Fieldler JL y Wight JB. 

International Journal of Health Planning and Management 2000; 15: 319-340

Durante los primeros años de la década de los noventa, ONGs internacionales y nacionales con fondos internacionales empezaron a montar farmacias comunales en Honduras, la mayoría de ellas en las regiones rurales más pobres. Para 1998 había 450 en funcionamiento. Su financiación está basada en un fondo rotatorio a partir de una donación inicial generalmente de medicamentos complementado en algunos casos con una pequeña cantidad de dinero. Los medicamentos se venden con un pequeño sobrecargo por encima del precio de adquisición y las ganancias se utilizan para los gastos de administración. Hay grandes variaciones en el precio de adquisición, las ONGs más grandes pueden obtener precios más bajos al comprar en mayor cantidad, las farmacias más pequeñas que tienen que comprar directamente de intermediarias que venden al por menor pagan precios más caros, y consecuentemente, hay grandes variaciones en los precios que los usuarios pagan.

Las farmacias están supervisadas por un comité de varios miembros de la comunidad que se reúnen cada tres o cuatro meses, pero sus actividades y organización varía según las ONGs. Pueden estar encargados de comprar medicamentos (en la mitad de las farmacias), decidir cuanto pagan al personal de la farmacia (38% de las farmacias), y en unas pocas mantener el inventario de los medicamentos (13%). Cuando se llevó a cabo el estudio en 1998 el 43% de los comités estudiados habían dejado de funcionar y los autores no indican cuantos de los que seguían funcionando eran pacientes terminales. La farmacia comunal está a cargo de un consejero de salud (health advisor) que suele ser elegido, entrenado y en teoría supervisado por las ONGs mensual o bimensualmente. El entrenamiento inicial se imparte en una o dos semanas. Frecuentemente, el consejero de salud ha trabajo como voluntario en algún otro programa de salud y el promedio de las experiencias anteriores es de unos seis años. Desgraciadamente, los autores no indican el tipo de experiencia, si fueron promotores de salud, miembros de algún comité de salud y que entrenamiento formal en salud han recibido antes de incorporarse a las farmacias comunales. Muchos de los consejeros trabajan como voluntarios, pero algunos que trabajan para las ONGs más grandes reciben un salario. Tres ONGs, una de ellas hondureña probablemente financiada con fondos internacionales, aunque esto no lo dicen los autores, y dos internacionales Save the Children and World Vision controlan casi 70% de las farmacias comunales y más de dos tercios de todas las actividades de las farmacias comunales en Honduras. El ministerio de salud tiene bajo su responsabilidad 48 farmacias o un 11% del total.

El perfil de un consejero de salud se puede describir así: una mujer de bajo estrato socioeconómico, de unos 35 años de edad, con educación primaria, y con una familia numerosa. El consejero hace una evaluación del paciente (diagnóstico) y receta medicamentos de una lista básica que en teoría podía llegar en 1998 a 37 pero que en la práctica en ninguna llega a 20 y en muchas es aun más corta, mantienen un inventario de las medicinas, de las ventas, información sobre los pacientes, su edad, sexo, y hojas clínicas con las condiciones que presentaban los pacientes, diagnósticos que se hicieron y el tratamiento que recibieron. En la práctica, las farmacias comunales solo manejan unos pocos medicamentos, acetaminofén, sulfato de hierro, complejos multivitamínicos y varios antibióticos en formulaciones para niños y para adultos. 

El artículo es la primera evaluación de las farmacias comunales hecha por dos economistas. Evalúan la organización de las farmacias, incluyendo la supervisión y entrenamiento que reciben los consejeros por parte de las ONGs, el abastecimiento de medicamentos, la sustentabilidad económica, percepción de las farmacias por parte de la comunidad y su satisfacción, la atención que ofrecen y su calidad, y terminan con recomendaciones para mejorar el funcionamiento de las mismas. Se escogió una muestra que incluía como mínimo el 8% de las farmacias de cada ONG hasta un máximo de un 15%. Se excluyeron las farmacias con menos de seis meses de existencia. El total de farmacias estudiadas ascendía a 51, y el número de entrevistas a casi 500. Se complementó la encuesta con estudios de materiales de archivo de las ONGs y del ministerio.

