Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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La presencia de residuos de medicamentos en el agua, en forma de principios activos o de sus metabolitos, se demostró por primera vez en la década de 1970 [1]. Desde entonces, se ha observado que este problema afecta a todos los ambientes acuáticos en todos los países. En Europa, se han detectado residuos de medicamentos en el suelo, en las aguas superficiales (agua dulce y aguas costeras), las aguas subterráneas y el agua destinada al consumo humano [1,2]. Por ejemplo, un estudio realizado en Francia a principios de la década de 2010 examinó 280 muestras de agua tratada para el consumo humano, para hallar vestigios de 76 medicamentos: descubrió que un cuarto de las muestras contenía niveles cuantificables de entre 1 y 4 de estos medicamentos [1].
Más control de las sustancias farmacéuticas. Si bien se controlan cada vez más sustancias de uso farmacéutico, el número total sigue siendo bajo en relación con el número de medicamentos en uso [1,2]. Un estudio publicado en 2020, que incluyó 258 cursos fluviales (ríos, arroyos, canales, etc.) en 104 países de 5 continentes, descubrió que aproximadamente un cuarto de los 1052 sitios de donde se obtuvieron las muestras estaban contaminados con diferentes sustancias farmacéuticas que podrían dañar los organismos acuáticos [3]. Los efectos dañinos observados incluyeron: efectos sobre la reproducción (analgésicos, antiepilépticos, betabloqueantes y hormonas); alteraciones de la conducta (antihistamínicos y antidepresivos); efectos genotóxicos (antineoplásicos); y aumento del desarrollo de genes resistentes a los antibióticos [2,4]. En todo el mundo, cada año se producen más de 3000 principios activos para uso en humanos o animales, con un peso combinado de 100.000 toneladas [5]. Aunque todavía se dispone de muy pocos datos sobre los riesgos que estos residuos farmacológicos en el ambiente representan para la salud de los humanos, sobre todo respecto a la resistencia a los antimicrobianos, la contaminación por medicamentos es una fuente de gran preocupación (a) [2,4].
Hay residuos de medicamentos de uso humano en el ambiente, principalmente por la excreción
El consumo global de medicamentos ha aumentado notablemente desde la década de 1960, y se prevé que esta tendencia continúe durante los próximos años. El aumento es impulsado por varios factores, entre ellos el envejecimiento de la población, la expansión de la investigación farmacéutica a sectores cada vez más amplios, el uso inadecuado de medicamentos y la creciente intervención farmacéutica en la sociedad, impulsada en parte por la industria. Por ello, es probable que la presencia de residuos farmacológicos en el ambiente aumente aún más, tanto en los países ricos como en los pobres [2,4,6].
La presencia de residuos farmacológicos en el suelo y el agua depende principalmente de su uso terapéutico, las cantidades usadas y el grado al que el organismo los metaboliza y se desintegran en el ambiente o en las plantas potabilizadoras [4]. Los residuos de uso humano se liberan en el ambiente principalmente mediante la excreción por la orina o las heces [1]. En Francia, los residuos que provienen de esta fuente superan con creces al desecho inapropiado de medicamentos sin usar en aguas residuales o efluentes de las fábricas de medicamentos. En países como India o China, las ubicaciones principales de los fabricantes de medicamentos, los efluentes de la industria farmacéutica son un problema mayor [1,4,7].
Se añaden residuos constantemente a la lista que se controla en el agua. En la Unión Europea, la Directiva marco sobre el agua, aprobada en el 2000 y diseñada para lograr un “estado óptimo” de ríos, lagos y aguas subterráneas antes del 2015, exige que los estados miembro “controlen” algunas sustancias “prioritarias” (definidas como las que “presentan un riesgo significativo directo o indirecto en el ambiente acuático”) en las aguas superficiales y las subterráneas [1,8,9].
