Prescripción

Uno de los motivos más frecuentes de consulta al neurólogo en todo el mundo son las migrañas. Estos dolores de cabeza pueden ser graves y recurrentes, y los síntomas relacionados (por ejemplo, náuseas, fatiga y sensibilidad a la luz y el sonido) pueden provocar una discapacidad importante [1]. En la fase aguda, las migrañas suelen tratarse con paracetamol (tylenol) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno (Advil, Midol, Motrin y genéricos). También se han aprobado otros medicamentos para tratar el dolor agudo de la migraña, como los triptanes (también conocidos como agonistas de los receptores de serotonina). El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen (Public Citizen’s Health Research Group) clasificó los triptanes como de “Uso limitado”, sólo se deben tomar si el paracetamol y los AINE no alivian el dolor [2]. Es importante destacar que los opiáceos no se deben utilizar para tratar o prevenir las migrañas, ya que pueden exacerbar o favorecer estos dolores de cabeza [3].

La prevención es tan importante como el tratamiento agudo de las migrañas. Existen varios medicamentos para prevenir o reducir la frecuencia de las migrañas, entre los cuales se encuentra el anticonvulsivo topiramato (Eprontia, Qsymia, Qudexy XR, Topamax, Trokendi XR). El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha clasificado el topiramato como “No usar” para la prevención de la migraña debido a sus numerosos efectos adversos graves [4]. Otros medicamentos anticonvulsivos, el ácido valproico (sólo genérico) y el divalproex (Depakote), también se utilizan para prevenir las migrañas. Sin embargo, debido a la preocupación de que estos fármacos provoquen malformaciones congénitas, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen recomienda que las mujeres en edad fértil eviten utilizarlos para prevenir las migrañas [5]. Los cambios en el estilo de vida que no implican medicación parecen ofrecer cierto alivio a las personas con migrañas recurrentes. Un artículo de revisión publicado en 2022 en The Lancet Neurology describe el potencial y las limitaciones de dichas estrategias preventivas [6].

Antecedentes de las migrañas
La causa exacta de las migrañas se desconoce; se cree que una actividad cerebral limitada e irregular (eléctrica y química) y el flujo sanguíneo están implicados. En los adultos, la prevalencia de cualquier tipo de migraña es de aproximadamente el 17% en las mujeres y el 6% en los hombres; las migrañas crónicas afectan al 2% de la población mundial [7]. Las migrañas de larga duración, que llevan a considerar un tratamiento preventivo, se dividen a veces en dos categorías: episódicas, que implican al menos cuatro días al mes de dolor de cabeza de varias horas; y crónicas, que implican 15 o más dolores de cabeza al mes [8]. Cada año, alrededor del 3% de las personas con migrañas episódicas desarrollan migrañas crónicas [9]. Sin embargo, con el tiempo, muchas personas con migrañas crónicas revierten a migrañas episódicas. Los objetivos de la prevención incluyen reducir los días de cefalea y disminuir la frecuencia de progresión de migrañas episódicas a crónicas.

Artículo de revisión en The Lancet Neurology [10]
El artículo de The Lancet Neurology revisó los estudios observacionales y los ensayos clínicos que evaluaron la asociación entre los factores del estilo de vida y las migrañas. La revisión se centró en estudios publicados entre 2015 y 2022 que podrían tener utilidad práctica, especialmente aquellos que utilizaron los diarios de los pacientes como fuentes de información sobre los factores que podrían haber influido en la frecuencia de los episodios de migraña, como la gestión del estrés, el sueño, la nutrición y el ejercicio.

Estrés
En los estudios observacionales, el estrés fue el factor más fuertemente asociado a las migrañas. Sin embargo, no todos los estudios concluyeron que el estrés fuera un factor desencadenante de las migrañas, y el lapso de tiempo entre experimentar estrés y padecer una migraña fue variable; a veces el estrés era un desencadenante instantáneo, otras veces el “bajón” de pasar de un estrés alto a uno bajo era el desencadenante y a veces el estrés no tenía ningún efecto en la aparición de una migraña. Un estudio descubrió que cuanto más sorprendente o novedoso era el estrés, más probable era que desencadenara una migraña.

Las intervenciones conductuales para las migrañas presuntamente relacionadas con el estrés incluyen las terapias de relajación o de atención plena (mindfulness). Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) dirigidas a pensamientos y conductas desadaptativas que podrían desencadenar migrañas también se consideraron. Sólo dos de ocho ensayos recientes indicaron que estas intervenciones conductuales podrían ser efectivas. El más grande de estos dos ensayos incluyó 98 pacientes con migraña que fueron asignados al azar a utilizar la estrategia de atención plena o a otras estrategias de gestión del estrés para las cefaleas; este estudio halló que la atención plena fue ligeramente superior, con un promedio de 4,6 frente a 6 días de cefalea al mes. El ensayo más pequeño incluyó sólo 35 pacientes con migraña asignados al azar a un protocolo de relajación muscular o a una lista de espera y halló una frecuencia significativamente menor de migrañas en el grupo de relajación, en un promedio de aproximadamente 2 días menos de cefalea migrañosa al mes. En general, la evidencia de las terapias conductuales reductoras del estrés para las migrañas fue muy limitada y ofreció poco apoyo a estas intervenciones.

