Lawrence Gostin et al [1] han publicado un interesante análisis de los esfuerzos que se están haciendo a nivel global para controlar futuras pandemias. Estos autores nos recuerdan que el 20 de septiembre de 2023, por primera vez en la historia, las Naciones Unidas convocaron una Reunión de Alto Nivel dedicada a la Prevención, Preparación y Respuesta ante una Pandemia en la sede de la ONU en Nueva York, y aprobaron una Declaración Política de alto nivel. A la vez la OMS está revisando el Reglamento Sanitario Internacional de 2005 y trabajando en el Tratado Pandémico. Estos dos instrumentos están siendo negociados en gran medida por los ministerios de salud, y había esperanza en que hubieran recibido el respaldo político de los Jefes de Estado y de Gobierno en la reunión de Nueva York.

Desgraciadamente, la Declaración Política aprobada en Nueva York desaprovechó el momento. La declaración es ambiciosa, pero carece de compromisos concretos, por lo que los autores consideran que se perdió la oportunidad de exigir normas sólidas, mecanismos para garantizar la equidad, la financiación necesaria y la rendición de cuentas en el reglamento sanitario internacional y en el Tratado Pandémico. Según ellos, era una oportunidad histórica para reestructurar la gobernanza mundial en salud y seguridad, prestando especial atención a la equidad.

La covid puso en evidencia las limitaciones de los sistemas jurídicos y sanitarios para detectar y controlar un brote infeccioso; y la falta de instrumentos para obligar a los países a coordinar y compartir equitativamente los insumos necesarios para controlar una pandemia.

Las reformas que se están negociando en Ginebra se han ido debilitando progresivamente a medida que se desvanece el recuerdo de la pandemia de covid. Los gobiernos son reticentes ante la idea de aceptar compromisos sólidos y vinculantes, y algunos avivan el miedo a la pérdida de soberanía nacional.

Los autores de este artículo analizan cómo la pandemia de covid-19 puso de manifiesto las limitaciones del derecho sanitario mundial vigente, evalúan los puntos débiles de la Declaración Política y proponen reformas a la gobernanza mundial de las pandemias.

COVID-19: los fallos y el papel del derecho internacional
El reglamento sanitario internacional (en adelante reglamento) se actualizó tras el brote de SRAS de 2002-2004, para otorgar a la OMS el poder para declarar una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) y coordinar una respuesta mundial que equilibrara la salud pública, los derechos humanos y el comercio. El reglamento exige que los países creen y mantengan capacidades básicas para detectar brotes y proporcionar una respuesta de salud pública (artículos 5 y 13), y los notifiquen a la OMS (artículo 6).

Jurídicamente, el reglamento es vinculante, pero covid-19 puso de manifiesto la debilidad y la falta de claridad en las obligaciones de los Estados ante la OMS y entre ellos. La mayoría de los Estados no cumplieron con sus obligaciones. El artículo 44 del reglamento establece que los Estados “se comprometerán a colaborar entre sí”, incluyendo para proveer “cooperación técnica y apoyo logístico” y para movilizar recursos financieros. Sin embargo, los Estados a menudo incumplieron o renegaron de sus promesas de compartir información, recursos financieros y productos médicos a través del Acelerador ACT de la OMS, o de compartir vacunas a través de COVAX. El fracaso generalizado en la asignación equitativa de recursos médicos vitales contribuyó a que la tasa de mortalidad por COVID-19 fuera dos o tres veces mayor en los países de renta baja que en los de renta alta. En septiembre de 2023, el 73% de la población de los países de ingresos altos estaba totalmente vacunada, frente al 36% de los países de ingresos bajos.

El reglamento es jurídicamente vinculante. El artículo 6 exige que los Estados informen oportunamente a la OMS de los acontecimientos que puedan constituir una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional. Hay evidencia de que China no lo hizo y de que incluso informó falsamente a la OMS de que la transmisión de persona a persona del SARS-CoV-2 era limitada. La OMS no tiene instrumentos para exigir la rendición de cuentas, por lo que dependía de la buena voluntad de China.

