Prescripción

Escribo en respuesta a dos publicaciones breves (Tastenhoye et al [1] y Andrade [2]) y una tercera publicación más antigua [3] en esta misma revista que subrayan la falta de protocolos de seguridad rigurosos en torno a la prescripción de valproato en mujeres con potencial reproductivo. Esto tiene que ver con la bien documentada falta de conocimiento, tanto por parte de los profesionales de la salud como de las pacientes, sobre los riesgos del uso de valproato durante el embarazo, y la frecuente falta de garantía de que el ácido valproico se utilice junto con métodos anticonceptivos eficaces. Incluso con métodos anticonceptivos eficaces, la anticoncepción puede fallar. La reevaluación del uso de este conocido teratógeno es un tema oportuno [4].

Por muy bien pensadas y escritas que estén estas contribuciones [1-3], me temo que el lector puede quedarse con el mensaje de que, si simplemente mejoramos la educación en torno a estos temas, el ácido valproico se puede prescribir con seguridad a las mujeres con potencial reproductivo. Además, existe la creencia -no fundamentada en estudios- de que el ácido fólico suplementario mitiga este riesgo. En su lugar, me gustaría dejarles un mensaje menos matizado: No prescriban ácido valproico a las mujeres hasta que no tengan ninguna duda de que son posmenopáusicas o se han sometido a una histerectomía. En respuesta a la pregunta: “¿Cómo prescribo ácido valproico a mujeres con potencial reproductivo?”, la mejor respuesta es: “No lo haga en absoluto”.

La mayoría de los prescriptores psiquiátricos se tendrán que tomar decisiones propias de un psiquiatra perinatal, lo quieran o no. Si usted es un prescriptor, la medicación que seleccione para una paciente femenina en edad reproductiva, o más joven, debe ser una que se pueda usar a largo plazo, ya que muchas de las enfermedades que diagnosticamos y tratamos son crónicas y recurrentes. A menudo, las mujeres necesitarán medicación durante el embarazo para mantenerse bien, y lo ideal es que consuman regímenes que razonablemente se puedan mantener durante el embarazo. Muchos de nosotros, durante nuestra formación, no imaginábamos que fuéramos a atender a mujeres embarazadas. La realidad es que, si tratáis a personas con potencial reproductivo, os encontraréis en primera línea de la atención sanitaria perinatal. El momento ideal para seleccionar un psicotrópico para el embarazo es mucho antes de la concepción, planeada o no. Los embarazos no planeados son frecuentes [5,6] y las mujeres con trastornos psiquiátricos pueden ser más propensas que la población general a tener embarazos no planeados [7]. Podemos planear embarazos no planeados en nuestras prácticas. Debemos tratar a todas las mujeres con potencial reproductivo como si fueran a quedarse embarazadas mientras toman la medicación prescrita, ya que los embarazos no planificados son habituales. Si no fuera así, EE UU no se encontraría en un debate tan tumultuoso y divisivo sobre el acceso a los servicios de salud reproductiva.

El ácido valproico es un teratógeno conocido que puede causar malformaciones fetales importantes, incluyendo defectos del tubo neural, antes incluso de que la mayoría de las mujeres sepan que están embarazadas [4]. Las noticias no hacen más que empeorar a lo largo del desarrollo, con perjuicios a largo plazo para el desarrollo neurológico de los niños expuestos al ácido valproico en el útero [8]. Se ha descrito un síndrome del ácido valproico [9]. Incluso hay pruebas que sugieren tras la exposición al ácido valproico en el útero se producen daños que son transgeneracionales [10].

Esto no tiene matices: El ácido valproico no se debe prescribir para tratar trastornos psiquiátricos en mujeres en edad fértil. Aunque algunos países han intentado regular su uso y divulgar más los peligros de su uso durante el embarazo, no se ha hecho lo suficiente para evitarlo. Ahora, que disponemos de muchas más opciones de estabilizadores del estado de ánimo que hace décadas no se debe prescribir.