutamida (véase también: “Enzalutamida, apalutamida: enfermedad pulmonar intersticial”) [6].

Durante el seguimiento más extenso en el estudio “Prosper”, se detectó un evento adverso grave, posiblemente ligado al tratamiento, en el 40% de los pacientes en el grupo de enzalutamida (que, en el 5% de los casos, ocasionó la muerte), frente al 22% de los pacientes en el grupo placebo (que ocasionó la muerte en el 1% de los casos) [2,4].

En la práctica, para los pacientes con cáncer de próstata no metastásico, cuando la castración es insuficiente y el riesgo de metástasis es alto, agregar apalutamida o enzalutamida es una opción que se puede utilizar para retrasar la aparición de metástasis y alargar la supervivencia del paciente en alrededor de un año. Es crucial ofrecer la información necesaria a los pacientes y compartir con ellos el proceso de toma de decisiones, dado que los efectos adversos graves para estos antiandrógenos son frecuentes y en ocasiones pueden causar la muerte.