Ensayos Clínicos y Ética

Ante una enfermedad incurable, muchos están dispuestas a probar cualquier cosa que pueda ayudar. Esto es especialmente cierto cuando una enfermedad cambia profundamente su estilo de vida, como ocurre con la parálisis o la pérdida de memoria, o si puede producir una muerte prematura.

Las personas con estos pronósticos pueden estar más dispuestas que otras a probar tratamientos experimentales, aun sin tener datos sólidos que demuestren que son seguros o que pueden funcionar. En los últimos años, los pacientes y los grupos de defensa de sus derechos han presionado para que el acceso a los ensayos clínicos sea más rápido. En respuesta, la FDA ha establecido programas que aceleran el acceso a nuevos productos médicos para enfermedades graves que carecen de tratamientos eficaces.

La FDA aprobó recientemente un tratamiento para la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), un trastorno neurológico mortal, a pesar de las dudas sobre si el fármaco, llamado Relyvrio, prolongará la vida de los pacientes o ralentizará la progresión de su enfermedad. Dado que el fármaco parece seguro, la agencia razonó que “en este caso, dada la naturaleza grave y potencialmente mortal de la ELA y que hay una gran necesidad no cubierta, este nivel de incertidumbre es aceptable”. Si los ensayos confirmatorios en curso arrojaran malos resultados, la FDA podría retirar la aprobación del fármaco.

Esto recuerda la controvertida aprobación, por parte de la FDA, del fármaco contra el Alzheimer Aduhelm en 2021, a través de uno de sus programas para acelerar el acceso a nuevos tratamientos, denominado aprobación acelerada. Un comité asesor de la agencia determinó que no había pruebas sólidas de que el fármaco funcionara, pero la FDA le dio luz verde de todos modos, para regocijo de algunos pacientes y de los grupos que los defienden.

Como bioeticista (no remunerada) que asesora a grupos de defensa de los pacientes y a empresas farmacéuticas -incluyendo Amylyx y Biogen, fabricantes de los dos fármacos mencionados- sobre temas relacionados con el acceso a tratamientos experimentales fuera de los ensayos clínicos, entiendo la presión a la que están sometidas las empresas y los organismos reguladores como la FDA, así como la angustia que sienten los pacientes que necesitan tratamiento. Aun así, me preocupa profundamente lo que observo como tendencia: dar prioridad al acceso a productos médicos no probados frente a la recopilación de evidencia de que funcionan de forma segura.

Si esta tendencia continúa, la gente podría utilizar y pagar cada vez más por productos médicos ineficaces y posiblemente inseguros. En el peor de los casos, podría representar el regreso a una era en la que se producían daños relacionados con los medicamentos por una regulación insuficiente.

Determinar si un producto médico es seguro y eficaz implica hacer un juicio científico y un juicio de valor. Los datos recogidos durante los ensayos clínicos permiten conocer el impacto de un producto en el cuerpo humano y la afección que debe tratar, pero se necesita juicio y discernimiento para decidir si el medicamento es lo bastante seguro o eficaz como para que merezca la pena, habida cuenta de sus posibles efectos secundarios.

No existe un indicador único de que un nuevo producto médico merezca la aprobación de la FDA. Las partes interesadas tienen opiniones diferentes sobre qué pruebas son suficientes. Algunos consideran que los resultados estadísticamente significativos en ensayos clínicos aleatorizados son fundamentales, mientras que otros dan más valor a los testimonios de los pacientes. La FDA tiene el reto de tomar una decisión para todo el país, en medio de estas opiniones divergentes.

Las aprobaciones de la FDA para Relyvrio y Aduhelm se basaron en factores específicos de esos medicamentos y sus usos. Pero ambos casos revelaron que la falta de datos claros sobre su eficacia no disuadió a algunos pacientes de querer tener la oportunidad de probar los fármacos.

Puedo entender el argumento, a nivel emocional, de que cuando se trata de su cuerpo y su vida, debería poder asumir el riesgo que quiera. También existe el convincente argumento de que, en determinadas situaciones, ya se trate de una pandemia que afecta a millones de personas o de una enfermedad rara y devastadora, debería haber un listón más bajo para la presentación de evidencia y una mayor disposición a permitir que la gente asuma riesgos. La idea de que no siempre hay que tener certeza absoluta sobre la seguridad o eficacia de un producto se puso de manifiesto cuando la FDA otorgó la autorización para uso en emergencia a las vacunas y terapias covid-19 (que ya contaban con pruebas sólidas de que funcionaban bien y eran seguras). Esta flexibilidad reguladora puede aliviar una crisis, pero su uso debe ser excepcional.

La medicina basada en la evidencia requiere un sistema riguroso para evaluar los productos médicos. Incluso en momentos de crisis como la pandemia, cuando se acelera el acceso, hay que hacer todo lo posible para garantizar que se siguen estudiando los productos que se introducen rápidamente en el mercado.

Cuando un medicamento recibe la aprobación acelerada de la FDA, el fabricante debe seguir recopilando datos sobre su seguridad y eficacia. Si los datos confirmatorios no son convincentes, el producto puede perder su aprobación. Pero esto no siempre ocurre. Un informe de 2022 de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos descubrió que las aprobaciones aceleradas, que se empezaron a otorgar en 1992, han aumentado significativamente en los últimos años, y más de un tercio de estas solicitudes de fármacos siguen con ensayos confirmatorios incompletos.

Aunque los datos demuestren que un producto no es seguro ni eficaz, la FDA no puede retirarlo rápidamente del mercado. Por ejemplo, el producto para la prevención del parto prematuro Makena recibió la aprobación acelerada en 2011. En octubre de 2020, la FDA propuso retirarlo porque el estudio de seguimiento no pudo verificar su eficacia. No obstante, el fármaco se sigue vendiendo en EE UU, y la agencia se reunirá próximamente para debatirlo.

Está claro que se necesita un mejor proceso.

Un proyecto de ley presentado en marzo en la Cámara de Representantes, la Ley de Integridad de la Aprobación Acelerada, constituye un paso firme para subsanar estas deficiencias y preservar al mismo tiempo las ventajas de la aprobación acelerada. El proyecto de ley exigiría a las empresas farmacéuticas llegar a un acuerdo con la FDA sobre cómo se llevarán a cabo los estudios de seguimiento antes de conceder la aprobación acelerada. Exigiría actualizaciones más frecuentes de los estudios de seguimiento, caducaría automáticamente la aprobación acelerada un año después del plazo acordado para realizar más estudios y agilizaría el proceso de retirada del mercado de los productos ineficaces.

Puede que se requieran más reformas, pero añadir este tipo de rigor contribuirá en gran medida a que médicos, pacientes y aseguradoras confíen más en el sistema y en los tratamientos que aprueban.

Es poco probable que disminuya el deseo de los pacientes de recurrir a tratamientos médicos no probados cuando padecen enfermedades angustiosas. Sin embargo, el acceso a expensas de la recopilación de datos esenciales no es una victoria para los pacientes. La aprobación acelerada es un modelo razonable, pero hasta ahora las salvaguardas han sido en gran medida teóricas. Sólo con cambios podrá cumplirse realmente la promesa de este programa.