Tratamiento de la sepsis en pacientes inmunocompetentes con monoterapia de betalactámicos versus combinación de betalactámicos con aminoglucósidos: revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos (ß lactam monotherapy versus ß lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials)
Paul M et al.
BMJ 2004; 328:668-72

Combinación de artesunato para el tratamiento de la malaria: meta-análisis (Artesunate combinations for treatment of malaria: meta-analysis)
International Artemisinin Study Group
Lancet 2004; 363:9-17

Tratamiento de la neumonía no grave en niños pequeños con tres versus cinco días de amoxicilina: un ensayo clínico controlado, aleatorio y multicéntrico (Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial)
ISCAP Study Group
BMJ 2004;328:791-794

Regímenes de tres nucleósidos frente a los regímenes con efavirenz en el tratamiento inicial de la infección por VIH-1. (Triple-Nucleoside Regimens versus Efavirenz-Containing Regimens for the Initial Treatment of HIV-1 Infection)
Gulick RM et al.
N Engl J Med 2004; 350: 1850-1861
Disponible en: content.nejm.org/cgi/content/full/350/18/1850

Prioridades para el tratamiento de la infección tuberculosa latente en Estados Unidos (Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States)
N Engl J Med 2004; 350:2060-2067
Horsburgh CR

(ß lactam monotherapy versus ß lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials)
Paul M et al.
BMJ 2004; 328:668-72

Comparar la monoterapia con un betalactámico con la combinación de betalactámico y aminoglucósido en el tratamiento de las infecciones severas.

Medline, Embase, Lilacs, Cochrane Library y resúmenes de conferencias hasta el 2003; referencias de los estudios incluidos y contacto con los autores. Sin restricciones, como idioma, año de publicación o estado de la publicación.

todos los estudios aleatorios que comparaban la monoterapia con un betalactámico con la combinación de betalactámico y aminoglucósido en pacientes con neutropenia que cumplieran los requisitos de sepsis.

Dos revisores independientemente aplicaron los criterios de selección, realizaron la evaluación de calidad y extrajeron los datos. La variable principal fue la mortalidad por cualquier causa, y la evaluación se hizo según la intención de tratar. Los riesgos relativos se agruparon mediante el modelo de efectos aleatorizados (riesgo relativo < 1 favorece a la monoterapia).

Se incluyeron 64 ensayos con 7.586 pacientes. No hubo diferencia en la mortalidad por cualquier causa (riesgo relativo 0,90, 95% intervalo de confianza 0,77 a 1,06). Doce ensayos compararon el mismo betalactámico (1,02, 0,76 a 1,38), y 31 estudios compararon diferentes betalactámicos (0,85, 0,69 a 1,05). El fracaso del tratamiento fue más frecuente con los tratamientos combinados (0,87, 0,78 a 0,97) y en estudios que comparaban diferentes betalactámicos (0,76, 0,68 a 0,86). No hubo ventajas con el tratamiento combinado en pacientes con infecciones por gramnegativos (1.835 pacientes) o por Pseudomonas aeruginosa (426 patients). No hubo diferencias en la tasa de desarrollo de resistencias. La nefrotoxicidad fue significativamente más frecuente en el grupo de tratamiento combinado (0,36, 0,28 a 0,47). La heterogeneidad no fue significativa para esas comparaciones.

En el tratamiento de la sepsis la combinación de un aminoglucósido con un betalactámico debe desaconsejarse. La mortalidad no sufre cambios, mientras que aumenta el riesgo de eventos adversos.

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(Artesunate combinations for treatment of malaria: meta-analysis)
International Artemisinin Study Group
Lancet 2004; 363:9-17

El agregado de los derivados de artemisia a los regímenes existentes puede mejorar la eficacia del tratamiento y reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad. Para evaluar esta hipótesis tomamos los datos de ensayos clínicos.

