MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN FARMACIAS PRIVADAS DE QUITO Y SU PERIFERIA A NIÑOS CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y A ADULTOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Ximena Araujo,(1) Ingerborg Araya,1 Mercedes Bustamante M,(1) Francisco Cepeda M,(1) Fernando Cornejo León R,1 Johanna Gavidia,(1) Antonia Lackert,(1) Verónica Molina,(1) Diego L Pineda O,1 Juan Luis Ramirez,(1) Francisco Sánchez U,(1) Giovanna Santander,(1) José Terán-Puente(1)

(1) Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. El listado de autores está en orden alfabético

Palabras clave: diarrea aguda, hipertensión arterial, recomendaciones de medicamentos, terapia de rehidratación oral, expendedores de farmacia

Introducción

Publicaciones nacionales han documentado la existencia de una alta incidencia de mal uso de los medicamentos por parte de los expendedores de farmacias en Quito. Estudios realizados en la facultad de medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador mencionan que el 65 % de los medicamentos vendidos no tienen receta, muchos de los cuales han sido recomendados por las personas que atienden las farmacias. Este trabajo presenta tres estudios llevados a cabo en Quito y en su área metropolitana sobre recomendaciones de los dependientes para dos casos simulados de diarrea aguda y uno de hipertensión arterial.

ESTUDIOS DE DIARREA AGUDA

La diarrea es la enfermedad más frecuente en el Ecuador con una tasa en 1998 de 2.790 por 10.000 entre niños de menos de cinco años y es la primera causa de muerte en este grupo etario. Su complicación más común es la deshidratación y cada episodio diarreico puede agravar la desnutrición. Como es bien sabido la terapia de rehidratación oral con sales (SRO) es la adecuada para la diarrea aguda, y en Ecuador su coste es menos de un dólar. A pesar de ello, en Ecuador solamente el 11 % de las diarreas agudas son tratadas con SRO.

En 1999, se llevaron a cabo dos estudios uno en Quito y el segundo en tres poblaciones cercanas a Quito en el Valle de los Chillos en la periferia de Quito. En el primer estudio, se hizo un estudio piloto de farmacias para probar los instrumentos de recolección de datos y se encontró que el 80 % de las farmacias recomendaban de una forma inadecuada medicamentos. Basándose en este hallazgo se diseñó el tamaño de la muestra y se escogieron aleatoriamente 111 de las 804 farmacias inscritas en la dirección provincial de salud de Pichincha. Para controlar las diferencias por estratos sociales se dividió la muestra en tres sectores, centro (33 farmacias),

norte (33 farmacias), y sur (45 farmacias). El sector norte concentra la población económicamente más rica, el sector centro es un área de comercio en gran medida informal, y el sector sur es una zona industrial.

En el segundo estudio el universo lo constituía las farmacias de Sangolquí, San Rafael y Conocoto registradas en la dirección provincial de salud de Pichincha y tres no registradas. Del total de 56 se escogieron las 40 farmacias que daban servicios los fines de semana, días en los cuales se realizó la investigación.

En el primer estudio en Quito la simulación consistió en presentar a la persona que atendía la farmacia el caso de un niño de dos años con enfermedad diarreica aguda y deshidratación leve y se solicitó una recomendación. El 78% de los expendedores recomendaron algún medicamento y el solamente el 32 % recomendó rehidratación oral. El 24% de las farmacias recomendó visitar a un médico y solamente el 6 % no quiso expender sin receta médica.

Hay una correlación estadísticamente significativa entre la recomendación de medicamentos y los sectores geográficos de la ciudad, se recomienda menos en el sector económicamente más rico. También hay una correlación estadísticamente significativa entre el sector geográfico y la recomendación de ir a un médico, se recomienda más a los pacientes de los sectores más pobres.

