PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Prescripción

Cuando los pacientes no adquieren los medicamentos recetados (When patients don’t fill their prescriptions)
Pauline W. Chen
The New York Times, 20 de mayo de 2010
http://www.nytimes.com/2010/05/20/health/20chen.html?ref=health&pagewanted=print
Traducido por Salud y Fármacos

No hace mucho, un amigo médico contó la historia de un paciente que había muerto recientemente por complicaciones derivadas del tratamiento de un problema de hemorragia crónica. “Me sentí muy mal al respecto,” dijo mi amigo, que había atendido al paciente durante varios años. “Algo no cuadraba en ese caso, y me preguntaba si era mi culpa, si había hecho algo mal.”

Acuciado por sus dudas, mi amigo volvió a revisar la historia clínica. A primera vista todo parecía estar en orden; las recomendaciones, visitas y comentarios eran coherentes con lo que ambos entendíamos por buena atención clínica basada en la evidencia. Pero luego, al leer los registros farmacéuticos, mi amigo descubrió algo inesperado: el paciente no había estado tomando todos los medicamentos que él le había recetado. De hecho, muchas de las recetas ni siquiera habían pasado por la farmacia.

En lugar de aliviar su culpa, el descubrimiento hizo que mi amigo se sintiera peor. “No es que mi paciente se haya olvidado de tomar una dosis o la haya salteado.” Es que las recetas nunca fueron dispensadas.” Luego mi amigo añadió: “¿Por qué no me lo dijeron? ¿Por qué no pregunté?”

Al igual que la política, la religión o el sexo, el incumplimiento terapéutico sigue siendo un tema de conversación que la mayoría de nosotros trata de evitar. Si bien cualquiera que haya intentado cumplir un ciclo completo de antibióticos sabe lo fácil que es saltearse una dosis, reducirla u olvidarse por completo de tomar el medicamento, sacar el tema en el consultorio se siente más como una confesión o inquisición que como una conversación racional. Pocos queremos hablar del incumplimiento terapéutico o la falta de adherencia a la recomendación médica, y mucho menos admitirlo.

Para los médicos, saber que un paciente no ha seguido el tratamiento recomendado puede generar resentimiento; se siente como una violación de la buena fe. Para los pacientes, hay algo francamente incómodo en contarle a su médico que no ha tomado la medicación indicada. Como dijo otro amigo que no es médico: “Le hace a un sentir vergüenza. El objetivo es lograr la mejor atención y hacer que las cosas funcionen, pero no podemos organizarnos lo suficiente para tomar los medicamentos que nos han recomendado.”

Sin embargo, el incumplimiento terapéutico existe. Y en buena medida, y con costos significativos. Casi la mitad de todos los pacientes de un estudio no siguió el consejo de sus médicos a la hora de tomar sus medicamentos. Otros estudios han demostrado que los pacientes que no tomaron los medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión arterial tenían mayores probabilidades de enfermarse, sufrir más complicaciones y presentar tasas mayores de mortalidad. ¿El costo total del incumplimiento terapéutico? Más de US$170 mil millones anuales sólo en los Estados Unidos. El incumplimiento terapéutico socava incluso las mejores intenciones clínicas y de ahorro de costos de la medicina basada en la evidencia

Hasta hace poco, la investigación sobre el incumplimiento del tratamiento se centraba principalmente en lo que sucede una vez que los pacientes obtienen los medicamentos recetados. ¿Toman sus píldoras con regularidad? ¿Vuelven a la farmacia cuando necesitan más medicamentos? Ahora, con la llegada de mejores sistemas de seguimiento y el amplio uso de los registros médicos electrónicos, los investigadores han descubierto que muchas veces el incumplimiento del tratamiento empieza incluso antes de retirar el medicamento de la farmacia.

