PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

Impacto de la participación privada sobre el abasto de medicamentos en México
Sergio López Moreno, José Arturo Granados Cosme, Oliva López Arellano, Edgar Jarillo Soto, María de los Ángeles Garduño, Carolina Tetelboin Henrion, Juan Manuel Castro Albarrán y Alberto Rivera Márquez.
Departamento de Atención a la Salud, División de Ciencias Biológicas y Sociales.
Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.

Antecedentes
El acceso a servicios de salud suficientes, oportunos y de buena calidad, distribuidos con equidad y organizados con eficiencia,, es un requisito indispensable para alcanzar condiciones de salud adecuadas. El gobierno mexicano ha declarado que la equidad en el acceso a los servicios y la distribución equitativa de la carga financiera de la enfermedad son principios rectores de su política sanitaria. No obstante, muchos mexicanos todavía no cuentan con acceso al servicio médico y la protección financiera en salud no está al alcance de todos.

En México el desabasto de medicamentos fue un problema considerado grave hasta hace pocos años, debido a las restricciones impuestas por las constantes crisis económicas, la desorganización institucional y la falta de transparencia en el sector salud. De acuerdo con las cifras gubernamentales, esta situación ha cambiado notablemente en los últimos años. Hace apenas diez años sólo 50 por ciento de los medicamentos esenciales estaban disponibles en las unidades de primer nivel de atención [1]. En los últimos años el desabasto ha disminuido, aunque sigue siendo un problema en las zonas rurales y las regiones marginadas.

En la actualidad, sin embargo, el gasto en medicamentos sigue siendo en México muy importante dentro del gasto corriente de las familias y, en los casos de enfermedad, éstas pueden consumir más de la mitad de su ingreso mensual en atención médica. Por este motivo, un gasto elevado en medicamentos puede ser altamente empobrecedor para un mexicano promedio [2].

En este contexto, la Secretaría de Salud de México propuso en 2004 la iniciativa denominada Satisfacer la Demanda de Medicamentos en el Sector Salud, destinada a mejorar el abasto de medicinas [3]. Su principal propósito fue modificar el sistema de abasto de acuerdo a los principios de: 1) transparencia, 2) bajo costo, 3) flexibilidad, 4) rendición de cuentas, 5) especialización de funciones, y 6) pluralismo. En este último punto destaca la propuesta de incorporar al sector privado en el abasto de medicamentos.

Para evaluar el impacto de la propuesta se diseñaron 11 indicadores. Las metas fueron: a) el surtimiento completo del 95 por ciento de las recetas en país; b) disminuir el costo de operación de la cadena de abasto de medicamentos a menos del 7 por ciento del presupuesto en medicamentos; c) disminuir los precios escalando las compras estatal y regionalmente; d) tolerar nula corrupción en la cadena, y e) seleccionar a los mejores proveedores para su manejo. Una recomendación extraordinariamente importante fue incorporar a empresas del sector privado en toda la cadena de abasto y realizar cambios en la legislación respectiva para simplificar los procesos de subrogación. La iniciativa provocó que desde 2005 proliferen y se diversifiquen las empresas proveedoras de medicamentos en México, y actualmente una gran cantidad de entidades del país usan empresas privadas en parte o en toda su cadena de abasto de medicamentos. Es necesario evaluar este aumento en el número y la variedad de empresas privadas en el mercado de la salud en México, a fin de garantizar que la presencia creciente de empresas privadas en la prestación directa o indirecta de servicios de salud se acompañe de una mejoría notable en la eficiencia, la eficacia y la efectividad de estos servicios así como de la contención de su costo. De otra manera, es posible que finalmente la atención de la salud resulte más costosa y menos efectiva.

El propósito de este trabajo fue evaluar el impacto que ha tenido la subrogación privada de los años recientes sobre la eficiencia del abasto de medicamentos e, indirectamente, sobre el surtimiento completo de recetas en el primer nivel de atención en México.

Material y métodos
La investigación se llevó a cabo utilizando técnicas cuantitativas y cualitativas. Para efectos de este trabajo se consideró a la cadena de abasto de medicamentos como el “conjunto de acciones realizadas por los responsables de seleccionar, gestionar financiamiento, adquirir, almacenar y distribuir los medicamentos necesarios para el funcionamiento adecuado de los servicios de salud, que se realizan con el fin de colocar los medicamentos en cada eslabón de la cadena en el tiempo preciso al menor costo, buscando en última instancia satisfacer los requerimientos de los consumidores finales”[4].