Ni la literatura farmacológica ni los vademécum existentes reconocen el nombre genérico o los principios activos de 34 medicamentos recomendados (39%). De los reconocidos el medicamento más recomendado es Sulfa Trimetropin (21%), un antimicrobiano. Las SRO son el segundo tratamiento recomendado (18%). La frecuencia y porcentajes de los medicamentos recomendados se presentan en los Cuadros 1 y 2.

Cuadro 1. Frecuencia de medicamentos recomendados (nombre comercial) y porcentaje, Quito

Cuadro 2. Medicinas recomendadas de acuerdo a su clasificación por denominación común internacional (DCI) y grupo farmacológico (porcentajes), Quito

El 55% de las formas farmacéuticas eran jarabes, el 14 % venían en sobre, y el 12 % en suspensión. El precio de los medicamentos recomendados oscilaba entre 300 y 60.000 sucres con una media de 17.390 (un US dólar= 10.000 sucres en 1999 y 25.000 en 2000).

En el estudio en el Valle de los Chillos uno de los investigadores simulaba el siguiente problema: "Tengo un hermano de 5 años que está con diarrea, fiebre y vómito. ¿Qué medicamento me recomienda para su tratamiento? ¿A qué dosis diaria y por cuanto tiempo?" Poco después otro investigador del equipo entraba en la farmacia con una encuesta sobre alcoholismo con el objeto de conocer el nivel de educación de la persona que había recomendado el medicamento.

Un 73% de las 40 farmacias estudiadas recomendaron medicamentos y solamente 35 % (14 farmacias) recomendaron un tratamiento de rehidratación oral (9 farmacias recomendaron SRO y 5 la absorción de líquidos). Cinco farmacias recomendaron un principio activo, 17 farmacias recomendaron dos principios activos, y siete farmacias hasta tres principios activos. Los medicamentos recomendados se presentan en el Cuadro 3.

El 18 % de las farmacias recomienda visitar a un médico. El nivel educativo de los expendedores de farmacia se presenta en el Cuadro 4. Como puede observarse, la gran mayoría tiene educación universitaria, pero casi un 30 % no lo tienen.

Cuadro 3. Medicamentos recomendados en farmacia de acuerdo a su clasificación (porcentajes), Valle de Los Chillos

(El total no suma 100 por no incluir decimales)

Cuadro 4. Nivel de educación de los expendedores de farmacia, Valle de Los Chillos

ESTUDIO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En este estudio se analiza los medicamentos recomendados por los dependientes de farmacias para un caso simulado de un adulto con hipertensión arterial 170/110. Se define como hipertensión arterial (HTA) a la presión arterial sistólica por encima de 140 milímetros de mercurio (mmHg) o diastólica por encima de 90 mmHg. Las complicaciones de la HTA pueden derivar en accidentes coronarios o cerebrovasculares. En Ecuador los accidentes coronarios y los cerebrovasculares se encuentran entre las diez primeras causas de mortalidad. El tratamiento farmacológico está recomendado cuando la presión arterial diastólica (PAD) está por encima de 100 mmHg en mediciones repetidas en un periodo de tres meses, o en cifras más bajas según la existencia de otros factores de riesgo. La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico requiere la consideración de varios factores: grado de aumento de la presión arterial, presencia de daño en órgano blanco, y presencia clínica de otra enfermedad vascular.

El universo fue la lista de las farmacias de Quito de la dirección provincial de salud de Pichincha. Aleatoriamente se escogió 260 farmacias lo que establecía un intervalo de confianza de 95 por ciento. En el sector sur de la ciudad se escogió el 38 % de las farmacias, en el sector centro el 27 % y en el sector norte el 35 %.

Un miembro del equipo presentaba el caso de un adulto de 65 años con PAS de 170 mmHg y PAD de 110 mmHg medida por una enfermera. Si el expendedor de la farmacia solicitaba información adicional se mencionaba la presencia de cefalea y escotomas. Los instrumentos de recolección de la información tuvieron una prueba piloto y fueron considerados confiables. Los datos se recopilaron en julio de 1999.