EE UU también ignoró a la OMS al imponer restricciones a los viajes y al comercio que excedían las recomendaciones del organismo internacional, sin notificar a la OMS (como exige el artículo 43 del reglamento). Quizás el ejemplo más conmovedor fue cuando Sudáfrica informó de forma rápida y transparente sobre la variante Omicron y compartió su secuenciación genómica con todo el mundo. En lugar de incentivar la solidaridad global demostrada por Johannesburgo, por ejemplo, ofreciendo ayuda a Sudáfrica, la mayoría de los países de altos ingresos impusieron restricciones de viaje de manera discriminatoria dirigidas al sur de África.

La falta de financiación también contribuyó al fracaso. Esto incluye la falta de inversión en la preparación antes de la pandemia. El reglamento no incluye una fuente de financiamiento. Aunque en 2015, tras el brote de ébola, la OMS creó un Fondo de Contingencia para Emergencias que depende en gran medida de donaciones, en 2020, la tasa promedio de implementación de las capacidades básicas del reglamento para detectar y responder a los brotes en 174 países fue sólo alrededor del 70%. Es decir, muchos países siguen sin poder detectar a tiempo un nuevo brote, alertar al mundo y hacer frente a los aumentos repentinos de la demanda de servicios de salud. La OMS carece de financiación adecuada y sostenible que se pueda desplegar rápidamente durante las emergencias.

Otro problema con el reglamento es que solo incluye al sector salud, cuando hay epidemias que responden a contagios zoonóticos. Tres cuartas partes de las enfermedades infecciosas humanas ya se originan en animales, y el cambio climático, la urbanización, los rápidos viajes internacionales y el intenso intercambio entre animales y humanos están haciendo que las amenazas zoonóticas emergentes sean aún más frecuentes. Algunos estiman que la probabilidad anual de epidemias extremas podría triplicarse en las próximas décadas. Detectar y mitigar rápidamente estos eventos no será posible sin un enfoque multisectorial de “Una sola salud (One Health)” que abarque la salud de las personas, los animales y los ecosistemas.

La promesa y la decepción de la Declaración Política
La Declaración Política sobre Prevención, Preparación y Respuesta a Pandemias es el primer instrumento importante dedicado las respuestas a epidemias que incorpora lo aprendido con la covid-19, y cuenta con el apoyo de los Estados miembros de la ONU. Si bien estas declaraciones políticas no son vinculantes, suelen ser influyentes. Por ejemplo, las Declaraciones Políticas sobre el VIH y el SIDA (2006, 2011, 2016, 2021), las de enfermedades no transmisibles (2011, 2014, 2018), la de la tuberculosis (2018) y la de la cobertura sanitaria universal (2018) fueron importantes en la construcción de políticas de alto nivel para la labor de la OMS en estos ámbitos. En particular, la Sesión Especial de las Naciones Unidas sobre el SIDA, en junio de 2001, pidió la creación formal del Fondo Mundial.

Se necesita el respaldo de alto nivel de los Jefes de Estado y de Gobierno para apoyar, presionar y generar un sentido de urgencia en las negociaciones para revisar el reglamento y el Tratado para las Pandemias. La OMS rara vez utiliza sus poderes legislativos; la última y única vez que la OMS adoptó un tratado en virtud del artículo 19 de su Constitución fue en 2003, con el Convenio Marco para el Control del Tabaco. Además, las negociaciones tanto para las revisiones al reglamento como para el Tratado Pandémico se ven amenazadas a medida que los países aumentan su oposición a compromisos globales sólidos. Por lo tanto, el apoyo de alto nivel que podría brindar una Declaración Política es sumamente necesario; y, sin embargo, estuvo en gran medida ausente en Nueva York. La Declaración Política fue deficiente en muchos sentidos, pero de manera importante en las siguientes cuatro áreas.

