Innovación

En agosto de 2024, la FDA aprobó un aerosol nasal de epinefrina (Neffy) para el tratamiento de urgencia de reacciones alérgicas de tipo I (inmediatas, no específicas), entre ellas la anafilaxia [1]. Durante muchas décadas, la epinefrina se ha utilizado como inyección subcutánea o intramuscular (Adrenaclick, Adrenalin, Auvi-Q, Epipen, Symjepi y genéricos) o como infusión intravenosa para reacciones alérgicas potencialmente mortales en personas susceptibles, como reacciones desencadenadas por alimentos, medicamentos o picaduras de insectos [2, 3].

El aerosol nasal de epinefrina, el primero de su clase, está destinado a adultos y niños que pesen 30 kilos o más. Las personas con ciertas patologías nasales, como pólipos nasales o antecedentes de cirugía nasal, deben consultar con un médico para determinar si deben evitar el uso de epinefrina nasal y mejor optar por las formas inyectables.

Antecedentes de las reacciones alérgicas, la anafilaxia y la epinefrina
Las reacciones alérgicas a los alimentos son uno de los principales desencadenantes de la anafilaxia [4]. Se calcula que el 8% de los niños en EE UU tienen alergias a algún alimento [5]. Un episodio previo de anafilaxia es un indicador clave de riesgo en el futuro; por ejemplo, en un estudio observacional (publicado en 2017) de 292 casos de anafilaxia en niños se estimó una tasa de recurrencia anualizada del 18% [6]. El asma también aumenta el riesgo de recurrencia de la anafilaxia [7].

La epinefrina estimula dos tipos de receptores celulares (alfa y beta adrenérgicos) que deben conducir a efectos sobre el flujo sanguíneo, el gasto cardíaco, las vías respiratorias y a efectos antiinflamatorios que contrarresten la respuesta alérgica desestabilizadora [8]. La epinefrina también está estrechamente relacionada con las respuestas fisiológicas de “lucha o huida”, incluyendo ansiedad, inquietud, dolores de cabeza, palpitaciones del corazón y temblores, que son efectos adversos que a menudo se producen cuando el fármaco se utiliza para tratar una reacción alérgica.

La inyección de epinefrina es uno de los pilares del tratamiento inmediato de la anafilaxia [9]. La inyección de epinefrina suele ser una opción de administración “por cuenta propia” (kits de vial y jeringa con aguja de uso doméstico, o autoinyectores precargados) para personas sin capacitación médica [10]. La formulación en aerosol nasal se desarrolló porque algunas personas no se sienten cómodas o tienen miedo a la administración de epinefrina mediante inyección; el nuevo diseño del aerosol nasal se basa en la tecnología de dispositivos que se utiliza ampliamente para revertir la sobredosis de opiáceos [11, 12].

El aerosol nasal de epinefrina
El dispositivo farmacológico es un aplicador de aerosol nasal que administra una dosis de 2 miligramos (mg) de epinefrina en una fosa nasal, presionando un émbolo [13]. La dosis recomendada es una pulverización administrada en una fosa nasal. Si los síntomas no mejoran (o si empeoran) tras el primer tratamiento, puede administrarse una segunda dosis en la misma fosa nasal con otro dispositivo nuevo, cinco minutos después de la primera dosis. En todo momento, los pacientes a los que se prescriba el aerosol nasal de epinefrina deben tener acceso inmediato a dos de estos dispositivos. Un pequeño número de individuos puede ser alérgico al sulfito que se utiliza en el aerosol nasal de epinefrina, pero esto no debería desalentarlos a utilizarlo [14].

Actualmente, el precio de venta al por menor en GoodRx.com (en CVS Pharmacy) de los autoinyectores genéricos de epinefrina es de unos US$308 el par. En el caso de Neffy, el precio al por menor es de US$840 el par. Entre 2007 y 2016, el precio de un paquete de dos EpiPens (autoinyectores de epinefrina) aumentó más de un 500%, hasta los US$608 [15, 16]. La indignación del público se desató contra el fabricante de los EpiPens, Mylan Pharmaceuticals, y contra su directora ejecutiva, Heather Bresch, hija del senador de Virginia Occidental, Joe Manchin. Finalmente, la empresa pagó al gobierno federal una multa de nueve cifras por fraude, y Mylan Pharmaceuticals introdujo una versión genérica del EpiPen. A falta de una acción política y legal análoga, es probable que los precios de monopolio hagan que el precio para el usuario final, de la epinefrina nasal, siga siendo especialmente alto durante muchos años en el futuro.

