Los programas de recuperación de costos han tenido dos justificaciones. El primero es parte de los programas de ajustes estructurales y consiste en disminuir los gastos sanitarios del gobierno para liberar fondos y pagar la deuda externa, Un segundo objetivo es el de acercar al nivel local la administración de los programas de salud para incrementar su eficiencia. Estos programas han sido impulsados por el Banco Mundial con el apoyo de agencias internacionales. Los fondos rotatorios para medicamentos (FRMs) son una modalidad que permite con el cobro de la venta de medicamentos comprar nuevos y así asegurar que las farmacias estén siempre surtidas. Es una respuesta a la incapacidad de los gobiernos centrales o regionales de hacerlo, ya sea por incompetencia, falta de fondos, o corrupción.

En Laos, el programa nacional de FRMs empezó para evitar el desabastecimiento de medicamentos casi permanente de las farmacias de los centros públicos de salud. El gobierno solo disponía de fondos suficientes para suministrar medicamentos tres o cuatro meses al año. Por ellos, en 1994 el Ministerio de Salud estableció el Comité Nacional para el Fondo Rotatorio de Medicamentos cuya función era la de proveer la normativa para la operación de los FRMs que son abastecidos por el Ministerio.

En Vientiane, la capital del país, se inició un plan piloto con fondos de la Fundación Nipona y de Save the Children Fund/Reino Unido y se descenralizaron los FRMs, es decir se dió poder decisorio a los FRMs para administrar y establecer los precios de los medicamentos que cubrían 9 hospitales distritales y 34 centros de salud. Generalmente, los hospitales distritales tienen 18 camas sin médicos, atendidos por paramédicos (assistant doctors), enfermeras y enfermeras auxiliares. Este artículo documenta la experiencia de 1996 a 1998 de FRMs de los servicios de salud del municipio de Vientiane (pob. 528.000) que incluye la capital y la población rural del municipio.

La organización del programa descentralizado es la siguiente: los fondos iniciales en forma de medicamentos fueron donados por el gobierno y las agencias internacionales; ninguna de las personas que trabajan en los FRMs reciben ninguna remuneración de los FRMs excepto sus salarios; la cantidad, el lugar en donde se compran, y cuando se hace el pedido es una función de cada unidad local. En el resto del país los FRMs centralizados no gozan de esta capacidad decisoria. Cada mes, las ganancias por encima de US$3,5 dólares se transfieren a los hospitales distritales de los cuales dependen los centros de salud.

Por normativa nacional, los pobres y los monjes budistas están exentos de pagar los medicamentos, pero los autores no indican cómo en la práctica se define la pobreza y cómo se identifican los pobres. A estas personas se les entregan las medicinas con cargos a un fondo de beneficencia que está financiado por las ventas de los medicamentos donados por el gobierno, pero las donaciones no pueden sobrepasar al fondo de beneficencia. Los autores no dan información de cuantas personas que tienen derecho a recibir medicinas gratis no lo hacen por falta de fondos en los FRMs, en otras palabras, cuantos pobres se quedan sin acceso a medicamentos necesarios.

En Laos durante el comunismo no existían farmacias privadas, con la introducción de la economía de mercado en 1986 el sector privado farmacéutico se desarrollo rápidamente y para 1987 se contaban ya casi 1800 farmacias privadas en el país. Las farmacias privadas son la principal competencia de los FRM descentralizados y al mismo tiempo sus principales suministradores de medicamentos, de casi el 90% de los hospitales distritales y 40% de los centros de salud.