Desde 2015, para compensar la falta de datos sobre los residuos de varios químicos, la Comisión Europea creó “listas de observación” con sustancias prioritarias que los estados miembro deben controlar, que en el futuro tal vez se incluyan en la directiva sobre el agua. Las listas se actualizan constantemente basándose en los datos recopilados [9,10]. En las primeras listas, se incluyeron varias sustancias farmacéuticas, por ejemplo, sustancias con actividad hormonal, antibióticos (en particular amoxicilina y ciprofloxacina) y antifúngicos azoles (incluyendo fluconazol) [10]. Para mediados de 2024, se están revisando nuevamente las listas de observación, especialmente la de las aguas subterráneas. Las listas revisadas incluirán más sustancias farmacéuticas, incluyendo los antiinflamatorios no esteroides diclofenaco e ibuprofeno, el antibiótico eritromicina y el antiepiléptico carbamazepina [9,11].
Las solicitudes de permisos de comercialización deben incluir una evaluación del riesgo ambiental. Una directiva europea de 2004 modificó las regulaciones de los productos medicinales de uso humano para exigir que los fabricantes incluyan una evaluación del riesgo ambiental (ERA) en las solicitudes de permisos de comercialización (b) [12]. Esta evaluación se basa en el uso previsto para el producto y en las propiedades fisicoquímicas y ecotoxicológicas de sus principios activos o los productos de la degradación, que se miden en los organismos presentes en diferentes compartimientos ambientales [13].
Si se calcula que la concentración ambiental prevista (PEC, predicted environmental concentration en inglés) supera los 0,01 microgramos por litro, se debe realizar una evaluación más completa. Esta regla también se aplica a ciertos grupos de sustancias con clasificaciones específicas, como los alteradores endocrinos y los antibióticos, que pueden afectar a los organismos vivos incluso en concentraciones menores a 0,01 microgramos por litro. Sin importar el nivel de exposición, se deben proporcionar datos adicionales de principios activos que no se degradan completamente en el ambiente (son “persistentes”), se acumulan en los organismos (son “bioacumulativos”) y son tóxicos. Estas se denominan sustancias “PBT” (persistentes, bioacumulativas y tóxicas) [13]. Sin embargo, a mediados de 2024, el resultado de la evaluación del riesgo ambiental no constituye un fundamento para denegar el permiso de comercialización a un medicamento de uso humano [12].
La diferencia entre la evaluación de riesgo inicial y la realidad. Cuando se presenta una solicitud de permiso de comercialización ante la EMA, se compara la PEC calculada por el fabricante con la concentración prevista sin efecto (PNEC, predicted no-effect concentration en inglés) [4,6]. El cociente entre estas cifras determina el riesgo ambiental del medicamento. Los requisitos reglamentarios europeos definen la PNEC basándose en los resultados de las mediciones, realizadas en un laboratorio, obtenidas de diferentes organismos acuáticos y terrestres. Por otro lado, la PEC se calcula basándose en parámetros predeterminados, como el uso previsto del medicamento, la cantidad teórica de residuos que producirá y la capacidad de eliminar esos residuos, sobre todo en las plantas potabilizadoras. La diferencia entre el resultado de este cálculo y las cantidades reales de residuos detectados en el ambiente posteriormente es variable [6,14].
Empleo de los datos sobre su uso para evaluar qué medicamentos presentan el riesgo ambiental más alto
Un equipo de investigadores suecos e italianos ha desarrollado una herramienta que combina los datos ecotoxicológicos y los datos del uso de medicamentos en Italia para solucionar los problemas generados por la recopilación de datos en el campo, que es costosa y requiere tiempo, y por los cálculos sobre el impacto ambiental que se incluyen en la solicitud del permiso de comercialización, que son estimativos (c) [6]. Los investigadores basaron su estudio en los requisitos regulatorios europeos sobre el impacto ecotoxicológico de los medicamentos y en los datos del Programa Ambiental de la Región de Estocolmo, que desarrolló una herramienta para evaluar y clasificar medicamentos con un “puntaje de riesgo” que toma en cuenta su persistencia, bioacumulación y toxicidad [6,15-17].