El aerosol nasal de epinefrina es para adultos o niños que experimenten una reacción alérgica potencialmente mortal; tenga en cuenta que a veces estas reacciones pueden desencadenarse por el ejercicio u otros factores de estrés. Los síntomas pueden incluir dificultad para respirar; ronquera; urticaria o picor intenso; hinchazón de cara, labios o boca; picor o enrojecimiento de la piel; calambres estomacales o diarrea; y mareos o pérdida de consciencia. En el caso de que se requiera tratamiento adicional, se aconseja a los pacientes que busquen inmediatamente asistencia médica de emergencia, después de usar el aerosol nasal [17].

Datos de farmacología clínica que respaldan la aprobación
Para aprobar la epinefrina nasal, la FDA se basó en los datos de farmacología clínica de 175 adultos y 21 niños (8-17 años), que pesaban al menos 30 kilos [18, 19]. Los resultados de ambas poblaciones, estudiados en cuatro ensayos realizados en adultos, y uno en niños, demostraron que la epinefrina nasal era “comparable” a las formas inyectables en tres indicadores: cambios en la presión arterial, cambios en la frecuencia cardíaca y concentraciones de epinefrina en sangre.

Los estudios en adultos utilizaron diseños cruzados para poder recoger datos sobre cada condición de tratamiento para cada sujeto. Los ensayos con adultos incluyeron dosis de 2 mg de epinefrina nasal, 60 minutos de seguimiento y la dosis estándar de inyección intramuscular de epinefrina (0,3 mg) utilizando un autoinyector o un producto de jeringa con aguja como comparador. El ensayo clínico pediátrico solo estudió la epinefrina nasal. En ninguno de los ensayos se realizó una prueba de anafilaxia, pero en dos estudios con adultos, en los que participaron 79 sujetos, se probó la farmacología de la epinefrina nasal después de desencadenar una alergia estacional con un antígeno creado en laboratorio.

Los resultados detallados de cada uno de los cinco estudios muestran que la epinefrina nasal suele provocar, aunque de forma imperfecta, los mismos cambios farmacológicos que se observan con la epinefrina administrada por inyección, en todas las poblaciones y pruebas de provocación alérgica que se estudiaron. Por ejemplo, las concentraciones de epinefrina en sangre fueron notablemente superiores con los autoinyectores, en los primeros 15 minutos tras la inyección, mientras que dichas concentraciones aumentaron de forma más gradual tras el uso del aerosol nasal. Entre 20 y 60 minutos después de la administración de la dosis, se produjo un solapamiento sustancial entre las curvas de concentración de epinefrina en aerosol nasal y en inyección.

Los efectos adversos más frecuentes (incidencia de al menos el 2%) que se asociaron a la administración de epinefrina, tanto por pulverización nasal como por inyección, incluyen dolor de cabeza, molestias nasales y de garganta, sensación de nerviosismo, fatiga, temblor, dolor abdominal o de encías, mareos y náuseas. Los pacientes de edad avanzada pueden correr un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas.

Qué hacer
Si corre riesgo de sufrir anafilaxia y se siente cómodo llevando consigo su autoinyector o el producto de epinefrina de jeringa con aguja, debe continuar con esa precaución. Tenga en cuenta que estos productos de venta con receta deben conservarse a temperatura ambiente (entre 20°C y 25°C) la mayor parte del tiempo y que tienen fecha de caducidad [20]. Si está pensando en cambiar al aerosol nasal de epinefrina, comente esta decisión con su médico.

Dados los escasos datos clínicos disponibles sobre el aerosol nasal de epinefrina, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha clasificado el producto como No usar durante siete años.