Como se verá más adelante, la evaluación del funcionamiento y del financiamiento de las farmacias comunales es muy interesante y útil, mientras que la evaluación de la calidad de la atención que ofrecen las clínicas no tiene suficiente información para llegar a las conclusiones a las que llegan los autores (que las farmacias están prestando un servicio de salud importante) y al lector le surgen más dudas que respuestas. No queda claro por qué dos economistas se dedican a evaluar atención médica, pero quizá el fallo más serio de esta investigación es aceptar sin ninguna crítica el modelo de atención de salud que ofrecen las farmacias comunales. Lo que los autores critican en este trabajo es la implementación de un modelo y ofrecen sugerencias de cómo mejorarla, sin preguntarse si el modelo en sí mismo es válido, es decir si no tiene fallos insanables y debe por tanto desecharse. El valor de este trabajo de investigación está precisamente en que presenta información y datos que confirman los que autores con otros acercamientos a la organización de los servicios de salud ya han sugerido, esto es, que los modelos neoliberales no funcionan. Las ONGs fueron catapultadas por los bancos multilaterales, USAID, y otras agencias de desarrollo que se subieron al tren neoliberal. La idea detrás de las ONGs era demostrar que el modelo atención de salud privado (modelo EE.UU.) era más eficiente que el sector público. Este trabajo confirma que este no es el caso. Aparte de ello, parece inaceptable que la atención de salud de los pobres de Honduras tenga que depender de la caridad de los ricos de EE.UU., ésta es una responsabilidad del gobierno de Honduras que debe de decidir lo que puede ofrecer a sus ciudadanos dentro de los recursos disponibles.

Los autores examinan la capacidad de diagnóstico, consejo terapéutico, y administración de los consejeros de salud por medio de un cuestionario que presenta varias situaciones clínicas y cada una de ellas con preguntas para medir el conocimiento médico y la capacidad de diagnóstico y de prescripción. Al lector no se le ofrece ningún ejemplo de las preguntas que sirva para saber que tipo de conocimiento médico tiene este personal. Se afirma que en general los consejeros respondieron correctamente un 57% de las respuestas, es decir, no sabemos la importancia de las preguntas que respondieron mal y cuantos consejeros podrían constituir un peligro para la comunidad. En segundo lugar se analizaron 11.191 registros de consulta para evaluar si los diagnósticos y recomendaciones eran las adecuadas de acuerdo a los protocolos del ministerio de salud. Todas aquellas personas con experiencia de campo en las zonas rurales de América Latina estarán probablemente de acuerdo en afirmar que las historias clínicas de los centros de salud rural son deficientes; por lo tanto, es difícil aceptar que personas con el nivel educativo, entrenamiento y experiencia de los consejeros puedan mantener registros de consulta que permitan una auditoría médica seria. Cuando los autores dicen que solamente el 7% de las medicinas prescritas estaban incorrectamente prescritas, el lector se queda con la duda de cómo los consejeros sabían cuando debían prescribir antibióticos, que son la mayoría de las medicinas que disponen de acuerdo a la información presentada y hasta que punto este modelo de farmacia está contribuyendo a crear resistencia a los antimicrobianos. Es difícil aceptar que una persona con una o dos semanas de entrenamiento, ya se ha dicho antes que los autores no indican el entrenamiento previo, pueda aplicar los protocolos preparados por el ministerio. A seguido los autores añaden que en el 55% de las consultas las dosis recomendadas y la cantidad de medicamento entregada no eran las adecuadas, lo que confirma que los consejeros pueden ser un problema serio para la salud de las comunidades. En tercer lugar, los autores estudiaron la administración de la farmacias. Para ello se usaron 25 indicadores, a todos se les dio el mismo valor, una decisión pragmática pero metodológicamente poco científica, para construir una escala de calidad administrativa. Sin más información tiene poco sentido para el lector el que los autores afirmen que el puntaje promedio era 50 de un máximo de 75. Se entiende que las farmacias dependientes de las ONGs más grandes tenían un puntaje más alto.

