Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Comentaristas de las industrias farmacéutica y de dispositivos médicos, del mundo académico y de grupos médicos instaron a la FDA a aliviar la complejidad del proceso de consentimiento informado otorgando más flexibilidad y armonizando mejor la regulación de la agencia sobre la protección de los sujetos humanos con la versión revisada de la Common Rule (Norma Común), que se aplica a la investigación realizada o apoyada por el Ministerio de Salud de EE UU (US Department of Health and Human Services o DHHS).
En septiembre de 2022, la FDA publicó dos propuestas de normativa que esbozan cambios en el formulario de consentimiento informado y permiten que, en determinadas circunstancias, los Comités de Ética de la Investigación (que en EE UU se conocen como Institutional Review Boards o IRB) dejen de monitorear la investigación. Además, la agencia propone armonizar sus requisitos para las investigaciones cooperativa, es decir aquella en la que colaboran varios centros, con los de la Norma Común, que en la mayoría de los casos permite que las propuestas de investigación que se van a realizar en varios centros de investigación sean aprobadas por un CEI único.
Protección de los seres humanos y el CEI
La Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) pidió a la FDA que aclarara qué se entiende por proporcionar a los sujetos de investigación “información clave” al principio del formulario de consentimiento informado. En sus comentarios, PhRMA sugirió que la FDA siguiera el planteamiento utilizado en el preámbulo de la versión revisada de la Norma Común, en el que se describen cinco factores que, en general, cumplirían con el requisito.
PhRMA también pidió a la FDA que revisara el texto propuesto que exige que el consentimiento informado incluya una descripción de la forma en que se puede utilizar o distribuir la información y/o las muestras biológicas para investigaciones futuras. En lugar de describir un posible futuro uso, PhRMA sugirió que la agencia exigiera una declaración sobre si la información o las muestras biológicas se puede utilizar en el futuro. Este tipo de cambio dejaría claro que los investigadores no necesitan revelar los detalles de las investigaciones futuras, que pueden desconocerse en el momento del ensayo clínico. En su redacción actual, el requisito de la FDA “también podría ir en detrimento de la salud pública al restringir innecesariamente el uso de la información y de las muestras biológicas -incluyendo las muestras anonimizadas y la información no identificable- para usos que no estaban, y a veces no podían estar, contemplados en el momento de su recogida”, comentó PhRMA.
La Asociación de Colegios Médicos de América (en inglés The Association of American Medical Colleges AAMC) se opuso a que la FDA añadiera en el consentimiento informado un nuevo elemento que exige una descripción sobre cómo se puede utilizar la información o las muestras biológicas en futuras investigaciones. En su lugar, la AAMC sugirió que la agencia armonizara su lenguaje con la Norma Común revisada. La AAMC señaló que, en virtud de la Norma Común revisada, se debe entregar a los sujetos de investigación una de las dos declaraciones relacionadas con la recogida de información privada identificable o de muestras biológicas identificables, y si su información y las muestras biológicas podrían ser identificadas y utilizadas para futuras investigaciones.
La AAMC comento que si la FDA añadiera un requisito ligeramente diferente probablemente lograría que los documentos de consentimiento informado fueran “más complicados y confusos que informativos, ya que los patrocinadores, las instituciones y los investigadores intentan generar una descripción específica del estudio en relación a futuras investigaciones, tal como exige la FDA, y a la vez elegir una de las dos declaraciones requeridas en virtud de la Norma Común revisada”.
La propuesta de la agencia de eliminar el requisito de que los CEI monitoreen la implementación de los protocolos en situaciones en las que la investigación ha progresado hasta el punto en que sólo implica el análisis de datos (incluido el análisis de información privada identificable o muestras biológicas) y/o el acceso a datos clínicos de procesos de seguimiento a los que se someterían los sujetos como parte de la atención clínica recibió amplio apoyo. PhRMA y la Asociación de Tecnología Médica Avanzada (AdvaMed) apoyaron la eliminación de mantener el monitoreo. La Asociación de Oncología Clínica (ASCO) también apoyó la eliminación de la mantener la supervisión a menos que el CEI determine lo contrario. “Estamos de acuerdo en que, en general, exigir que se siga monitoreando no aportará mayor protección a los sujetos humanos”.
AdvaMed también comentó la importancia de utilizar la misma definición de lo que se considera sujeto de investigación en la Norma Común y las normas de la FDA. Sin embargo, el grupo sugirió revisar la definición para especificar que se refiere a un individuo cuya “muestra biológica identificable” se utiliza con un dispositivo de investigación.