Metodología. Se clasificaron las poblaciones en tres categorías: las que estaban a tres kms o menos de un hospital distrital, las que estaban a tres kms o más de un centro de salud, y las que estaban a 3 kms. De cada grupo se escogieron al azar 10 centros poblaciones y en cada centro 15 hogares. Se entrevistó al primer adulto que se localizó en cada hogar, un total de 461 personas sobre utilización de servicios, gastos en medicamentos, disposición a pagar por medicamentos, condiciones para hacer los pagos, y lugar común de compra de las medicinas. Las entrevistas fueron de tipo formal usando un cuestionario que había sido previamente verificado y ajustado. También se llevaron a cabo entrevistas en ocho hospitales y 25 centros de salud con el personal responsable de los FRMs sobre adquisición, inventarios, administración, ventas, contabilidad, recetas y relaciones con el servicio municipal de salud de Vientiane. Al mismo tiempo se hicieron entrevistas con 50 pacientes cuando salían de los hospitales distritales sobre su opinión sobre el coste de las medicinas, disposición a pagar por ellas, y compra de las medicinas recetadas. Se realizaron dos grupos focales con los empleados de dos centros de salud y dos con pobladores de dos pueblos. Cada grupo focal consistía de 10 personas. Se revisaron las prescripciones recetadas durante los seis meses antes de empezar el estudio en 30 centros para las cinco enfermedades más comunes: infecciones respiratorias, gastritis, diarrea, malaria y enfermedades parasitarias. Las recetas se clasificaron en adecuadas o inadecuadas según las normativas dadas por el servicio municipal de salud de Vientiane y también se contó el número de recetas por cada una de las enfermedades. Se estudiaron los reportes financieros y administrativos de dos distritos de salud un rural y otro urbano llegándose a la conclusión de que el FRM del distrito urbano estaba bien administrado mientras que la administración en el rural era defectuosa.

Resultados. Se hizo un estimado de gastos en medicamentos en 1996. El 95% de los US$ 5,8 millones que se gastaba en medicinas eran sufragados directamente por los usuarios. El 5% restante era la participación del gobierno. Aproximadamente cada hogar se gastaba al año US$65, o US$11 por persona. El 75% se gastaba en farmacias privadas, 3% en FRMs, 16% en hospitales nacionales públicos y 6% del presupuesto del estado.

El 90 % de los usuarios estaba dispuestos a pagar por las medicinas y repondía que los precios eran apropiados, pero 19% pensaba que los precios de los FRMs eran más caros que los de las farmacias privadas. Las estadísticas de utilización de cuatro centros de salud y dos hospitales distritales indicaban que su uso aumentó considerablemente después de que se introdujeron los FRMs. Desgraciadamente, los autores no dan información sobre el impacto en los demás centros.

Se observó el suministro de medicamentos en 10 centros de salud y dos hospitales distritales durante 10 meses y se constató que de las 57 medicinas que vendían los centros solo 4 se agotaron, y 10 de los 170 productos que manejaban los hospitales distritales. En los centros se recuperaron los costos en un 107% (rango 61-157%) y lo mismo sucedió en los dos hospitales (99% y 121%). Durante los 10 meses cada centro generó un promedio de US$13 y los hospitales US$524. El total del valor del fondo aumentó en los 10 centros un 20% y en los hospitales un 41% durante los 10 meses. El valor de las pérdidas por caducidad de las fechas de las medicinas representó un 1,1% en los centros y 0,8% en los hospitales, y por entrega a las personas exentas de pago un 0,9% y 2,3% respectivamente. Los autores nos recuerdan que la muestra no es aleatoria y que es muy pequeña y que por tanto no se pueden sacar conclusiones generales.

En los grupos de discusión se encontró que las horas de los FRM no eran tan adecuadas como las de las farmacias privadas, también se descubrió que los usuarios preferían inyecciones porque pensaban que tenía un impacto más rápido y que pedían medicamentos por nombres comerciales específicos, indicando el color y la forma de los mismos, y que pedían cantidades grandes de medicamentos sobre todo de ampicilina y paracetamol para tenerlos a mano en sus casas para automedicación evitando así tener que volver al centro.

Discusión. Los autores son conscientes de las limitaciones impuestas por la metodología, ya que los datos fueron recogidos por trabajadores de los centros de salud lo cual pudo tener un impacto en las respuestas de los usuarios. Igualmente indican las dificultades en establecer los gastos en medicamentos a través de cuestionarios aunque los datos conseguidos en este estudio se asemejan bastante a los producidos por encuestas nacionales.

Pero hay en este artículo otra dimensión muy criticable y es el esfuerzo para racionalizar las ventajas del programa que han analizado. Al lector le pueden quedar las dudas si el esfuerzo tiene una dimensión ideológica de apoyar programas neoliberales y otra práctica ya que la evaluación la hace una agencia japonesa el Bureau of International Cooperation del Ministerio de Salud Pública japonés y parte de la financiación del proyecto fue hecha por la Fundación Nipón que está claramente a favor de la privatización de los servicios de salud. No se indica si la Fundación Nipón financia algunos proyectos del Bureau of Internacional Cooperation, en cuyo caso los autores podrían sentirse incómodos en criticar abiertamente la Fundación lo que explica la ambigüedad y contradicciones del artículo que paso a mencionar.

