Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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No es aceptable
En un ensayo clínico con 408 niños con asma de moderado a grave, el dupilumab tuvo eficacia —en el mejor de los casos modesta— solo en una minoría de los pacientes y no tuvo un impacto concluyente sobre el uso de corticoesteroides sistémicos. Los efectos adversos del dupilumab son los comunes a todos los inmunosupresores: es posible que a largo plazo incluyan cáncer, lo que es preocupante para un tratamiento prolongado que se comienza durante la niñez. A pesar de las limitaciones, sería más prudente continuar intentando optimizar el tratamiento de mantenimiento basado en corticoesteroides inhalados, sin usar dupilumab.
DUPIXENT – dupilumab en solución para inyección subcutánea
Sanofi Aventis
Para los niños con asma grave, cuando una dosis alta de corticoesteroide inhalado no tiene suficiente eficacia, la primera elección es un corticoesteroide por vía oral en la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible, a pesar de sus numerosos efectos adversos, incluyendo trastornos del crecimiento [1,2]. En los niños, el omalizumab (un anticuerpo monoclonal anti-IgE) y el mepolizumab (un anticuerpo monoclonal anti-interleucina 5) tienen una eficacia clínica incierta [1,3-5]. Conllevan un riesgo de infecciones y reacciones alérgicas y, posiblemente, a largo plazo de trastornos cardiovasculares y cáncer. Por lo tanto, el balance riesgo-beneficio para estos pacientes suele ser desfavorable [1,3,4].
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal que se dirige contra los receptores de las interleucinas 4 y 13. En el tratamiento del asma, se lo autorizó por primera vez en la UE para tratar a adultos y adolescentes con asma grave con inflamación tipo 2 (es decir, con un valor elevado de eosinófilos en sangre o un aumento de la fracción de óxido nítrico exhalado) que no están adecuadamente controlados con dosis altas de corticoesteroides inhalados además de otro tratamiento de mantenimiento [6]. Para este problema, no representa un avance tangible en comparación con el omalizumab o con un fármaco anti-interleucina 5 [6]. Ahora se ha autorizado al dupilumab para tratar a niños asmáticos de 6 a 11 años, con las mismas restricciones que para los adultos. La mayoría de los niños asmáticos parecen tener inflamación de tipo 2 [2].
Un 14% más de pacientes no sufrió exacerbaciones, en comparación con un placebo, pero no tuvo efectos convincentes en el uso de corticoesteroides sistémicos. La evaluación en niños asmáticos se basa principalmente en un ensayo clínico aleatorizado de doble ciego que comparó al dupilumab con un placebo, en una dosis de una inyección cada dos semanas. El estudio incluyó a 408 niños, con un promedio de edad de nueve años, que padecían asma que no estaba controlada con un corticoesteroide inhalado a una dosis que había permanecido estable durante las cuatro semanas previas [2,7]. El 86% de los niños padecían una forma clínica inflamatoria de tipo 2. Al comienzo del ensayo clínico, el 44% de los niños estaban tomando un corticoesteroide inhalado en una dosis alta, el 55%, en una dosis media, y el 1%, en una dosis baja, casi siempre combinado con un agonista beta 2 de acción prolongada. Durante el año previo, los niños habían experimentado un promedio de 2,5 exacerbaciones graves, definidas como el uso de un corticoesteroide administrado por vía sistémica durante tres días o más, la hospitalización o una visita a urgencias donde se les administró un corticoesteroide por vía sistémica [2,7].
Durante las 52 semanas del ensayo clínico, hubo un promedio de aproximadamente 0,3 exacerbaciones graves anuales por niño en el grupo dupilumab frente a 0,6 en el grupo placebo (p<0,0001) [7]. El 77% de los niños en el grupo dupilumab no experimentó una exacerbación grave, frente al 63% en el grupo placebo [7]. Durante un período de un año, los pacientes en el grupo dupilumab recibieron corticoesteroides por vía sistémica durante un promedio de dos días; en el grupo placebo, lo hicieron durante cuatro días [8]. En resumen, en este ensayo clínico, el dupilumab mostró su eficacia —como mucho, modesta— en una minoría de los pacientes.
Se evaluaron algunos síntomas del asma, la limitación de las actividades diarias y el uso de agonistas beta 2 de acción corta, como el salbutamol, con la escala ACQ-7-IA, con una puntuación de 0 a 6. En el grupo dupilumab, esta puntuación se redujo, en promedio, en 1,5 puntos, frente a 1,1 en el grupo placebo. Esta diferencia fue estadísticamente significativa, pero su relevancia clínica es incierta [2,7,8].
Efectos inmunosupresores que son preocupantes en el largo plazo. El perfil de efectos adversos conocidos del dupilumab consiste principalmente de reacciones en el lugar de la inyección, trastornos oculares que en ocasiones son graves, reacciones de hipersensibilidad (incluyendo reacciones graves que persisten hasta siete días después de la administración), artralgia, granulomatosis eosinofílica y neumonía eosinofílica [9,10]. Los efectos inmunosupresores exponen a los pacientes al riesgo de infecciones (incluyendo helmintiasis) y, posiblemente, cáncer, que es especialmente preocupante para un tratamiento a largo plazo que se comienza en la niñez [9].
En el ensayo clínico descrito arriba, los principales eventos adversos notificados con más frecuencia en el grupo dupilumab fueron los siguientes: eritema en el lugar de la inyección (en el 13% de los pacientes en el grupo dupilumab, frente al 10% en el grupo placebo); edema en el lugar de la inyección (10% frente al 5%, respectivamente); eosinofilia (7%, incluyendo dos casos graves, frente al 1%); y parasitosis (3% frente al 1%), en particular enterobiasis [2]. Un paciente que siguió recibiendo dupilumab después del ensayo clínico padeció una tuberculosis pulmonar: los investigadores la atribuyeron al tratamiento [2].
Asegurarse de que la dosis, la frecuencia de administración y el peso del paciente sean compatibles. Para los niños que pesan menos de 60 kg, el dupilumab se inyecta cada dos o cuatro semanas [10]. La dosis de 300 mg cada cuatro semanas no se ha evaluado en ensayos clínicos; se estableció basándose en estudios y en modelos farmacocinéticos [2]. La existencia de estas dos pautas posológicas aumenta el riesgo de errores de dosificación, sobre todo teniendo en cuenta que la dosis que se inyecta cada cuatro semanas no se corresponde con el doble de la que se inyecta cada dos semanas. Cuando se prescriba, dispense o administre este medicamento, es importante controlar que la dosis, el peso del paciente y la frecuencia de administración sean compatibles.
Revisión de la literatura hasta el 17 de abril de 2023
En respuesta a nuestra solicitud de información, Sanofi Aventis no nos proveyó documentación sobre su producto.