Reclutamiento, Consentimiento Informado y Perspectivas de los Pacientes

Cuando llego para hacer mi visita semanal para el ensayo clínico me reciben con una sonrisa cansada. Para algunos de mis participantes que viven en su casa, soy la única cara que han visto en toda la semana. Todos los pacientes son ancianos, padecen varios problemas de salud y participan en un ensayo clínico para probar un nuevo fármaco contra la amiloidosis cardíaca por transtiretina (ATTR), una enfermedad sistémica, progresiva y mortal.

Aunque puede que estos pacientes no se beneficien directamente de la investigación en la que participan, serán de ayuda para sus hijos, nietos y parientes más jóvenes, y esperan que no sufran como ellos. Participar en un ensayo clínico suele conllevar un profundo coste personal: además de lidiar con su propia enfermedad, los participantes soportan un incesante desfile de pruebas invasivas, luchan contra nuevos efectos secundarios y se preocupan por la exposición a sustancias nocivas. A menudo me pregunto cómo se sentirían estos pacientes si supieran que sus esfuerzos han sido en vano: en caso de que los datos del ensayo clínico nunca se comuniquen, los resultados nunca se publiquen y el estudio resulte inútil.

Los ensayos clínicos son el pilar de la medicina basada en la evidencia. Todos los resultados de los ensayos —positivos, negativos y neutros— deben hacerse públicos para que los pacientes, los médicos y los organismos reguladores puedan tomar decisiones en base a la transparencia. Sin datos completos, la evidencia se distorsiona: los daños se minimizan y los beneficios se exageran.

Historia de los requisitos de notificación de ensayos clínicos
En EE UU, la notificación de los resultados de los ensayos clínicos relevantes, en el plazo de un año desde la finalización del estudio, ha sido un requisito legal desde principios de la década del 2000, por la Ley de Enmiendas de la FDA de 2007. Lamentablemente, menos de la mitad de los resultados de los ensayos se comunican oportunamente, y miles de resultados siguen sin comunicarse. Incluso en los ensayos de medicamentos huérfanos para enfermedades raras que no tienen tratamiento, o en los ensayos en los que participan niños y otras poblaciones vulnerables, las tasas de notificación siguen siendo decepcionantemente bajas.

Antes de 2007, en EE UU había muy poca legislación que obligara a informar los resultados de los ensayos clínicos, y la industria farmacéutica se aprovechó de ello. Se han documentado varios ejemplos de empresas farmacéuticas que ocultaron datos, provocando que el mercado se llene de medicamentos ineficaces o peligrosos.

La falta de transparencia no se limita a la industria farmacéutica. Los patrocinadores públicos y filantrópicos —organizaciones gubernamentales, universidades y organizaciones benéficas— también son culpables de ocultar en gran medida los resultados de sus investigaciones. Aunque sus razones para no informar pueden no estar motivadas por cuestiones comerciales, los patrocinadores públicos y filantrópicos que no informan sobre sus investigaciones contribuyen a la duplicación innecesaria de estudios, despilfarrando millones de dólares de los contribuyentes cada año. Aproximadamente la mitad de todas las investigaciones financiadas por los contribuyentes, realizadas por los NIH (Institutos Nacionales de Salud o National Institutes of Health) en 2019 y 2020, aún no han informado todos los resultados; en algunos casos, el instituto incluso recompensó a investigadores negligentes con la entrega de nuevas subvenciones.

La solución es sencilla: obligar y exigir que se notifiquen los resultados. Antes de la llegada de la Ley de Enmiendas, no existía ningún mecanismo útil para verificar el cumplimiento. La Ley de Enmiendas exige que los resultados de todos los ensayos clínicos relevantes se introduzcan en la base de datos ClinicalTrials.gov en el plazo de un año desde la finalización del estudio. Si un patrocinador se retrasa en informar los resultados de un ensayo, la FDA tiene la autoridad para emitir una advertencia y luego imponer una multa de hasta US$13.000 por cada día que transcurra sin que se publiquen los resultados. Hasta este mes, la FDA podría haber recaudado al menos US$56.000 millones en multas.