Equidad. La Declaración Política utiliza un lenguaje retórico débil que no establece normas sólidas en torno a las obligaciones de los Estados entre sí. Sus disposiciones “instan” el acceso equitativo y oportuno a las contramedidas (párr. 31); “solicitan” mecanismos de equidad para el acceso a los servicios sociales y de salud (párr. 32); y “promueven” la transferencia de tecnología en condiciones mutuamente acordadas (párr. 39). Otra disposición obligaría a los Estados a “promover el suministro y la distribución de… medicamentos asequibles”, algo que está muy lejos de transmitir la verdadera urgencia de compartir equitativamente las contramedidas que salvan vidas con quienes más las necesitan.

La Declaración Política también utiliza un lenguaje débil en torno a las poblaciones gravemente afectadas por el covid-19. Pide a los Estados que “atiendan” las necesidades de poblaciones particularmente vulnerables como mujeres, niños y aquellos que viven con discapacidades o condiciones subyacentes (párr. 34); “apoyen” con remuneración, recursos y capacitación adecuada a los profesionales de la salud (párr. 48); y “se comprometan a fortalecer” la participación y el liderazgo de las mujeres en las pandemias (párr. 51). Además, la Declaración Política simplemente “alienta” al Órgano de Negociación Intergubernamental (el grupo que redacta el Acuerdo sobre la Pandemia) y al Grupo de Trabajo sobre Enmiendas al reglamento a priorizar la equidad y a continuar su trabajo de manera oportuna (párrs. 45 y 46).

Rendición de cuentas. La Declaración Política tampoco exige que se establezcan mecanismos sólidos para garantizar el cumplimiento de las obligaciones globales y se exijan responsabilidades por su incumplimiento antes, durante y después de las pandemias, dando mayor deferencia a la soberanía estatal. Sus disposiciones “reafirman la importancia de la implicación nacional” y el papel principal de los gobiernos a la hora de determinar su propio camino hacia la preparación y respuesta ante una pandemia (párr. 59). Pide a los Estados “fortalecer los marcos legislativos y regulatorios” (párr. 60) y “adoptar medidas para incorporar la coordinación multisectorial de emergencia” (párr. 61). Si bien los mecanismos de rendición de cuentas son un importante punto conflictivo entre los países, no tienen por qué ser punitivos. Los expertos han pedido mecanismos de revisión independientes que puedan vincular la rendición de cuentas con el apoyo técnico y la financiación.

Financiación. la Declaración Política no incluye objetivos de financiamiento ni de infraestructuras que puedan ayudar a llenar las enormes brechas entre los recursos necesarios y los disponibles. Pide a los estados que “reconozcan que la financiación de la salud requiere solidaridad global” (párr. 73); “garanticen un gasto público interno suficiente en salud” (párr. 74); y “aprovechen las herramientas financieras existentes… para movilizar… financiamiento oportuno, confiable, flexible, equitativo, predecible y sostenible,… así como para generar un rápido aumento de la financiación” (párr. 76). Sin embargo, las principales lagunas en la financiación de la pandemia no se colmarán con un lenguaje ambicioso. En 2022, el FMI estimó que ese año se necesitarían US$15.000 millones y US$10.000 millones anuales a partir de entonces para luchar contra las pandemias y fortalecer los sistemas de salud en todo el mundo.

Una salud. La Declaración Política reconoce acertadamente “la necesidad de usar la estrategia de Una Salud, para fomentar la cooperación entre la salud humana, animal y vegetal, así como otros sectores relevantes” (párr. 68) y pide a los Estados que aborden la resistencia a los antimicrobianos (párr. 70) y mejoren la inmunización sistemática (párr. 71). Si bien estos aspectos son importantes, la Declaración Política dista mucho de comprometer a los Estados a establecer obligaciones internacionales con normas y roles claros para abordar los factores que impulsan las pandemias, que sin lugar a dudas están relacionados con la salud de los animales y nuestros ecosistemas compartidos, incluyendo el cambio climático. el cambio de uso de la tierra y el comercio de vida silvestre.