“La FDA ha declarado anteriormente que las investigaciones clínicas que utilizan muestras biológicas humanas, realizadas en apoyo a presentaciones previas a la comercialización se consideran investigaciones con sujetos humanos”, escribió AdvaMed. “La aclaración de que las muestras biológicas identificables se pueden considerar sujetos centrará al CEI en las revisiones de investigación clínica de mayor riesgo. Esto es coherente con el objetivo que ha declarado la FDA en la norma propuesta para permitir que los CEI centren sus recursos en la investigación de mayor riesgo.”
La AAMC también pidió a la FDA que abordara otras áreas que se tienen que armonizar con la Norma Común revisada y que no se incluyeron en las dos normas propuestas, como la publicación de los formularios de consentimiento informado, las actividades de vigilancia de la salud pública, la investigación exenta de revisión, la revisión limitada por parte de los CEI y la cuestión del consentimiento amplio.
Los CEI y la investigación cooperativa
En los comentarios sobre la propuesta de norma relativa a los CEI y la investigación cooperativa o multicéntrica, PhRMA expresó su apoyo a que los ensayos multicéntricos fueran revisados por un CEI único. Sin embargo, en lugar de una amplia lista de excepciones (como se detalla en la norma propuesta por la FDA), PhRMA sugirió el uso de un proceso de “exención limitada”. El grupo escribió que la agencia podría publicar una guía en la que se describan los estándares clave para la evaluación que hace la FDA de las solicitudes de exención utilizando ejemplos ilustrativos para ayudar a los patrocinadores a determinar si la exención es apropiada.
Además, PhRMA pidió a la FDA que especifique que en el caso de un ensayo que se va a realizar en múltiples sitios, el patrocinador debería seleccionar el CEI único. “Que las regulaciones de la FDA omitan por completo el ofrecer una orientación sobre la entidad responsable de identificar el CEI único es probable que genere confusión entre los sitios y patrocinadores”, escribió PhRMA. “El silencio de la Norma Propuesta sobre este tema contrasta fuertemente con el enfoque de la Norma Común revisada, que establece que el Departamento o Agencia Federal que apoya o realiza la investigación debe identificar al CEI, o debe ser propuesto por la institución líder sujeta a la aceptación de dicho Departamento o Agencia.”
La AAMC dijo que apoya el mayor uso de un CEI único para los ensayos multicéntricos, pero debe haber excepciones, y que la agencia debería tomarse tiempo para estudiar la cuestión. Específicamente, la AAMC recomendó que la FDA adopte un período de implementación de dos años antes de la fecha de entrada en vigor del requisito de CEI único para “evaluar si se justifican orientaciones, excepciones o flexibilidades adicionales”. Además, la AAMC sugirió que la FDA y el Ministerio de Salud de EE UU (en inglés Department of Health and Human Services DHHS) establecieran un programa piloto que analizara los costes, beneficios y consecuencias de un modelo de CEI único.
El sistema de la Universidad de California (UC), que gestiona 10 campus de investigación intensiva y seis facultades de medicina, comentó que se necesita más información para establecer los pros y los contras de usar un CEI único. Los comentarios del sistema de la UC señalan que la revisión por un CEI único puede redistribuir las cargas de trabajo en lugar de reducirlas. “Para utilizar un CEI único, los equipos de estudio deben aprender sobre el nuevo proceso de revisión del CEI, que probablemente incluya un nuevo sistema de presentación electrónica, hay que coordinar los procesos del CEI único con los requisitos de la institución participante y mantener la comunicación con sus CEI locales”, escribió el sistema de la UC. “Los cambios en los procesos administrativos o requisitos institucionales en los sitios participantes causan retrasos y carga administrativa”.
La División de Sujetos Humanos de la Universidad de Washington comentó a favor de agregar excepciones al requisito propuesto de CEI único, incluyendo una excepción para la investigación cooperativa en la que el uso de un CEI único no pueda satisfacer las necesidades de poblaciones especiales, y una excepción para la investigación cooperativa que involucre a cinco o menos centros de investigación estadounidenses.
Public comments on Protection of Human Subjects and IRBs Ver en https://www.regulations.gov/document/FDA-2021-N-0286-0001/comment
Public comments on IRBs; Cooperative Research https://www.regulations.gov/document/FDA-2019-N-2175-0001/comment
Nota de Salud y Fármacos: Que la industria identifique al CEI que va a evaluar los protocolos desde el punto de vista ético es un claro conflicto de interés y podría debilitar la revisión ética de sus protocolos. El problema con los consentimientos abiertos para el uso de muestras biológicas es que los seres humanos ayudan a desarrollar productos que luego la empresa farmacéutica les vende a precios inasequibles. La conducta abusiva de las empresas es uno de los factores que nos impide estar a favor del consentimiento abierto.