Una lista con los 25 medicamentos que presentan el riesgo ambiental más alto. Para decidir qué medicamentos estudiar, el equipo de investigación usó la lista de medicamentos identificados durante el período 2017-2021 por el programa sueco, que incluyó a los que presentaban el riesgo más alto [6]. La lista contiene 25 sustancias: amoxicilina, azitromicina, ciprofloxacina, citalopram, claritromicina, diazepam, diclofenaco, eritromicina, estradiol, etinilestradiol, felopidina, fluoxetina, flupentixol, glibenclamida, haloperidol, irbesartán, levonorgestrel, meclozina, oxazepam, risperidona, roxitromicina, sertralina, tetraciclina, trimetoprima y venlafaxina [6,18].
Para evaluar la PNEC de los 25 medicamentos, los investigadores recurrieron principalmente a la base de datos desarrollada por el Programa Ambiental de la Región de Estocolmo, las listas de observación creadas por la Comisión Europea y las guías publicadas por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Después calcularon la PEC de cada medicamento tomando en cuenta lo siguiente: la población de Italia; los datos sobre el uso de medicamentos en Italia, provistos por la Agencia Italiana de Medicamentos (AIFA) para el período 2019-2021; la biodegradabilidad del medicamento; las aguas residuales per cápita; y la dilución de estas aguas residuales en las aguas superficiales. Para cada uno de los 25 medicamentos, calcularon el cociente entre la PEC y la PNEC obtenidas. Después clasificaron los medicamentos según su riesgo ambiental en: alto, moderado, bajo o insignificante [6].
Una hormona, tres antibióticos, dos antidepresivos y un AINE que presentan un riesgo alto. De los 25 medicamentos estudiados, se descubrió que 7 presentaban un riesgo ambiental alto, a saber: 1 progestágeno (levonorgestrel), 3 antibióticos (amoxicilina, azitromicina y ciprofloxacina), 2 antidepresivos (sertralina y venlafaxina) y 1 AINE (diclofenaco) (d). Se descubrió que otros 3 medicamentos presentaban un riesgo moderado, a saber: 2 estrógenos (etinilestradiol y estradiol) y 1 antibiótico (claritromicina). El riesgo ambiental de los otros 15 medicamentos analizados se consideró bajo o insignificante [6]. Los autores reconocieron que su estudio tiene algunas limitaciones, en particular por la falta de datos sobre algunos medicamentos de uso menos frecuente y por el hecho de que los datos sobre el uso de los medicamentos son de toda Italia, por lo que no se pueden determinar los riesgos en regiones específicas. Sin embargo, según su opinión, si sus cálculos se realizan con frecuencia y se diseminan más, se podrían usar para identificar a los medicamentos que presentan un riesgo ambiental más alto en ciertos países y adoptar medidas para limitar los efectos de estos medicamentos involucrando no solo a la comunidad de investigadores, sino también a los prescriptores, los legisladores y los pacientes [6].
En Francia, los profesionales de la salud afirman que están dispuestos a incorporar el concepto de riesgo ambiental en la práctica. Un equipo de investigadores de la Universidad de Angers sondeó la disposición de los médicos residentes de cambiar su forma de prescribir para disminuir su impacto ambiental. Se envió un cuestionario a 358 médicos residentes entre noviembre de 2018 y mayo de 2019. El 98% de los 177 residentes que respondieron afirmaron que estaban dispuestos a cambiar su manera de prescribir para disminuir su impacto ambiental, siempre y cuando no afectara la eficacia y la seguridad del tratamiento. Todos los residentes afirmaron que estaban dispuestos a tomar en cuenta el “puntaje de riesgo” si se incorporaba a su software médico. También expresaron su interés en aprender más sobre el impacto ambiental de los medicamentos como parte de su práctica [19].
Hasta disponer de datos específicos y completos sobre el impacto ambiental de todos los medicamentos que se comercializan, los primeros pasos para disminuir la contaminación del agua son prescribir menos y desarrollar una atención médica preventiva.
Revisión producida de manera colectiva por el equipo editorial de Prescrire: sin conflictos de interés
Notas
Referencias seleccionadas de la búsqueda bibliográfica de Prescrire