Políticas, Regulación, Registro y Diseminación de Resultados

A continuación, resumimos un artículo que Marianne Demasi ha publicado en el BMJ [1]. El artículo cuestiona si la FDA supervisó adecuadamente los centros de ensayos clínicos donde se desarrollaron las vacunas y fármacos covid-19.

El 25 de septiembre de 2020, la FDA recibió una queja de Brook Jackson, quién había trabajado como directora regional para Ventavia Research Group, una CRO que realizaba ensayos clínicos de la vacuna de ARNm covid-19 de Pfizer. Jackson había identificado problemas en tres de los centros donde se realizaba el ensayo y dijo al inspector de la FDA que se habían falsificado datos, que había habido problemas con el cegado de los pacientes y retrasos en el seguimiento de los eventos adversos.

La FDA ignoró los problemas y no inspeccionó los centros donde se hacía el ensayo en cuestión. En realidad, antes de autorizar la vacuna de ARNm, la FDA solo inspeccionó 9 de los 153 centros en los que se realizó el ensayo de Pfizer, 10 de los 99 centros donde se hizo el ensayo de Moderna y 5 de los 73 centros donde se estudió el remdesivir.

Expertos han calificado a la supervisión de los ensayos clínicos que ha hecho la FDA como “sumamente inadecuada”. Dicen que el problema no se limita a la falta de inspecciones para los productos covid, y que cuando identifica infracciones la agencia tampoco informa al público o a las revistas científicas.

David Gortler, farmacéutico y farmacólogo que trabajó como revisor médico de la FDA entre 2007 y 2011 y fue asesor principal del comisionado de la FDA en 2019-21 dijo que la FDA está “poniendo en peligro la salud pública” al no revelar las violaciones que se descubren durante las inspecciones a los centros de ensayos clínicos. “La falta de transparencia total y de intercambio de datos no permite que los médicos y otros científicos confirmen los datos de forma independiente, ni hacer evaluaciones exhaustivas de riesgo-beneficio”.

Entre marzo y julio de 2020, en el punto álgido de las restricciones por la pandemia, la FDA interrumpió sus inspecciones a los centros y sólo se hicieron las más críticas. Sin embargo, Gortler dice que la FDA debería haber intensificado su supervisión porque los productos covid-19 se estaban desarrollando a una velocidad vertiginosa y los iban a utilizar millones de personas.

Un antiguo miembro del personal de la Oficina de Investigaciones Criminales de la FDA también mostró preocupación por la falta de respuesta de la agencia a la denuncia de Jackson, y especuló que “Probablemente (los líderes de la FDA) temían las críticas que sin duda habrían recibido por retrasar una vacuna (que sabían que acabarían aprobando de todos modos) … Lo que quiero decir es que, en lugar de proteger al público, los reguladores fueron cómplices”.

La FDA dijo que se adaptaron a las restricciones de viajes y que han publicado un borrador de guía para hacer evaluaciones reglamentarias a distancia, utilizando medios virtuales, videoconferencias y consultar los registros a distancia.

Gortler, que es inspector acreditado de la FDA, se rio de la propuesta. “No se puede hacer una inspección a distancia. Es como decir que voy a detener a alguien a distancia. Hay que estar in situ y observar todos los matices, como la limpieza, la organización, la coordinación del personal, incluso su lenguaje corporal”.

El problema de la falta de inspecciones no se limita a lo sucedido durante la pandemia. Un informe de 2007 de la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos reveló que entre 2000 y 2005 la FDA auditó menos del 1% de los centros de ensayos clínicos ubicados en EE UU. En respuesta al informe, la FDA afirmó que había creado un grupo de trabajo específico y “desarrollado nuevas normativas y guías para mejorar la realización de ensayos clínicos y aumentar la protección de las personas que participan en ellos”.

En 2015, Charles Seife, profesor de periodismo en la Universidad de Nueva York, realizó un análisis de los ensayos clínicos publicados entre 1998 y 2013, que habían sido inspeccionados por la FDA y para los que se habían detectado prácticas objetables. De los 57 ensayos clínicos que cumplían con estas características: el 39% habían falsificado o presentado información falsa, el 25% tenía problemas con la notificación de eventos adversos, el 74% había violado el protocolo, el 61% manejaba los registros de forma inadecuada o inexacta, y el 53% no protegía la seguridad de los pacientes o tenía problemas con la supervisión o con el consentimiento informado. Además, sólo el 4% de los ensayos en los que se detectaron infracciones significativas lo mencionaron en las publicaciones sobre el estudio.