El análisis cualitativo buscó caracterizar los modelos de abasto reales existentes en 13 entidades federativas de México, de acuerdo con un acercamiento teórico basado en la fenomenología. Las entidades estudiadas fueron Chiapas, Chihuahua, Colima, Estado de México, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Veracruz y Yucatán; las que, en conjunto, representan la tercera parte del país. El periodo de estudio fue de julio de 2008 a marzo de 2009.

Se entrevistaron directamente 116 informantes clave, todos ellos responsables de operar alguna de las fases de la cadena de abasto de medicamentos (cam) (incluyendo financiamiento, planeación, adquisición, almacenamiento, distribución y entrega) en sus respectivos estados. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas.

Durante el primer análisis se crearon dos modelos ideales de abasto: el primero para la forma de abasto público (denominado modelo convencional) y el segundo para la forma de abasto privado (denominado modelo tercerizado). A continuación se elaboraron criterios que permitieran identificar la semejanza de las cadenas de abasto existentes en las entidades federativas con los modelos formales ideales.

Durante la segunda fase del análisis, en base a las transcripciones de las entrevistas, se crearon unidades hermenéuticas básicas, a fin de identificar las ventajas y desventajas de las cam percibidas por los informantes en cada estado. Finalmente, los resultados de esta caracterización del abasto se compararon con la información disponible sobre el precio de medicamentos pagado por cada entidad federativa. Para ello se utilizaron las páginas oficiales de la Secretaría de Salud sobre el gasto estatal en medicamentos ejercido por entidad federativa hasta el momento de la realización del estudio (años 2005, 2006 y 2007).

Para realizar el análisis cuantitativo se comparó el grado de privatización de la cadena de abasto de medicamentos con el surtimiento completo de recetas de usuarios de hospitales y centros de primer nivel de atención en cada entidad estudiada.

En total se encuestaron 291 usuarios, seleccionados en forma aleatoria a la salida de los servicios de salud inmediatamente después de haber recibido consulta y solicitado el surtimiento de su receta médica, tanto en unidades de primer nivel de atención (50 por ciento) como en hospitales de mediana y alta complejidad (50 por ciento). Se incluyeron pacientes de ambos sexos y todas las edades, seleccionados de tal manera que la mitad estuviera afectada por padecimientos crónicos y la otra mitad por padecimientos agudos (dada la gran diferencia que existe entre ambos tipos de problemas de salud en materia de tratamiento medicamentoso). Se encuestaron tanto pacientes beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud (conocido también como Seguro Popular) como usuarios sin ningún tipo de seguridad social. Con la información resultante se estimó el porcentaje de usuarios con recetas surtidas completamente según entidad federativa, edad, sexo, nivel de atención, tipo de padecimiento y adscripción al Seguro Popular. Los resultados se analizaron mediante estadística descriptiva. Estos resultados se compararon con la información disponible relacionada con la adquisición de medicamentos por estado según empresa distribuidora, volumen de venta y precio por medicamento, cuando existió.

Resultados
Los resultados cuantitativos indican que de de los 291 usuarios entrevistados, menos de la mitad pudo surtir en forma completa su receta, y que en 16 por ciento de los casos no se surtió ni uno solo de los medicamentos recetados. No se encontraron diferencias por edad o sexo. Los usuarios del primer nivel alcanzaron 55 por ciento de surtimiento, mientras que en los hospitales este porcentaje fue de 39 por ciento. En resumen, el abasto de medicamentos medido mediante el porcentaje de pacientes con recetas surtidas al 100% es muy bajo, y lo es aún más entre los pacientes atendidos a nivel hospitalario. En lo que respecta al surtimiento de la receta por estado, destaca que en más de la mitad de las entidades investigadas la proporción de recetas surtidas totalmente fue menor al 50 por ciento. Sólo dos entidades (Distrito Federal y Estado de México) tuvieron cero por ciento de recetas con surtimiento nulo (Figura 1).