O no.
El mes pasado, los investigadores de Harvard Medical School publicaron el mayor estudio realizado hasta la fecha de lo que se ha denominado “incumplimiento primario”. Según los resultados de ese estudio, más del 20% de los medicamentos recetados inicialmente a los pacientes nunca fueron retirados de la farmacia. Comparando los datos de recetas electrónicas de más de 75.000 pacientes con solicitudes de reintegro, los investigadores también encontraron ciertos patrones de incumplimiento. Los medicamentos recetados inicialmente para el tratamiento de enfermedades crónicas como colesterol elevado, hipertensión arterial y diabetes mostraron una tendencia a la no adquisición, en tanto que las recetas destinadas a pacientes pediátricos de hasta 18 años y las recetas de antibióticos mostraron una tendencia opuesta.

“Muchas de las recetas que los médicos prescriben se quedan sin pasar por la farmacia,” dijo el Dr. Michael A. Fischer, autor principal del estudio y profesor adjunto de medicina en Harvard Medical School. “Sabíamos que el cumplimiento terapéutico era todo un tema de preocupación, pero aún no habíamos estudiado esta parte del proceso de la prescripción médica.”

Si bien los pacientes del estudio también mostraron una tendencia a no adquirir los medicamentos recetados por otros especialistas a parte de los de atención no primaria (nonprirmary care specialists), mujeres médicas, médicos jóvenes y aquellos médicos en consultorios de nueve o más profesionales, esas diferencias fueron relativamente poco significativas. Según el Dr. Fischer, los factores más importantes que contribuyen al incumplimiento del tratamiento son las dificultades de recursos para pagar el medicamento, problemas relacionados con la comunicación médico-paciente, y el engorroso proceso de llenar una receta médica.

Es probable que ese proceso – llevar una receta a la farmacia o esperar a que sea enviada por fax, hacerla completar, y luego regresar para retirarla – explique las diferencias en las tasas de dispensación de recetas entre el estudio del Dr. Fischer y estudios conducidos en Europa o en sistemas de atención más integrados de los EE.UU. Por ejemplo, un estudio publicado el año pasado, que analizaba el incumplimiento primario en pacientes inscriptos en Kaiser Permanente de California del Norte, encontró que sólo el 5% no adquiría los medicamentos de la receta inicial. Si bien existe cierta relación costo-beneficio en el hecho de adquirir los medicamentos recetados en una farmacia de Kaiser, probablemente lo más importante haya sido la relativa facilidad del proceso.

Los pacientes de este estudio podían retirar sus medicamentos casi en forma inmediata y en el mismo lugar que el consultorio de su médico. “Uno se pregunta si esa diferencia obedece al hecho de que nuestro sistema sea tan fragmentado, y si una mayor integración mejoraría las tasas de cumplimiento,” dijo el Dr. Fischer.

Una clave para mejorar la integración de la atención de la salud pueden ser los propios métodos de recopilación de datos utilizados por el Dr. Fischer y co-investigadores en su estudio: el sistema electrónico de registros médicos. Si bien muchos de los sistemas de registros electrónicos utilizados actualmente en clínicas y consultorios no están diseñados para mejorar el cumplimiento del tratamiento, “los médicos deberían tener cada vez más posibilidades de obtener información acerca de si sus pacientes están o no adquiriendo los medicamentos recetados,” dijo el Dr. Fischer.

Y esa información podría servir como un medio de introducir un tema hasta ahora tabú en la relación médico-paciente: la decisión, y los desafíos, que implica empezar y continuar un tratamiento médico. “Tenemos que encontrar formas constructivas y terapéuticas de seguir trabajando en esas decisiones,” observó el Dr. Fischer. “Tenemos que tomar esa información y utilizarla para abordar las oportunidades perdidas.”

“No es que cada receta no dispensada necesariamente signifique un problema,” añadió el Dr. Fischer. “Pero el gran desafío para todos nosotros es encontrar la forma de diseñar e integrar un modelo de atención que funcione mejor para los pacientes, y que permita a los médicos hacer lo que es realmente importante.”