Los autores sugieren que los ciudadanos están dispuestos a pagar por las medicinas, lo cual es de bastante sentido común porque todos los seres humanos están dispuestos a sacrificar lo que sea necesario por la salud, sobre todo la de los hijos. Lo que el artículo no indica es el impacto económico que el pago supone en las economías de los hogares, si por ejemplo, deben reducir los gastos en comida con lo cual pueden crear otro riesgo para la salud, una realidad documentada en otros estudios. Sin este análisis afirmar que los ciudadanos están dispuestos a pagar por medicamentos no tienen sentido y puede llevar a conclusiones equivocadas.

Los autores pasan a decir que los FRMs son una alternativa a los altos precios de las farmacias privadas, una afirmación errónea. Los FRMs de este programa, contrariamente a los otros FRMs del país que dependen del Ministerio de Salud, están descentralizados, un aspecto que los autores consideran positivo, pero a continuación se señala que la descentralización les obliga a comprar los medicamentos de las farmacias privadas, y sería inconcebible pensar que las farmacias privadas vendan medicamentos a los FRMs a precios más baratos que ellas ofrecen a sus clientes, puesto que esta práctica les quitaría clientes. En definitiva, se puede afirmar, como lo hicieron 19% de los usuarios encuestados, que los precios son más altos en los FRMs que en las farmacias privadas. Ello explica que los usuarios solo hacen un 3% de los gastos de farmacia en los FRMs.

Piensan los autores que si la calidad de los servicios ofrecidos por los centros y hospitales públicos aumentara también aumentaría la compra de medicamentos en los FRMs, pero ésta conclusión va contra el sentido económico de la gente, que compra en donde se le ofrece el producto más barato. Es extraño que los autores no lleguen a conclusiones tan obvias. Contradiciéndose a sus manifestaciones previas sobre las ventajas de la descentralización los autores concluyen que la compra de medicamentos debería centralizarse para abaratar costos y controlar la calidad, además reconocen que en las zonas rurales no hay farmacias privadas y, por lo tanto, los FRMs tienen más dificultades en comprar medicamentos.

¿Cuales pueden ser las lecciones de este estudio y de los FRMs para América Latina? La cultural política y la estratificación social en los países del sureste asiático son muy diferentes a las de América Latina. Como indican los autores del estudio, las lecciones pueden ser de interés para otros países de esa parte de Asia, pero si se quieren extrapolar a otras partes habrá que hacerlo con cautela. La estratificación social en la gran mayoría de los países América Latina es más pronunciada, los países tienen también más recursos, por lo tanto se puede sugerir que la recuperación de costos por venta de servicios de salud a los pobres, que son la gran mayoría de los latinoamericanos, contribuiría a aumentar la injusticia.

En segundo lugar, si se quiere dar autonomía administrativa o descentralizar los servicios hay que asegurarse que el personal local tiene el entrenamiento adecuado, en el caso de Vientiane, los autores señalaron que éste era uno de los problemas.

En tercer lugar, hay que asegurarse que localmente no se reproduzca la corrupción que existe a niveles regionales y centrales, y que el suministro de medicamentos se haga desde el nivel central o regional—dependiendo del tamaño del país—para abaratar costos y asegurar calidad, o de algún organismo nacional o internacional sin ánimo de lucro que asegure esas mismas ventajas. También si se quiere cobrar una cantidad simbólica para evitar el abuso del consumo de medicamentos que es común, hay que asegurarse que ninguna persona se quede sin acceso a medicamentos por falta de capacidad de pago. Hay varias formas de conseguir este propósito.

Finalmente, es necesario una labor de educación continua entre la población y entre los proveedores de los servicios de salud para llegar al entendimiento que no siempre las medicinas pueden resolver todos los problemas de salud, y del peligro que existe por el uso inadecuado de las mismas. Ello llevaría a ahorros significativos. En definitiva, en nuestro mundo neoliberal, los FRMs pueden parecer una solución al problema de suministros de medicamentos, pero no creo que lo son, hay otras políticas más efectivas para conseguir que todos los que necesitan medicamentos tengan acceso a ellos.

Los lectores de Health Policy and Planning agradecerían una aclaración de los editores de la revista indicando que los autores ni las agencias para las que trabajan han participado en la ejecución del programa que evalúan, y que ni ellos ni las agencias para las que trabajan han recibido fondos o se benefician de alguna forma de la agencia que llevó a cabo o financió el programa que evalúan.