Resistencia Antimicrobiana

Durante la reunión anual de expertos “IDWeek 2023” se dijo que sigue siendo frecuente prescribir antibióticos orales de forma inadecuada al dar el alta hospitalaria. Sin embargo, se sabe que aun modestas intervenciones específicas al transferir al paciente de un servicio de salud a otro pueden tener un impacto significativo.

Para poner un ejemplo, el programa de gestión de antimicrobianos (ASP) del Sistema de Salud Henry Ford evaluó un solo mes de prescripciones de quinolonas en el momento de dar de alta a pacientes adultos. La evaluación de un total de 855 días de terapia para 100 pacientes seleccionados al azar reveló que el 18% de las prescripciones de quinolonas no se adherían a las recomendaciones de la FDA, informó Nicholas J. Mercuro, PharmD, farmacéutico que vigila la gestión adecuada de antimicrobianos en Maine Medical Center, que en el momento de hacer el análisis formaba parte del personal de Henry Ford

El Dr. Mercuro también citó un estudio de Vaughn et al, que encontró que casi la mitad de los pacientes que recibieron tratamiento por infección usaban los antibióticos de forma inadecuada en el momento del alta: el 56,9% tenían neumonía y el 38,7% tenían una infección del tracto urinario. La categoría más frecuente de prescripción inadecuada fue la duración excesiva; en el caso de la neumonía, el 63,1% de los días por los que se prescribieron después del alta representaban una duración excesiva (Clin Infect Dis 2021;73[11]:e4499-e4506).

“La duración excesiva es un factor importante en la prescripción inadecuada de antibióticos al dar el alta, y la mayor parte de esa duración excesiva se refiere al periodo después del alta”, dijo el Dr. Mercuro. “Y cada día importa. En un estudio que involucró a dos grandes cohortes de pacientes que recibieron antibióticos para la neumonía, aproximadamente uno de cada cinco desarrolló eventos adversos, y el riesgo relativo de desarrollar Clostridioides difficile aumentó en un 9% con cada día de tratamiento con antibióticos. Estas cosas importan” (JAMA Intern Med 2017;177[9]:1308-1315).

El Dr. Mercuro citó cinco pasos clave para diseñar un programa sólido de intervención:

1. Identificar las necesidades y oportunidades locales. “La gente se identifica con los datos locales”, dijo. “Se puede presentar literatura general, pero algunas personas sólo responderán a ‘lo que está pasando en mi hospital’.
2. Hacer un análisis de brechas para evaluar nueve áreas de competencia clave (Ver el recuadro). “Una vez haya identificado sus oportunidades, lo siguiente que debe hacer es identificar a las partes interesadas y formar su equipo, esto incluye jefes de departamento, líderes de división, médicos prescriptores, enfermeras, farmacéuticos clínicos y gerentes de farmacias para pacientes ambulatorios. También necesitará un buen equipo informático”.
3. Determine qué intervención se adapta mejor a los recursos que tiene disponibles. “La revisión específica que se hace al momento de dar el alta, por ejemplo, significa que hay que tener a alguien que observe los datos en el momento del alta, mientras que las intervenciones que utilizan las historias clínicas electrónicas, como los mensajes para guiar la selección y la duración de los tratamientos pueden requerir menos recursos humanos, pero hay que hacer mucha educación inicial”, dijo el Dr. Mercuro.
4. Diseñar un diagrama de flujo de trabajo. El plan debe incluir los siguientes elementos:
   • identificación del paciente, utilizando herramientas de detección y ayudándose con la historia clínica electrónica;
   • los responsables de la gestión de antibióticos y los equipos de atención primaria deben hacer una evaluación de la farmacoterapia, utilizando guías locales para la selección y la determinación de la dosis y la duración de los antibióticos;
   • valoración para el alta, a través del diálogo entre el farmacéutico y el equipo de atención primaria; y
   • colocación de la orden de alta con nota de transición de atención.
5. Medir y monitorear el éxito de la intervención. “No lo configures y lo olvides”, dijo el Dr. Mercuro. “Comparte tus éxitos, tus oportunidades y dificultades para mejorar. Contamos con un gran cartel que se actualiza cada mes, mostrando la cantidad de pacientes atendidos y la adherencia a la implementación de los protocolos. La retroalimentación positiva, tanto pública como individual, es importante”.

Hay publicacions que indican que las intervenciones que utilizan las historias clínicas electrónicas han demostrado se exitosas. Por ejemplo, en el caso de las infecciones urinarias, una política para eliminar los resultados de susceptibilidad de las muestras Klebsiella y Escherichia coli pansusceptibles a las fluoroquinolonas resultó en una disminución significativa de las prescripciones de este grupo de antibióticos al dar el alta, según un estudio reciente publicado por investigadores de la Universidad de Oklahoma (Open Forum Infect Dis 2023;10 [10]:ofad459). En otro estudio, la implementación de prescripciones de antibióticos fijas para cada indicación mejoró significativamente el uso de antibióticos en el departamento de emergencias: la selección adecuada aumentó del 61% al 80%, la dosis adecuada del 67% al 78% y la duración adecuada del 26% al 34% (Am J Emerg Med 2023;69:5-10). Los planes de auditoría y retroalimentación sobre los antibióticos que se prescriben al dar el alta también han demostrado ser exitosos en varios estudios, señaló el Dr. Mercuro.

Más evidencia para planificar mejor los antibióticos al dar el alta
Otros resúmenes presentados en IDWeek también abordaron la efectividad y la importancia de las intervenciones destinadas a mejorar la prescripción adecuada de antibióticos al dar el alta hospitalaria. Un estudio de autores del Henry Ford Health System (resumen 1201), por ejemplo, encontró que la implementación de una herramienta para puntuar la gestión de los antimicrobianos durante las transferencias de la atención (TOC) de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dirigida por farmacéuticos dio como resultado un aumento del 13 % en la puntuación de pauta antibiótica optimizada al momento del alta, del 69% al 82%. Es más, las intervenciones del farmacéutico en las TOC aumentaron del 4% al 25% en el grupo de intervención.

“Para mejorar la sostenibilidad de este servicio de farmacia, el sistema de puntuación electrónica, que incluía la variable electrónica ASP TOC, se implementó a través de la historia clínica electrónica y lo utilizaron los farmacéuticos hospitalarios para identificar y priorizar las intervenciones”, dijo la autora principal Ana Christina Belza, PharmD, farmacéutica clínica. “Se emitiría una señal en las siguientes circunstancias: prescripción de ceftriaxona, doxiciclina, azitromicina, ampicilina-sulbactam o moxifloxacino; prescripción de antibióticos por 48 horas o más; y prescripción para infecciones del tracto respiratorio inferior. Luego, el farmacéutico completaría la intervención, incluyendo la fecha de finalización del tratamiento antibiótico prescrito en el momento del alta, la redacción de una nota de progreso ASP TOC y la introducción de la orden de alta para que la finalice el médico”.