¿Por qué, entonces, no se ha impuesto ni una sola multa? Creemos que la redacción de la Ley de Enmiendas es la culpable. Concede a la FDA la facultad exclusiva de discrecionalidad: no obliga a la FDA a hacer cumplir la ley ni a recaudar multas; tampoco permite, como se comprobó en una demanda de 2020, que el público interfiera en la discrecionalidad del gobierno. La Ley de Enmiendas también exime a todos los ensayos clínicos que hayan finalizado antes de la promulgación de la ley. Dado que los ensayos clínicos para muchos de los fármacos que en la actualidad se recetan con más frecuencia se completaron antes de 2007, la falta de datos completos hace que sea mucho más difícil comparar la seguridad y eficacia de los nuevos fármacos con las de los más antiguos.

Las intensas campañas de base comunitaria, iniciadas por AllTrials y continuadas por TranspariMED, han logrado aumentar las tasas de notificación de resultados, pero aún queda trabajo por hacer. Afortunadamente, la presión política para rectificar las malas prácticas de transparencia de los ensayos clínicos ha ido en constante aumento. En enero, un comité del Congreso envió una dura carta al comisionado de la FDA y al director interino de los NIH, exigiendo evidencia de cómo se está aplicando la Ley de Enmiendas. En 2016, el entonces vicepresidente Joe Biden amenazó incluso con recortar la financiación para los investigadores infractores, pero hasta ahora no ha podido cumplir su promesa.

Las Universidades Aliadas por los Medicamentos Esenciales (Universities Allied for Essential Medicines), un colectivo de estudiantes activistas, también se han unido a la lucha, presentando una petición ciudadana a la FDA que resalta cómo la inacción de la agencia perjudica a los pacientes, a la comunidad científica y a la propia reputación de la FDA. La agencia tenía 180 días para responder a la petición que las Universidades Aliadas por los Medicamentos Esenciales presentaron en febrero de 2023. Dos días antes de la fecha límite de agosto, la FDA postergó su respuesta, citando que “requería tiempo adicional… debido a la complejidad de las cuestiones planteadas”.

Siguientes pasos
Resolver la crisis de la notificación de los ensayos clínicos implicará presionar continuamente a la FDA para que responda de forma sustantiva a las demandas del público, comprometiéndose de una vez por todas a dar prioridad a la seguridad de los pacientes y al intercambio de conocimientos esenciales. Se pueden escribir cartas de apoyo y añadirlas a la petición a la FDA.

También es necesario redefinir el lenguaje del estatuto de la Ley de Enmiendas para eliminar los poderes discrecionales, así como aplicar normas estrictas para asegurar la notificación. Al hacerlo, la FDA puede alinearse con los esfuerzos mundiales para promover la rendición de cuentas y la transparencia en la investigación clínica: las mejores prácticas de la OMS sobre el registro de ensayos y la presentación de informes sirven como punto de referencia para la comunidad internacional, con elementos de política específicos que se pueden aplicar y hacer cumplir de manera universal.

Por último, los ensayos financiados por los NIH y otros organismos públicos deben recibir la máxima prioridad cuando se inicie la aplicación de las normas de notificación, para evitar que se malgasten muchos más millones de dólares que aportan los contribuyentes. Ha llegado el momento de hacer una renovación completa que beneficie a la población estadounidense y esté en consonancia con el compromiso mundial de fomentar la confianza y la transparencia en la investigación clínica.

Elise Gamertsfelder, enfermera con maestría en Ciencias, es investigadora clínica. Anteriormente trabajó como enfermera haciendo ensayos clínicos con pacientes a domicilio y como enfermera de urgencias. La doctora Leeza Osipenko es fundadora y directora ejecutiva de Consilium Scientific, una organización sin ánimo de lucro dedicada a mejorar la calidad y la integridad de la investigación clínica. Anteriormente fue directora de Consejería Científica en el Instituto Nacional para la la Salud Calidad de los Servicios de Salud (NICE o National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido, donde se encargaba de analizar la evidencia clínica presentada por la industria farmacéutica.