Realizamos un meta-análisis de los datos de pacientes individuales de 16 ensayos clínicos aleatorizados (n=5948) que estudiaban el efecto del agregado del artesunato al tratamiento estándar de la malaria por Plasmodium falciparum. Estimamos la razón de ventajas (odds ratios, OR) del fracaso parasitológico en los días 14 y 28 (combinación de artesunato comparado con el tratamiento estándar) y calculamos los OR combinados de todos los ensayos clínicos utilizando los métodos estándar.

Para todos los ensayos combinados, el fracaso parasitológico fue menor con tres día de artesunato en el día 14 (OR 0,20, IC 95% 0,17-0,25, n=4504) y en el día 28 (excluyendo las infecciones nuevas, 0,23, 0,19-0,28, n=2908; incluyendo reinfecciones, 0,30, 0,26-0,35, n=4332). La eliminación del parásito fue más rápida con artesunato (OR 1,98, IC 95% 1,85-2,12, n=3517). En participantes sin gametocitos en los datos basales, el artesunato redujo el recuento de gametocitos en el día 7 (OR 0,11, IC 95% 0,09-0,15, n=2734), con mayores efectos en el día 14 y 28. El agregado de artesunato por 1 día (seis ensayos) se asoció con menos fracasos en el día 14 (0,61, 0,48-0,77, n=1980) y en el día 28 (ajustado para excluir infecciones nuevas, 0,68, 0,53- 0,89, n=1205; no ajustado incluyendo reinfecciones 0,77, 0,63-0,95, n=1958). En estos ensayos, los gametocitos se redujeron en el día 7 (en participantes sin gametocitos en los datos basales 0,11, 0,09-0,15, n=2734). La ocurrencia de efectos adversos graves no difirió significativamente entre artesunato y placebo.

El agregado de tres días de artesuntato a los tratamientos antimaláricos estándar redujo sustancialmente el fracaso del tratamiento, la recrudescencia, y la presencia de gametocitos en sangre.

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(Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial)
ISCAP Study Group
BMJ 2004;328:791-794

Evaluar la eficacia del tratamiento oral con amoxicilina durante tres días versus cinco días en la cura de la neumonía leve en niños.

ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo.

pacientes ambulatorio que acuden a siete hospitales de referencia en India.

2.188 niños de 2 a 59 meses; de los cuales a 1.095 se les administró tres días de tratamiento y a 1.093 se les administró cinco días de tratamiento.

se les suministró amoxicilina oral 31-54 mg/kg/día divididos en tres dosis.

fracaso del tratamiento: definido como el desarrollo de condensación torácica, convulsiones, letargia, dificultad para la deglución en cualquier momento; tasa respiratoria elevada en relación a la edad al tercer día de tratamiento o después, o saturación de oxígeno inferior al 90% en el tercer día de tratamiento.

Las tasas de curación clínica para el tratamiento de tres y cinco días fueron de 89,5% y 89,9% respectivamente (diferencia absoluta de 0,4; IC95% -2,1-3,0). La adhesión al tratamiento fue de 94% y 85%, para el tratamiento de tres y cinco días respectivamente. Las pérdidas de seguimiento fueron de 5,4% el quinto día. El fracaso terapéutico se asoció al aislamiento del VRS (OR=1,95; IC95% 1,0-3,8), la presencia de taquipnea (OR=2,89, IC95%1,83-4,55) y la no adhesión al tratamiento en el quinto día (OR=11,57;7,4-18).

El tratamiento con amoxicilina oral durante 3 días es tan eficaz como la pauta de 5 días en niños con una neumonía no grave.

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(Triple-Nucleoside Regimens versus Efavirenz-Containing Regimens for the Initial Treatment of HIV-1 Infection)
Gulick RM et al.
N Engl J Med 2004; 350: 1850-1861
Disponible en: content.nejm.org/cgi/content/full/350/18/1850

Los regímenes de tres nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa ofrecen una alternativa a los regímenes que contienen inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa o inhibidores de la proteasa en el tratamiento inicial de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), pero los datos de las comparaciones directas son limitados.

