Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KWM, Middeldorp S, Helmerhost FM, Bouma BN y Rosendaal FR

The New England Journal of Medicine 2001, 344 (20): 1527-1535

Hay más de 100 millones de mujeres en el mundo que utilizan contracepción hormonal. El número de muertes por problema cardiovascular (trombosis arterial o venosa) que podrían haberse evitado entre mujeres jóvenes, de bajo riesgo-no fumadoras entre 20 y 24 años de edad-está entre 2 y 6 millones al año y depende de la región del mundo, de los riesgos de enfermedad cardiovascular, y de la amplitud de los exámenes que se hagan antes de que se receten los anticonceptivos. Si bien el riesgo de trombosis venosa es mayor entre los usuarios más jóvenes, el riesgo de trombosis arterial es más importante entre los grupos de mayor edad. Entre las fumadoras mayores, el número de muertes que se hubieran podido evitar anualmente está entre 100 y algo más de 200 por millón al año.

La disminución en la dosis de estrógenos ha tenido un impacto limitado en reducir el riesgo de trombosis venosa. Las combinaciones con progestágenos de tercera generación aumentan los cambios hemostáticos indeseables y el riesgo de trombosis, y no deberían ser la primera elección para usuarias nuevas. La habilidad de no recetar anticonceptivos orales a mujeres en riesgo es limitada porque, en la mayoría de casos, no hay signos clínicos que indiquen riesgo de trombosis venosa. Una investigación en Nueva Zelanda de una serie de casos de embolismo pulmonar concluyó que, en la mayoría de casos, los médicos no tenían la posibilidad de haber predicho el riesgo.

Por otra parte, la prescripción prudente podría ayudar a prevenir la trombosis arterial; casi todas las mujeres que tienen un infarto de miocardio mientras están tomando anticonceptivos orales son mayores y o bien fuman o tienen otros factores de riesgo de enfermedad arterial, en particular de hipertensión. El que en los países industrializados se les haya dejado de recetar anticonceptivos orales a estas mujeres podría explicar la disminución de los casos de trombosis arterial en esos países. En estudios de casos y controles el efecto beneficioso de los anticonceptivos de tercera generación en las concentraciones de lípidos en sangre no ha repercutido en menor incidencia de accidentes cerebrovasculares o infartos de miocardio.

Los médicos consideran que la historia de trombosis venosa es una contraindicación clara para recetar anticonceptivos si se quiere prevenir la trombosis, aunque se sabe poco del riesgo de recurrencia cuando se usan anticonceptivos orales. La única evidencia es indirecta, la trombosis venosa que surgió al tomar anticonceptivos orales tiene menos posibilidades de reaparecer si se dejan de tomar los anticonceptivos. Los anticonceptivos con dosis bajas de progesterona (primera y segunda generación) se asocian a menor riesgo de trombosis venosa que los que se presentan en preparación combinada; de todas formas, el riesgo entre las mujeres con trombosis es desconocido.

La obesidad se considera un riesgo para la trombosis venosa pero no se sabe si aumenta el riesgo al tomar anticonceptivos orales, de todas formas la trombosis ocurre rara vez, incluso entre obesas. La obesidad no se considera una contraindicación para la prescripción de anticonceptivos orales. Las venas varicosas superficiales que no son consecuencia de trombosis venosas previas no son, por sí solas, factores de riesgo para trombosis venosas profundas. Una historia familiar de trombosis venosa puede ocasionar cierta preocupación, aunque la sensitividad de la historia familiar como marcador par identificar personas en riesgo está poco clara. Una historia personal de tromboflebitis superficial puede sugerir la presencia de un factor hereditario, especialmente si hay historia familiar de ese problema.

La susceptibilidad a la trombosis venosa que surge con la presencia del factor V de Leiden y otras mutaciones protrombóticas ha llevado a preguntarse si convendría hacer el screening de esas mutaciones antes de recetar anticonceptivos orales. En ausencia de una historia familiar clara de trombosis venosa, hay poca justificación para descartar mutaciones protrombóticas. Se tendría que hacer el screening de factor V de Leiden a mas de medio millón de mujeres para poder evitar la muerte de una sola mujer por tromboembolismo pulmonar, ya que solo el 5% de las mujeres son portadoras y el riesgo de mortalidad en mujeres jóvenes es bajo. Si se tuvieran en cuenta los costes de todos los tratamientos asociados con casos de trombosis venosas-incluyendo el síndrome postrombótico que se da en una tercera parte de los pacientes, y si el costo del screening se redujese a alrededor de 9 dólares-quizás la práctica del screening tuviese sentido desde el punto de vista económico. Estos estudios de coste-efectividad quizás sean demasiado generales para que puedan considerarse útiles, dado que el riesgo de ser portador de mutantes del factor V de Leiden varia con la presencia o ausencia de una historia familiar de trombosis, quizás por la presencia de un factor genético o ambiental concomitante. Además negar el acceso a anticonceptivos a las mujeres positivas al factor V de Leiden dejaría al 5% de las mujeres sin acceso a la forma de anticoncepción más eficaz. Es más, las consecuencias de un defecto genético protrombótico en una mujer sin historia de trombosis son poco claras, y el saber que se tiene ese defecto tiene consecuencias sicológicas, médicas y legales (sobre todo en relación al seguro médico). Además, la ausencia de un defecto genético no elimina la posibilidad de trombosis. Incluso en la ausencia de los defectos que ahora se consideran relevantes, desde el punto de vista clínico, una historia familiar de trombosis venosa debe tenerse en cuenta antes de iniciar tratamiento con anticonceptivos orales. En ausencia de datos convincentes sobre los beneficios y problemas del screening genético antes de recetar anticonceptivos orales, ya sea en la población general o en las familias de alto riesgo, las decisiones relacionadas con el screening y la receta deberían basarse en un juicio clínico que tiene en cuenta la historia familiar y los factores de riesgo.

En los últimos 5 años se ha avanzado mucho en el conocimiento de la epidemiologia y la hemostasia de los riesgos de trombosis venosa asociados con el uso de anticonceptivos orales. Un mejor conocimiento de la susceptibilidad individual a los cambios hemostáticos inducidos por los anticonceptivos orales y de los marcadores del riesgo de trombosis podría llevar a medicamentos todavía más seguros.

Traducido y editado por Núria Homedes