En el 2020, Science analizó cómo la FDA había aplicado las regulaciones de investigación clínica entre 2008 y 2019, y concluyó que la agencia a menudo era de mano ligera, lenta y secreta. Según esta investigación, la FDA rara vez imponía sanciones y cuando advertía formalmente a los investigadores que estaban infringiendo la ley, a menudo no se aseguraba de que se pusiera remedio a los problemas.

La FDA todavía no sabe cuántos centros de ensayos clínicos funcionan en EE UU y en el extranjero, un problema que ya había identificado el informe de la Oficina del Inspector General (en inglés Office of the Inspector General OIG) hace 15 años. Por otra parte, Gortler dijo que “la FDA debería publicar los nombres, las fechas de inspección y los resultados de las inspecciones a cada uno de estos centros (sin tachaduras) en un lugar accesible en su sitio web, no enterrados en algún lugar, casi imposibles de encontrar… El público tiene derecho a conocer si ha habido cualquier infracción antes de optar por utilizar un producto regulado por la FDA”.

Según un informe de la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno (Government Accountability Office) publicado en enero de 2022, en 2007, la tasa de rotación del personal de la FDA en áreas científicas clave era el doble que la de otras agencias gubernamentales, lo que impide que la agencia pueda cumplir su función. Alrededor del 70% de los empleados de carrera de la FDA que trabajaban en 2008 cumplían los requisitos para jubilarse a finales de 2014.

A pesar de que se calcula que hay cientos de miles de centros de ensayos clínicos en funcionamiento en EE UU y en el extranjero, la FDA sólo cuenta con 89 inspectores para garantizar la calidad y la integridad de los datos presentados a la agencia en las solicitudes de comercialización.

Ocasionalmente, la FDA descubre prácticas censurables, como la no obtención del consentimiento informado, la falsificación de datos o infracciones en la notificación de efectos adversos; y aunque la FDA publica sus informes de inspección, la base de datos no es exhaustiva y los informes no se divulgan de forma proactiva. Cuando se publican, tienen mucho texto tachado (redacciones) que dificultan la vinculación de los problemas a un medicamento o ensayo clínico concreto.

La FDA no suele notificar a las revistas ni avisa al público de las faltas de ética que descubre en la investigación. Esto es preocupante, por ejemplo, la FDA inspeccionó los centros del ensayo Record 4 (que estudió el rivaroxabán) e identificó graves deficiencias en ocho de los 16 centros del estudio. Las infracciones eran tan numerosas y graves que la FDA excluyó el ensayo al evaluar la comercialización del fármaco. Pero cuando el estudio se publicó en la revista The Lancet en 2009 no se mencionaron los problemas de integridad de los datos, y otros autores han citado el artículo más de 1.100 veces. Cuando The BMJ solicitó comentarios a los autores del articulo sobre Record 4, algunos dijeron que no eran plenamente conscientes de los problemas con la integridad de los datos.

Gortler considera inconcebible que la FDA oculte esta información al público. “La mala praxis debería hacerse pública inmediatamente. No hacerlo es una negligencia, una irresponsabilidad”, afirma.

Muchos dicen que la FDA necesita más fondos y personal para hacer inspecciones. Como mínimo, la agencia debe inspeccionar los centros cuando se presenten denuncias o surjan problemas. Sin embargo, Gortler no está de acuerdo y cree que la agencia tiene suficientes recursos. Con un presupuesto total de US$6.100 millones en 2021, lo que la agencia necesita es ser más ágil y eficiente, y contar con empleados interesados en mejorar la salud pública. “La conclusión es que la FDA tiene más de 18 000 empleados a tiempo completo, más que cualquier otra agencia reguladora de medicamentos, con diferencia, por lo que podría haber reciclado y reequipado a cualquiera para hacer frente a la necesidad de aumentar las inspecciones”, afirma. “La mitad de su presupuesto, unos US$3.000 millones, es de uso discrecional, lo que significa que podría haber contratado a expertos, jubilados o readaptado a los trabajadores existentes. Pero decidió no hacerlo. La agencia no funciona.