Sueño
Los problemas relacionados con el sueño fueron el único factor del estilo de vida que se asoció de forma consistente con la frecuencia de las migrañas. En un estudio, 326 pacientes utilizaron un diario de sueño y fueron monitoreados durante tres meses. El estudio descubrió que el riesgo de sufrir migrañas al día siguiente aumentaba en promedio el 21% los días en que los pacientes experimentaban un cansancio notable, y un 11% los días siguientes a una noche de sueño “agitado”.

Dos pequeños ensayos de terapia cognitivo-conductual (TCC) sugirieron que esta estrategia podría reducir la frecuencia de las migrañas. Un ensayo incluyó a 42 mujeres con migrañas crónicas que recibieron seis semanas de TCC digital para su insomnio. Ese ensayo descubrió que los sujetos asignados al azar a la TCC experimentaron en promedio una reducción de 2,6 días de dolor de cabeza al mes en comparación con los que no recibieron esta terapia. Otro ensayo de 74 adultos con migrañas descubrió que los sujetos asignados al azar a la TCC para el insomnio tenían en promedio 6,2 días menos de cefalea migrañosa al mes en comparación con los grupos placebo (cambios simulados en el estilo de vida) o una terapia conductual menos formal (higiene del sueño).

Dieta
Las personas con migrañas pueden atribuir algunos de sus dolores de cabeza a alimentos o bebidas específicos. Sin embargo, la evidencia disponible no apoya estos aparentes desencadenantes, excepto el consumo de cantidades relativamente grandes de alcohol (al menos 5 porciones, definiéndose una porción como 12 onzas de cerveza normal, 5 onzas de vino o 1,5 onzas de licores destilados) o grandes cantidades de cafeína. Existe alguna evidencia de que el “consumo improbable” (por ejemplo, beber mucho en una fiesta cuando no se bebe habitualmente) puede desencadenar migrañas, de que el deseo de comer puede preceder (aunque no necesariamente causar) una migraña y de que la ingesta de agua puede reducir la frecuencia y la duración del dolor de cabeza.

Se analizaron 11 ensayos que probaron si los cambios en la dieta afectaban la migraña; la evidencia de efectividad fue mínima en el mejor de los casos y frecuentemente negativa. Varios estudios sugirieron oportunidades para seguir investigando. Las dietas diseñadas para reducir la hipertensión se consideraron útiles en un estudio, al igual que las dietas cetogénicas (bajas en carbohidratos y altas en grasas) en otros dos estudios. Un estudio sobre una dieta baja en glucosa (azúcar) con un total de 350 adultos descubrió que una dieta de este tipo puede ser tan útil para la prevención de la migraña como los medicamentos de uso común, como el propranolol (Hemangeol, Inderal, Innopran y sus genéricos), la amitriptilina (sólo genérico), la flunarizina (no disponible en EE UU) o el topiramato. No se observó que la eliminación voluntaria de la cafeína redujera las migrañas, pero otros estudios sugirieron que las dietas enriquecidas con omega-3 (pescados grasos) y omega-6 (aceites de frutos secos) podrían ser útiles.

Actividad física
Sólo se identificó un pequeño estudio observacional con 28 pacientes analizó el impacto de la actividad física en la migraña. El estudio no encontró diferencias significativas en el número de pasos, medidos con podómetro, entre los días con o sin migrañas. Tres pequeños ensayos aleatorios sugirieron que el ejercicio regular puede reducir la frecuencia de las migrañas en las mujeres. En un ensayo participaron 32 mujeres que fueron asignadas a un grupo de yoga más medicación o a un grupo de sólo medicación. Después de 12 semanas, el grupo de yoga registró, en promedio, una disminución de los días de migraña de aproximadamente 2,8 días al mes, mientras que el grupo de sólo medicación registró un aumento de 1,4 días de migraña al mes.

Qué hacer
Considere la posibilidad de gestionar los siguientes comportamientos para controlar las migrañas episódicas o crónicas: sueño, ejercicio, nutrición y estrés. Dado que los problemas de sueño fueron el único factor de estilo de vida consistentemente asociado con la frecuencia de las migrañas que se identificó en la revisión, puede ser especialmente importante prestarle atención. También llevar un diario con fecha y hora de los comportamientos y las migrañas puede ser útil cuando hable con los profesionales de la salud (como nutricionistas, terapeutas conductuales o neurólogos) para desarrollar un estrategia individualizada y no farmacológica para controlar las migrañas.