El camino a seguir
En primer lugar, el contenido de las revisiones al reglamente y del Acuerdo sobre Pandemias o Tratado Pandémico deben estar alineados y deben ser coherentes. Los Estados miembros aún no están de acuerdo en si la vigilancia, por ejemplo, que era un elemento central del reglamento, se debería abordar en el Acuerdo sobre Pandemias y, de ser así, en qué medida. Dado que abordar las brechas de equidad experimentadas durante el transcurso de la pandemia covid es una prioridad declarada en ambos instrumentos, hay que alinear las disposiciones sobre vigilancia a ese objetivo, incluyendo el apoyo a la capacidad, el acceso a contramedidas médicas y sistemas de respuesta que no representen una carga desproporcionada para los Estados informantes.

En segundo lugar, todas las instituciones y acuerdos globales deben armonizarse. Se ha creado un Fondo Pandémico, sucesor del fondo inicial que se agotó rápidamente en los primeros meses de 2020, que es administrado por el Banco Mundial. Este fondo es independiente del reglamento y del Tratado Pandémico (aunque ambos instrumentos exigen que la financiación sea sostenible). El primer objetivo del Fondo tenía como objetivo apoyar inversiones a largo plazo para la preparación y prevención de pandemias: vigilancia integral de enfermedades y sistemas de alerta temprana; laboratorios; y recursos humanos, salud pública y recursos humanos que trabajen a nivel comunitario. Con respecto al acceso a contramedidas médicas, hay un amplio acuerdo en que las cuestiones de propiedad intelectual deben ser abordadas por la Organización Mundial del Comercio, pero esa organización ha sido marginada en las discusiones en torno a todas las negociaciones antes mencionadas.

En tercer lugar, se debe otorgar a la OMS amplia autoridad para coordinar la respuesta global. Es fundamental que el organismo mundial diseñado para hacer realidad el derecho al “más alto nivel posible de salud” para cada ser humano se encargue de coordinar a todos los actores globales. Algunos no lo han reconocido: el Panel Independiente sobre Preparación y Respuesta a Pandemias, por ejemplo, recomendó un Consejo Mundial sobre Amenazas a la Salud bajo los auspicios de la ONU. Pero la OMS ha dirigido la revisión del reglamento (2005) y la negociación del Tratado Pandémico. Es probable que ubicar la autoridad en otra parte resulte en duplicación, desperdicio y recomendaciones operativas potencialmente contradictorias.

Otros comentarios al Tratado Pandémico.
Médicos in Fronteras ha publicado un documento técnico [2] en el que reconoce que el Tratado Pandémico promueve la transparencia en algunas áreas críticas, otorga responsabilidad a los gobiernos para utilizar las flexibilidades y exenciones de propiedad intelectual (PI), y crea un mecanismo mediante el cual la OMS puede almacenar y distribuir productos médicos en función de las necesidades de salud pública durante las pandemias.

Sin embargo, identifica algunas deficiencias, incluyendo falta de claridad en las definiciones de “pandemia” y “productos relacionados con la pandemia”; falta de reconocimiento de las necesidades de las personas en entornos humanitarios; dependencia de medidas voluntarias en lugar de obligaciones para los estados miembros en materia de transparencia, transferencia de tecnología y conocimientos; falta de obligaciones explícitas para imponer condiciones de acceso exigibles a la I+D financiada con fondos públicos; y falta de prohibiciones sobre responsabilidad por daños y cláusulas de indemnización en los acuerdos de compra y donación de insumos.

También hay una ausencia general de referencia a los marcos legales y de ética médica existentes a nivel internacional para garantizar la protección de los pacientes y el reparto de los beneficios que resultan de la investigación, incluyendo para garantizar el registro, el acceso y la disponibilidad de productos relacionados con la pandemia, particularmente en y para los países y comunidades en desarrollo que participan en investigaciones y tienen necesidades de salud.