Como promedio, las farmacias recibían una visita de supervisión por parte de las ONGs cada dos meses pero no se presenta información sobre el contenido de las visitas. Los que han observado visitas de supervisión en algunos países de América Latina pueden constatar que en muchos casos son una formalidad vacía de contenido. Las visitas de supervisión por parte del ministerio eran más infrecuentes y los contactos entre las ONGs y el ministerio dejan mucho de ser universales: el 35% de las ONGs no los tenían, sin que quede claro de quien era el responsable del fallo.

Una de los problemas más serios puestos al descubierto por este estudio es el mantenimiento de un suministro adecuado de medicamentos. Los autores identifican varias razones. Las medicinas donadas al inicio de las actividades no siempre tenían en cuenta la morbilidad local por lo que algunas medicinas quedaban sin usarse y su fecha de expiración acababa por vencerse. El valor medio de las medicinas con fechas vencidas subía a 508 lempiras (un $US dólar = 14,4 lempiras en noviembre 1998), o aproximadamente el 20% del valor de los activos de una farmacia. No se estudió las medicinas vencidas que se vendían a los pacientes, pero se admite que se pudiera dar. Otra causa de pérdida de medicamentos es la existencia de medicamentos en malas condiciones, pero no se informa ni del tipo de daño ni la cuantía, se dice que el 40% de las farmacias reportaron su existencia. Tampoco se da información sobre la calidad de almacenamiento, que en regiones tropicales sin refrigeración pueden tener un impacto negativo en la eficacia terapéutica. Los autores identifican la falta de un sistema eficiente de suministro, para muchas farmacias la ineficiencia causada por varios factores se estaba convirtiendo en uno de los principales peligros de sustenibilidad económica. Con frecuencia, las farmacias no reponían a tiempo los inventarios creando problemas para los usuarios.

El análisis financiero es la parte de este estudio mejor ejecutada y los autores identifican los problemas que dificultan la sustenibilidad económica de las farmacias comunales a corto plazo. La inflación es una de ellas, puesto que las farmacias compran a un precio los medicamentos, los venden con un margen de ganancia que usan para pagar los gastos de administración pero en el momento de reponer las existencias, el coste de los medicamentos ha subido y por lo tanto solo pueden comprar un porcentaje menor. Dado los niveles de inflación de Honduras, si no se soluciona este problema (los autores sugieren la necesidad de incrementar los precios de venta de acuerdo a la inflación), las farmacias quedarían descapitalizadas en unos pocos años. El peligro de sobrevivencia económica de las farmacias viene incrementado por su ineficiente administración que es en parte debido a la falta de incentivos para mejorarla dada la naturaleza de voluntariado (la mayoría de los consejeros no cobran o cobran una cantidad simbólica), en parte por robos y como se ha indicado por pérdidas por vencimiento y mal estado, y en parte por una política liberal de donar los medicamentos de algunas farmacias. Los autores calculan que sino no hay cambios o reciben más ayuda externa una farmacia típica quedaría descapitalizada en tres años. 

En conclusión, los autores sugieren que las agencias que financian las farmacias comunales deben apoyarlas económicamente durante un tiempo largo, y no solamente con una donación a su inicio, que el suministro de medicamentos requiere un programa integral de entrenamiento, crédito, supervisión, de subsidios para los pobres, etc. porque de los contrario no tienen sustenibilidad. Mi pregunta es: ¿Qué es lo que se necesita para que estas condiciones se den? Se puede sugerir que en el momento que se dieran el sector público sería una alternativa tan buena como la privada, rompería la dependencia de la caridad externa, y evitaría la inequidad que introducen las farmacias comunales ya que como se ha indicado algunas farmacias venden medicamentos a precios más altos que otras. Mientras tanto pienso que en su actual funcionamiento, las farmacias comunales contribuyen muy poco a la salud, quizá incluso pueden suponer un peligro para la salud, todo a un precio relativamente alto.

Antonio Ugalde