Figura 1: Entidades federativas evaluadas, clasificadas según porcentaje de recetas surtidas al 100 por ciento

Fuente: elaboración propia

Al observar el númeo de medicamentos no surtidos, solamenteen tres entidadesse encontró un comportamiento aceptable con

tres claves de medicamento no surtidas a sus usuarios. En el otro extremo se encontraron estados hasta con 23 claves de medicamento faltante.

Al analizar el número de corporaciones que surten a las entidades federativas se aprecia que en México existen 340 empresas privadas distribuidoras de medicamentos y que la mayoría vende a más de una entidad federativa. Esto indica la existencia de una animada competencia en este mercado. No obstante, el número de distribuidores por entidad federativa llega a ser desde sólo uno, en cuatro casos (Chiapas, Jalisco, Veracruz y Yucatán), hasta más de 70 en algunos casos. Además, se encontraron siete entidades donde un solo proveedor vende más del 90 por ciento de los medicamentos que consume la entidad.

Al comparar los precios pagados durante las compras realizadas por los estados en 2005 y 2006 para 29 claves pertenecientes al Cuadro Básico de Medicamentos (cbm), se encontraron variaciones que llegan a ser del 524 por ciento (para el naproxeno), del 687 por ciento (ácido acetilsalicílico) y del 1.581 por ciento (diclofenaco). El caso más extremo fue para la vacuna antineumocóccica, que varió 4.253 por ciento entre el precio mínimo (13 pesos, que pagó Morelos) y el máximo (575 pesos, que pagaron Campeche y San Luis Potosí).

Figura 2:

Figura 3:

Los resultados del análisis cualitativo indican que las cadenas de abasto que realmente operan en el país pueden clasificarse, según el grado de subrogación alcanzado, en tres modelos, a saber: el modelo de abasto convencional (MC); el modelo de abasto tercerizado (MT), y el modelo híbrido (MH) fig. 1 y 2.

En general, apreciamos que existe una marcada tendencia a sustituir el modelo público convencional de abasto de medicamentos por otro, caracterizado por la participación de proveedores privados en varias o todas las fases de la cam.

De acuerdo con la información obtenida en las entrevistas, en el momento de la evaluación la mayoría de los sesa ha migrado del MC ­­dominante hasta hace pocos años- hacia un MT. Aparentemente, el desarrollo de modelos parcialmente tercerizados en la mayoría de los estados es consecuencia de la implantación y desarrollo del Sistema de Protección Social en Salud, y muchos de ellos utilizan farmacias y distribuidores privados exclusivas para la operación de este programa.

Lo anterior significa que es probable que la decisión de mudar de un modelo convencional a un modelo tercerizado no siempre ha sido una decisión adoptada por los sesa con pleno conocimiento de sus ventajas y desventajas, sino más bien una consecuencia de las condiciones bajo las cuales operan los programas federales.

Para describir los modelos de abasto se utilizaron, para el MC, las entrevistas aplicadas en Chihuahua y Guerrero, y para el MT, las del Estado de México, Guanajuato y Chiapas. El análisis se completó con la información proporcionada por los funcionarios del resto de entidades federativas (consideradas, en lo general, como entidades híbridas).

Modelo convencional
El sistema de abasto analizado en este estudio puede ser exitoso si existe comunicación entre las unidades de salud, los hospitales, las jurisdicciones, el almacén central y las oficinas de los servicios estatales. El sistema de almacenamiento es el que presenta problemas más serios, que podrían solucionarse con programas de capacitación y la promoción del uso de guías y normas. El sistema de distribución en cambio, es en general más eficiente, y podría mejorarse re-zonificando los centros de salud que atiende cada jurisdicción y buscando alternativas de distribución a los centros de difícil acceso.

Finalmente, para que el abasto sea verdaderamente adecuado es necesario hacer aún más transparente el proceso de distribución, para que el surtimiento de recetas alcance el 100%, se abata al mínimo el dispendio económico y se deje de surtir a las unidades insumos que no requieren.

