PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

Vacuna pentavalente en India (Pentavalent vaccine in India)
Editorial
Indian J Med Res 2010; 132: 1-3
http://icmr.nic.in/ijmr/2010/july/editorial1.pdf
Traducido y resumido por Salud y Fármacos

La historia de cómo la industria farmacéutica ha influido en las opiniones de científicos y agencias oficiales, como la OMS, sobre la reciente epidemia de gripe [1] y la saga sobre los conflictos de interés no declarados de los miembros del comité de asesores de la OMS [2] ha despertado todo tipo de intrigas alrededor del mundo. Cuando los asesores en quiénes se ha puesto la confianza dejan de ser honestos, el potencial de tener una influencia negativa es grande y el sentimiento de haber sido traicionados intenso.

El informe recientemente publicado por el subcomité de vacunas para el Haemophilus influenzae B (Hib) [3], que forma parte del informe del Comité Técnico Nacional sobre Vacunas (NTAGI) evoca los mismos sentimientos de tristeza y traición. El Ministro de Salud presidió una reunión para discutir la política nacional de vacunas para enfermedades prevenibles el día 14 de diciembre de 2009. En esta reunión se presentaron los resultados del estudio ICMR que se había realizado en Anaicut (Vellore) y que se pudo obtener a través de la ley de derecho a la información pública. El estudio documentó que la incidencia de neumonías de todos los tipos en niños era de 30 por 1.000 niños de menos de cinco años, y la mortalidad de 0,3 por 1000 niños del mismo grupo de edad. Es decir que la mortalidad era 50 veces inferior a la que UNICEF había proyectado para India (14 por 1.000) [4]. Además se dijo que asumiendo que la mortalidad fuese del 10% en lugar del 0,7% habría tres muertes por cada 1.000 niños menores de cinco años. Los resultados de este estudio socavan una de las bases en que se sustentaba la promoción de la inclusión de dos vacunas en el calendario vacunal de la India: la vacuna conjugada contra el neumococo y la vacuna contra el Hib.

Se cuestionó a los miembros del NTAGI por no haber incluido la información sobre la neumonía en el informe y en cambio si habían hecho referencia a los datos sobre los portadores de infecciones naso-faríngeas que salieron del mismo estudio. El presidente de NTAGI dijo que el subcomité había analizado los datos de Anaicut, Kolkata y Chandigarh pero decidieron no incluirlos en el reporte.

Guía de la OMS para Hib
La última recomendación de la OMS dice que “la vacuna de Hib debe incluirse en todos los programas de inmunizaciones” [5]. Esto sugiere que la recomendación es de ámbito universal, independientemente de la carga de enfermedad de cada país, sin tener en cuenta la inmunidad natural que cada país haya podido alcanzar, y sin prestar atención a los derechos de los estados soberanos para decidir como utilizar sus recursos limitados. Hay que cuestionar las bases y la necesidad de emitir este tipo de directiva para una enfermedad con pocas probabilidades de transformarse en pandemia.

Este mandato surge después de varios intentos de convencer a la comunidad científica sobre la necesidad de esta vacuna en Asia [6,7]. Presentamos este estudio de caso como ejemplo de las presiones, visibles e invisibles, que se imponen a los gobiernos para que introduzcan vacunas caras.

Hib invasivo antes de las vacunas
La diferencia entre enfermedad invasiva por Hib (que puede resultar en neumonía y meningitis) y la inofensiva colonización de las manos y la nasofaringe es clara. La incidencia de enfermedad invasiva en una reserva Apache era de entre 500 y 1000 por 100.000 niños de menos de dos años, y después de la vacuna se redujo a 22 por 100.000 [8]. En el condado de Dallas, Texas, era de 109 por 100.000 entre los niños menores de cinco años [9]. En Gambia la incidencia de meningitis por Hib era de 200 por 100.000 y se redujo a 21 con la inmunización [8]. En cambio en Asia, la incidencia de enfermedad invasiva era entre 3 y 9 por 100.000 niños menores de cinco años [10.11].

Estudio de seguimiento de infecciones bacterianas de tipo invasivo (IBIS) en India
Se ha sugerido que la baja incidencia de enfermedad invasiva en Asia podría deberse a la exposición a otras vacunas con antígenos reactivos [12,13]. Otros niegan que la incidencia de Hib en Asia sea baja y sugieren que la utilización de placas de cultivo inadecuadas genera una percepción equivocada [14]. Sin embargo el grupo IBIS, utilizando métodos de cultivo adecuados y trabajando en seis hospitales de referencia durante cuatro años (1993-1997), solo logró obtener 15 cultivos positivos [15]. Para explicar este bajo número el grupo IBIS especuló que todos los casos de meningitis no llegaban a los hospitales y recomendaron que se hicieran estudios de comunidad [15].