El 33 % de las farmacias recomendó un medicamento. La lista de los fármacos más recomendados se presenta en el Cuadro 5, la clasificación DCI en el Cuadro 6, y el grupo farmacológico en el Cuadro 7.

Cuadro 5. Medicamentos recomendados por expendedores de farmacia para HTA de adultos, Quito

Cuadro 6. DCI de los medicamentos recomendados por expendedores de farmacia para HTA de adultos (porcentajes), Quito

(El total no suma 100 por no incluir decimales)

Cuadro 7. Medicamentos recomendados por expendedores de farmacia para HTA de adultos según grupo farmacológico (porcentajes), Quito

(El total no suma 100 por no incluir decimales)

Por sectores geográficos en los sectores económicamente más pobres se recomiendan mayor cantidad de medicamentos.

Conclusiones

En los tres estudios se encontró que un porcentaje muy elevado de expendedores de farmacia recomendaba medicamentos de una manera irresponsable para la salud del paciente. La compra de los medicamentos recomendados hubiera supuesto un gasto alto e innecesario, situación que se volvía aun más negativa entre los pacientes de los sectores más pobres. También es muy preocupante que muchos de los medicamentos recomendados no se encuentran en los vademécum ni en la literatura farmacológica lo cual sugiere falta de vigilancia y control por parte de las autoridades, las autoridades de salud no debieran permitir la venta de estos medicamentos y menos en farmacias.

Existe un porcentaje muy bajo de recomendaciones de SRO a pesar de ser la terapia recomendada por la literatura para la EDA. Varias farmacias recomendaron una solución de rehidratación oral preparada (Pedialyte) de la cual se encuentran varias formulaciones en el mercado ecuatoriano, una contiene 90 mEq/lt de sodio, otra 45, y una tercera 30 que no son las más adecuadas para la TRO, pero los expendedores no especificaron cual debía usarse. Además, el coste del tratamiento se hace diez veces más caro, Pedialyte cuesta $US 1,10 y la SRO solamente $US 0,15. Se puede concluir que existe un gran desconocimiento de las normas para el manejo de la diarrea aguda, una de las enfermedades más comunes en el país, para la cual existe una terapia sencilla y barata. Es igualmente preocupante dada la gravedad de resistencia que se está creando por el uso inadecuado de los antibióticos, el alto número de antibióticos recomendados. Se sugiere que las autoridades deberían asegurarse de que los expendedores de farmacia aprendan el manejo de la EDA.

Casi un 30 % de los expendedores a los cuales se le preguntó su nivel educativo no han hecho estudios universitarios, y podemos sospechar que todos los que tenían estudios universitarios no tenían el título de doctor en química y farmacia requisito legal para poseer y atender una farmacia en el Ecuador lo cual sugiere también falta de vigilancia y control por parte de las autoridades.

En el estudio de la hipertensión ninguna de las farmacias tuvo en cuenta la importante recomendación de la OMS de adecuar la recomendación a las características de cada paciente y solamente una farmacia recomienda el diurético, medicamento de primera elección. Muchas de las recomendaciones son altamente peligrosas, por ejemplo incluyen medicamentos antihipotensores, e anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) que pueden encubrir los síntomas.

Dada la situación actual, los ecuatorianos pueden poner en peligro su salud e incurrir en un gasto innecesario cuando van a las farmacias buscando una recomendación. Muchos estudios han sugerido que en los países en los cuales los niveles de cobertura de los servicios de salud son bajos y los ciudadanos no tienen recursos para acceder a los servicios médicos, las farmacias pueden jugar un rol importante en la atención primaria a través de recomendaciones de medicamentos para patologías del primer nivel. Este no es el caso en Ecuador. Antes de que esa política se pudiera aplicar en Ecuador sería necesario dar un entrenamiento a los expendedores de farmacia y asegurarse que el sector público tiene capacidad de controlar y regular las farmacias y los medicamentos que venden.