Interacciones

Puntos clave
Pregunta: En los pacientes con fibrilación auricular ¿El uso concomitante de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y anticoagulantes orales (ACO) se asocia con un mayor riesgo de sangrado que cuando se utiliza solo un ACO?

Hallazgos: En este estudio anidado de casos y controles que incluye 42.190 casos de sangrado grave emparejados con 1,156.641 controles, el uso concomitante de ISRS y ACO se asoció con un aumento del 33% en el riesgo de sangrado grave en comparación con el uso de ACO solo; el riesgo más alto se presentó en los primeros meses de uso concomitante y fue sustancialmente menor después de 6 meses.

Significado: Este estudio sugiere que el uso concomitante de ISRS y ACO puede ser un factor de riesgo de sangrado y debe controlarse de cerca, particularmente durante los primeros meses de tratamiento.

Resumen
Importancia: Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son antidepresivos que se recetan con frecuencia y se han asociado con un pequeño aumento del riesgo de sangrado grave. Sin embargo, el riesgo de sangrado asociado con el uso concomitante de ISRS y anticoagulantes orales (ACO) no está bien caracterizado.

Objetivos: Evaluar si el uso concomitante de ISRS con ACO se asocia con un mayor riesgo de sangrado grave en comparación con el uso de ACO solo, describir cómo el riesgo varía con la duración de su uso, e identificar las características clínicas clave que modifican este riesgo.

Diseño, entorno y participantes: Se realizó un estudio anidado de casos y controles, basado en población, que incluyó a pacientes con fibrilación auricular que iniciaron ACO entre el 2 de enero de 1998 y el 29 de marzo de 2021. Los pacientes procedían de aproximadamente 2.000 consultorios generales del Reino Unido que contribuyen información al Clinical Practice Research Datalink. Utilizando un muestreo de conjuntos de riesgo, para cada caso de sangrado grave durante el seguimiento, se seleccionaron hasta 30 controles de conjuntos de riesgo definidos por el tipo de caso y emparejados por edad, sexo, fecha de ingreso a la cohorte y duración del seguimiento.

Exposiciones: Uso concomitante de ISRS y ACO (ACO directos y antagonistas de la vitamina K [AVK]) en comparación con el uso de ACO solo.

Mediciones y resultados principales: El resultado principal fueron las razones de tasas de incidencia (IRR) de hospitalización por sangrado o muerte debido a sangrado.

Resultados: Hubo 42.190 pacientes con sangrado grave (edad media [DE], 74,2 [9,3] años; 59,8% hombres) emparejados con 1,156.641 controles (edad media [DE], 74,2 [9,3] años; 59,8% hombres). El uso concomitante de ISRS y ACO se asoció con un mayor riesgo de sangrado grave en comparación con los ACO solos (IRR, 1,33; IC del 95%, 1,24-1,42). El riesgo alcanzó su punto máximo durante los primeros meses de tratamiento (primeros 30 días de uso: IRR, 1,74; IC del 95 %, 1,37-2,22) y persistió hasta los 6 meses.

El riesgo no varió con la edad, el sexo, los antecedentes de sangrado, la enfermedad renal crónica y la potencia de los ISRS. Se observó una asociación tanto con el uso concomitante de ISRS y ACO directos comparación con el uso directo de ACO solo (IRR, 1,25; IC del 95 %, 1,12-1,40) como con el uso concomitante de ISRS y AVK en comparación con el uso de AVK solo (IRR, 1,36; IC del 95 %, 1,25-1,47).

Conclusiones y relevancia: Este estudio sugiere que, entre los pacientes con fibrilación auricular, el uso concomitante de ISRS y ACO se asoció con un mayor riesgo de sangrado grave en comparación con el uso de ACO solo, por lo que se requiere una estrecha monitorización y gestión de los factores de riesgo de sangrado, en particular durante los primeros meses de uso.

Nota de Salud y Fármacos: El DTB [1] añadió los siguientes detalles sobre este estudio.

Se dio seguimiento a un total de 331.305 pacientes (edad media 74 años; 57% hombres) que acababan de ser diagnosticados con fibrilación auricular y que iniciaron tratamiento con un anticoagulante oral (apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán o warfarina) hasta que experimentaron un primer evento de sangrado grave. Los casos fueron personas hospitalizadas con un sangrado grave (categorizado como gastrointestinal [GI], intracraneal u otro) o muerte, cuya causa primaria se registró como sangrado. Cada caso, se emparejo con hasta 30 controles seleccionados aleatoriamente de la cohorte. Las prescripciones de ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o sertralina) y anticoagulantes orales se identificaron para todos los casos y controles, desde su ingreso a la cohorte hasta la fecha índice (fecha de ingreso hospitalario). Los autores ajustaron según diversas covariables (p. ej., tabaquismo, abuso de alcohol, índice de masa corporal, depresión, hipertensión, diabetes, accidente cerebrovascular, enfermedad de la arteria coronaria e insuficiencia cardíaca congestiva) y el uso de otros medicamentos (p. ej., antidepresivos no ISRS, antiinflamatorios no esteroides [AINE], inhibidores de la bomba de protones y bloqueadores del receptor H2).

Durante un seguimiento medio de 4,6 años, 42.391 pacientes fueron hospitalizados con hemorragia grave (tasa de incidencia de 27,9 por 1000 personas-año). Un total de 42.190 casos se emparejaron con 1,156.641 controles para el análisis. En comparación con el uso de anticoagulantes orales solos, el uso concomitante de un anticoagulante oral y un ISRS aumentó el riesgo de sangrado grave en un 33% (cociente de tasas de incidencia [IRR] 1,33; IC del 95%: 1,24 a 1,42), lo que equivalió a un exceso de riesgo absoluto de nueve eventos por 1000 personas-año. El IRR para sangrado gastrointestinal fue de 1,38 (IC del 95%: 1,24 a 1,53) y el IRR para hemorragia intracraneal fue de 1,56 (IC del 95%: 1,32 a 1,85).

Los ISRS pueden impedir que las plaquetas capten la serotonina, y como la liberación de serotonina por parte de las plaquetas aumenta su agregación, el uso de ISRS podría provocar trastornos hemorrágicos. Estudios observacionales previos han sugerido que las personas que toman ISRS tienen un pequeño aumento del riesgo absoluto de hemorragia gastrointestinal en comparación con las personas que no toman ISRS, y que el aumento relativo del riesgo es similar al de la aspirina u otros AINE. El Resumen de las Características del Producto de citalopram afirma que ha habido informes de tiempos de sangrado prolongados y/o anomalías hemorrágicas asociadas al consumo de ISRS y que “se recomienda precaución en pacientes que toman ISRS, particularmente con el uso concomitante de principios activos que se sabe que afectan la función plaquetaria u otros principios activos que pueden aumentar el riesgo de hemorragia, así como en pacientes con antecedentes de trastornos hemorrágicos“.