Estudio de comunidad de la meningitis por Hib (India)
Se realizó un estudio de comunidad sobre la presencia de meningitis Hib (1997-1999). Se demostró una incidencia de meningitis de 0,007% [12]. En el 2002, el Dr. Thomas Cherian, quién ahora coordina el programa de inmunizaciones de la OMS, escribió eso en base a la información disponible. La vacuna de Hib no podía recomendarse para uso rutinario en la India [16].

El déficit de cultivos positivos se justificó diciendo que era atribuible al uso previo de antibióticos y a los problemas de transporte de las muestras [12]. Para comprobar si eso era cierto, los investigadores realizaron estudios para comprobar si había una reducción en la carga de enfermedad tras la vacuna [17].

El estudio que se llevo a cabo en Indonesia entre diciembre 1998 y diciembre 2002 documentó que había habido un aumento de las admisiones por neumonía entre los vacunados y las admisiones por meningitis no se habían reducido en forma significativa [18].

Un estudio de casos y controles sobre la efectividad de la vacuna por Hib en Bangladesh (Junio 2000 – Septiembre 2003) encontró que después de haber recibido tres dosis de vacuna no había diferencias en la incidencia de meningitis o de neumonía comprobada radiológicamente entre los casos y los controles [19]. Al hacer análisis más específicos se observó que la vacuna era efectiva tras haber aplicado dos dosis [20].

Reemplazo de los serotipos con otras cepas no tipificables de H influenzae
En el occidente se está cuestionando si se debía haber introducido la vacuna Hib. La vacuna ha reducido la incidencia de enfermedad de Hib. Sin embargo, ha habido un aumento proporcional de cepas de H influenzae que no están en Hib, incluyendo cepas no tipificables que causan enfermedad invasiva después de la era de la vacunación por Hib [21,22].

Eficacia de la formulación pentavalente de la vacuna
NTAGI ha recomendado que la vacuna de Hib se introduzca en India como pentavalente combinada con DPT y hepatitis B. Une meta-análisis realizado por Cochrane ha demostrado que la combinación de vacunas es menos efectiva que la administración separada de cada una de ellas [23]. Esta vacuna no se ha utilizado en muchos países para la inmunización primaria y por lo tanto la experiencia es limitada [24].

Efectos secundarios: no se ha demostrado la relación causa-efecto
La muerte como efecto secundario: La vacuna pentavalente fue introducida en Sri Lanka en enero 2008 y tras la administración de varios miles de dosis fue retirada del mercado en abril 2008 a consecuencia de la aparición de reacciones adversas serias, incluyendo cinco muertes. Un panel de expertos de la OMS investigó los efectos adversos y las muertes, y en su informe dijo que era poco probable que la vacuna hubiera ocasionado los efectos adversos. También decía que aunque no era seguro que la vacuna fuese responsable, el comité tampoco podía decir con seguridad que el patrón de reacciones adversas no estuviera relacionado con la vacuna, y que no había datos para explicar la causa de estos eventos [25].

Este ambiguo reporte de la OMS fue resumido en forma un tanto engañosa y sugirió que las investigaciones que realizó la OMS no demostraban una relación causal entre los eventos y la vacuna que incluía la Hib [26]. La vacuna pentavalente fue introducida en el calendario vacunal de Bután en julio 2009. A los dos meses, tras ocho muertes, la vacuna fue retirada del país.

NTAGI no ha retirado sus recomendaciones, y el regulador de medicamentos de India tampoco ha mandado una advertencia a los médicos informándoles de esos posibles efectos secundarios. Todavía no hay respuestas definitivas, pero los padres podrían tener interés en saber la probabilidad de obtener beneficios y daños de la vacuna.

Justificación para incluir Hib en el programa nacional de inmunizaciones
Con frecuencia se dice que es para promover la equidad. También se dice que la vacuna se entrega a los proveedores privados para su clientela afluente y es responsabilidad del gobierno ponerla a disposición de los pobres. La introducción de esta vacuna en el programa nacional, teniendo en cuenta la baja incidencia de la enfermedad y la falta de beneficios que otorga la vacuna Hib, tal como se ha demostrado en los estudios realizados en India, indican que es derroche inútil.

Zubair Lone & Jacob M. Puliyel
Department of Paediatrics
St Stephens Hospital
Delhi 110 054, India
puliyel@gmail.com

References
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2. Watson R. Politician accuses drug companies of overplaying dangers of H1N1. BMJ 2010; 340: c198.
3. Kant L. NTAGI subcommittee recommendations on 3. Haemophilus influenzae type B (Hib) vaccine introduction in India. Indian Pediatr 2009; 46: 945-54.
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