Este documento informativo proporciona un análisis artículo por artículo de las mejoras y deficiencias de la propuesta de Tratado Pandémico.

Amnistia Internacional y otras tres organizaciones [3] han solicitado que el texto negociado incluya protecciones de los Derechos Humanos. “El Órgano de Negociación Intergubernamental de la Organización Mundial de la Salud se reúne para debatir el borrador de un nuevo instrumento internacional sobre prevención, preparación y respuesta a pandemias con el objetivo de abordar las fallas de la respuesta al covid-19 y prevenir otra crisis global. En esta declaración conjunta, cuatro organizaciones de derechos humanos, incluida Amnistía Internacional, piden a todos los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud que presionen para lograr compromisos claros con la protección de los derechos humanos en el texto negociado”.

La democracia del proceso de elaboración del Tratado Pandémico amenazada por los grandes poderes
Según ha informado Geneva Health Files [4], a uno de sus principales negociadores del influyente Grupo Africano se le pidió abruptamente que hiciera las maletas y regresara a casa. Este hecho es sorprendente porque el destacado diplomático de Namibia había adoptado posiciones firmes relacionadas con la importancia de la equidad en las reformas a la Gobernanza de las respuestas a emergencias de salud.

La razón aparente fue la conclusión de su mandato, pero al parecer ha habido intensa presión por parte de EE UU y la UE para “reemplazar al negociador”. Los observadores que han seguido las negociaciones multilaterales a nivel mundial dicen que se trata de una medida clásica y desesperada que algunos países aplican cuando consideran que algunos negociadores son “simplemente demasiado buenos en su trabajo”.

Un experto dijo a Geneva Health Files que, a diferencia de los países desarrollados, los países en desarrollo un número limitado de personas con capacidad. El éxito de las negociaciones para los países en desarrollo a veces depende de las personas. “No hay capacidad institucional en muchos países pequeños. Entonces, si atacas a un negociador clave, simplemente excluyes a un país y todo lo que un negociador puede representar, simplemente porque no hay muchos de ellos que puedan ser tan hábiles”.

Para muchos diplomáticos de países en desarrollo, el reemplazo del diplomático de Namibia se considera “un duro golpe” en esta etapa de las negociaciones, cuando los países están considerando las compensaciones y compromisos dentro y entre estas vías paralelas en negociación: el reglamento y el Tratado Pandémico.

“Al romper la dinámica entre países con un reemplazo tan repentino, supuestamente motivado políticamente, la capacidad de negociación de los bloques de países se ven afectadas. Es casi imposible recrear la misma dinámica entre grupos de negociadores en términos de planificación y estrategia”, nos explicó esta semana un diplomático de un país en desarrollo.

En declaraciones públicas realizadas en reuniones de la OMS, además de cuestionar algunos procesos y la forma de seleccionar a los expertos, Namibia ha estado en contra de involucrar a la industria farmacéutica en los procesos de redacción de estas negociaciones.

A nadie se le escapa que Namibia ha sido un firme defensor de disposiciones que impulsan la operacionalización de la equidad. Como parte del Grupo Africano, Namibia ha estado presionando para que se establezcan disposiciones jurídicamente vinculantes sobre transferencia de tecnología para diversificar la producción en todas las regiones del mundo y sobre la inclusión de responsabilidades comunes pero diferenciadas en el derecho sanitario internacional.

Junto con Brasil, Indonesia y Tailandia, en nombre de 72 países en desarrollo, Namibia también lideró un esfuerzo gigantesco en la OMS para lograr que los fabricantes compartan los beneficios, incluyendo contribuciones monetarias anuales, por el uso de recursos genéticos de países en desarrollo para desarrollar vacunas, terapias y otros productos para la salud.