Modelo tercerizado
La ventaja más relevante del modelo tercerizado radica en la delegación que los gobiernos de las funciones de almacenamiento y entrega del medicamento desde los gobiernos estatales hacia las empresas, pero esto sólo puede ser ventajoso si la licitación se plantea de manera que el contrato logre satisfacer las necesidades reales de medicamentos de la población atendida. Los pocos estados que han optado por este modelo y lo controlan adecuadamente, efectivamente han incrementado el suministro de medicamentos entre sus usuarios y garantizado el abasto en las unidades a su cargo.

No obstante, se detectaron los siguientes problemas en este modelo: a) las empresas entregan medicamentos no incluidos en el Cuadro Básico de Medicamentos; b) incumplen la normatividad de suministro (especialmente en materia de oportunidad en la entrega), y c) frecuentemente argumentan escasez de insumos por parte de los laboratorios proveedores.

La desventaja más importante del modelo es la ausencia de una evaluación que compare el costo de la subrogación con respecto al abasto no subrogado, a fin de conocer si el MT es más costo-efectivo que el modelo convencional.

Modelo híbrido
Este modelo presenta las mayores debilidades para el sistema de abasto, pues los problemas de los modelos totalmente convencionales y tercerizados se magnifican, sin presentar sus ventajas. Se observaron múltiples quejas sobre la insuficiencia de los recursos materiales y financieros, y sobre la falta de infraestructura para atender a la población que demanda servicios.

Discusión y conclusiones
Los procesos de abasto de medicamentos en los estados estudiados difieren según el modelo de suministro establecido. Aun cuando la tendencia generalizada es subrogar parcial o totalmente el suministro, predomina el modelo “híbrido”. En este modelo se observaron los mismos problemas que la CAM presenta en los modelos convencionales, sin alcanzar las posibles ventajas de los modelos adecuadamente subrogados. Aparentemente, la transición hacia modelos subrogados sin ordenamientos claros y criterios comunes no sólo mantiene los problemas de los modelos convencionales, sino que los profundiza. El cambio hacia modelos subrogados se está desarrollando en forma desordenada, sin considerar las implicaciones y consecuencias sobre los sistemas estatales de salud.

El surtimiento completo de recetas en los estados estudiados también difiere según el modelo de suministro establecido. Aparentemente, conforme las cadenas de abasto se acercan al modelo tercerizado es mayor el precio al que se adquieren los fármacos. No obstante, tampoco existe una tendencia que indique claramente que los modelos convencionales de abasto resulten mejoren el surtimiento completo de recetas a los pacientes.

Consecuentemente, parece indispensable fortalecer una política en materia de medicamentos que evalúe el verdadero papel de la privatización sobre la eficiencia, la oportunidad y la cobertura de la cadena de abasto de medicamentos, así como en el surtimiento de estos insumos a los usuarios de los servicios públicos de salud. Mientras que no se lleven a cabo estas evaluaciones es imposible otorgar a la privatización o subrogación de los servicios públicos las bondades que suelen asignárseles.

Los resultados confirman que en México aún existe la necesidad de garantizar el suministro de medicamentos estratégicos, el uso óptimo de los medicamentos genéricos; el control de los precios de las medicinas de patente y la mejoría de las cadenas de abasto en las instituciones públicas. Sólo mediante el fortalecimiento de la rectoría estatal y el uso generalizado de criterios rigurosamente normados, universales y transparentes parece factible alcanzar estos propósitos.

Referencias
1. Gómez-Dantés O, Garrido-Latorre F, Tirado-Gómez LL, Ramírez D, Macías C. Abastecimiento de medicamentos en unidades de primer nivel de atención de la Secretaría de Salud de México. Salud Pública de México, 2001;(43):224-232.

2. Knaul F, Arreola OH, Méndez CO et al. Previniendo el empobrecimiento, promoviendo la equidad y protegiendo a las familias de las crisis financieras: aseguramiento universal en salud a través de una reforma institucional en México. Fundación Mexicana para la Salud. 2005.

3. Secretaría de Salud. Satisfacer la demanda de medicamentos en el sector salud, una iniciativa en progreso. Julio 2002-Diciembre 2004.

4. Jiménez Sánchez JE, Hernández García S. Marco conceptual de la cadena de suministro: un nuevo enfoque logístico. Secretaría de Comunicaciones y Transportes e Instituto Mexicano del Transporte, Pub. Técnica No. 215, México, 2002.