Este estudio aleatorizado, doble ciego, incluyó tres regímenes antirretrovirales para el tratamiento inicial de los pacientes infectados por el VIH-1: zidovudina-lamivudina más abacavir; zidovudina-lamivudina más efavirenz; y zidovudina-lamivudina-abacavir más efavirenz.

: Incluimos un total de 1.147 pacientes con una media basal de ARN del VIH-1 de 4,85 log10 (71.434) copias por mililitro y una media del recuento de células CD4 de 238 por milímetro cúbico. Una revisión programada por el comité de monitoreo de la seguridad y los datos, usando límites de interrupción especificados previamente, recomendó la interrupción del grupo al que se le administraban los tres nucleósidos; lo que llevó a comparar los resultados del grupo de tres nucleósidos comparados con los datos agrupados de los grupos con efavirenz. Después de un seguimiento de 32 semanas, 82 de 382 pacientes en el grupo con tres nucleósidos (21%) y 85 de 765 de los pacientes de los grupos con efavirenz combinados (11%) presentaron fracaso virológico; el tiempo hasta el fracaso virológico fue considerablemente menor en el grupo con tres nucleósidos (p<0,001). Esta diferencia fue observada sin tener en cuenta el estrato de ARN del VIH-1 antes del tratamiento (al menos 100.000 copias por mililitro o por debajo de este nivel; p≤0,001 para las dos comparaciones). Los cambios en el recuento de células CD4 y la incidencia de los efectos adversos de grado 3 o 4 no diferían de manera importante entre los grupos.

En este ensayo del tratamiento inicial de la infección de VIH-1, la combinación de un régimen de tres nucleósidos, con abacavir, zidovudina y lamivudina fue virológicamente inferior a un régimen de efavirenz y dos o tres nucleósidos.

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Prioridades para el tratamiento de la infección tuberculosa latente en Estados Unidos (Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States)
N Engl J Med 2004; 350:2060-2067
Horsburgh CR

la prevención de la tuberculosis mediante el tratamiento de la infección latente es un elemento importante de la estrategia nacional para la eliminación de la tuberculosis en EE.UU. Para lograr este objetivo, se deben tratar a las personas que presentan un mayor riesgo de reactivación de la tuberculosis. Una valoración más precisa del riesgo de reactivación de la tuberculosis en toda la vida, generalmente calculado en un 5 a 10%, podría ayudar a identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo y motivarlos para que completen el tratamiento. Actualmente la tasa de cumplimiento del tratamiento es muy baja.

se revisaron los informes publicados para obtener las estimaciones del riesgo de tuberculosis en las personas con una prueba cutánea de la tuberculina positiva. Con estos datos, construimos un modelo para calcular el riesgo de tuberculosis durante toda la vida de las personas con unas afecciones médicas específicas.

el riesgo de reactivación de la tuberculosis durante toda la vida es del 20% o superior en la mayoría de las personas con una zona de induración de 10 mm o mayor en una prueba cutánea de tuberculina que presentan infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o una tuberculosis antigua curada. El riesgo durante toda la vida es del 10 al 20% en las personas con conversión reciente de la prueba cutánea de la tuberculina y entre la mayoría de las personas menores de 35 años que están en tratamiento con infliximab y presentan una induración de 15 mm o mayor en la prueba cutánea de la tuberculina. El riesgo también es del 10 al 20% en los niños de cinco años o menores que presentan una induración de 10 mm o mayor en la prueba cutánea de la tuberculina.

: para garantizar el tratamiento completo de la tuberculosis latente, se deben dirigir mayores esfuerzos a las personas con estas características. La mejoría de las tasas de tratamientos completados por dichas personas podría ayudar a eliminar la tuberculosis en EE.UU.

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