Rogelio Apiquian¹, Ana Fresán1, Camilo de la Fuente-Sandoval², Rosa Elena Ulloa³, Humberto Nicolini^2,4

¹ Subdirección de Investigaciones Clínicas. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. México
² Grupo Médico Carracci. México
³ Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro. México
⁴ Departamento de Medicina Genómica, Universidad de la Ciudad de México. México

Correspondencia:
Dr. Rogelio Apiquian
Calzada México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, C.P. 14370, México, D.F., México.
Tel. (01) (525) 5655-2811 ext 204 Fax (01) (525) 5513-3722
E-mail: rogelioapiquian@yahoo.com.mx

Desde la introducción de los antipsicóticos atípicos, el tratamiento de la esquizofrenia ha registrado importantes avances. Es necesario contar con información de lo que acontece en nuestro medio en relación a la prescripción de antipsicóticos para crear guías de manejo fundamentados en las recomendaciones de grupos de expertos.

Se utilizó la traducción al español de la encuesta desarrollada por Rabinowitz para conocer los patrones de prescripción y preferencias en el uso de antipsicóticos por psiquiatras mexicanos. El cuestionario fue enviado por correo a 200 psiquiatras, del sector público y privado, de la Ciudad de México y Guadalajara.

Se observaron variaciones en torno a las recomendaciones de dosificación diaria de antipsicóticos en diferentes etapas de la esquizofrenia. El haloperidol fue considerado como primera opción para el tratamiento de síntomas positivos y la risperidona para el tratamiento de los síntomas negativos. Los antipsicóticos de segunda generación tuvieron ventaja sobre los antipsicóticos típicos en el manejo de los síntomas negativos, deterioro cognitivo y menores efectos extrapiramidales.

Aún cuando se proporcionó una breve guía de recomendaciones para el manejo de la esquizofrenia, es necesario realizar un consenso para estandarizar el tratamiento de la esquizofrenia. Uno de los principales obstáculos para la prescripción de los antipsicóticos de segunda generación es su elevado costo.

Palabras clave: Encuesta, Antipsicóticos y Esquizofrenia

Desde la introducción de los antipsicóticos, especialmente con los denominados atípicos, el tratamiento de la esquizofrenia ha registrado importantes avances. En un principio se denominó como “neuroléptico” a las sustancias con propiedades antipsicóticas, ya que este término describía la inmovilización psicomotora asociada con el efecto terapéutico; actualmente se prefiere el término de antipsicóticos de primera generación [1]. Posteriormente surgió la clozapina, y se encontró que tenía propiedades antipsicóticas, pero sin producir síntomas extrapiramidales, por lo que se le denominó como antipsicótico atípico [2]. Actualmente se prefiere denominar a la clozapina y a los antipsicóticos que comparten características similares como antipsicóticos de segunda generación.

En distintos consensos se ha establecido que los antipsicóticos de segunda generación son los que tienen una menor probabilidad de provocar síntomas extrapiramidales, además de que posiblemente muestran una mayor eficacia en síntomas negativos, depresión y hostilidad [3]. De la misma forma, se ha establecido que se asocian con un menor deterioro cognitivo y que, en algunos pacientes, los procesos cognitivos mejoran. Debido a estas propiedades, algunos expertos han propuesto a los antipsicóticos de segunda generación como medicamentos de primera línea en el tratamiento de la esquizofrenia [4-7].

En México, los antipsicóticos de segunda generación se encuentran disponibles desde 1994, con la introducción de la risperidona y la clozapina. La olanzapina y la quetiapina se introdujeron en 1996 y 1997, respectivamente; y finalmente, la ziprasidona en el 2001. Actualmente se han agregado a las opciones para el tratamiento de la esquizofrenia nuevos antipsicóticos de segunda generación y, desde hace 2 años, en México se utiliza la amisulprida, la cual es un antagonista de los receptores D₂/D₃ pero con propiedades similares a las de los antipsicóticos de segunda generación [8]. Con la introducción del aripiprazol, en el 2003, surgió el término de antipsicótico de tercera generación, debido a su mecanismo como agonista parcial de la dopamina, y es considerado como el pionero de los estabilizadores de los sistemas de dopamina y serotonina [9].

En la actualidad, la industria farmacéutica destina un promedio entre el 23% y el 30% del costo de un medicamento en su promoción [10], la cual es dirigida directamente hacia los médicos para modificar su prescripción a favor de un medicamento en específico. Esta estrategia es la que ha generado mejores resultados en lugar de dirigirla hacia los pacientes y sus familiares. Se ha observado que la actualización de los psiquiatras, al igual que en otras ramas médicas, es adquirida por la información que proporciona la industria farmacéutica a través de cursos de educación médica continua, difusión de artículos científicos y mediante la información que se proporciona directamente en las visitas médicas que realizan los representantes de las distintas casas farmacéuticas.

De la misma forma, la publicación de ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica ocupan una gran proporción de la literatura médica [11]. Sin embargo, se ha estimado que entre el 89% y el 98% de los estudios comparativos entre distintos medicamentos resultan favorables para el medicamento de la compañía que financia el estudio en relación a su eficacia y seguridad [12-14]. Estos datos nos llevan a plantear la justificación de contar con información de lo que acontece en nuestro medio en relación a la prescripción de antipsicóticos para de esta forma, contar con consensos y guías de manejo fundamentados en las recomendaciones de grupos de expertos y en la evidencia basada en estudios independientes y aquellos proporcionados por la industria farmacéutica. Lo anterior brindará la suficiente información para una correcta toma de decisiones en el manejo de la esquizofrenia.

El objetivo de este trabajo fue el determinar la preferencias y patrones de prescripción de los antipsicóticos para el tratamiento de la esquizofrenia en un grupo de psiquiatras mexicanos.

La encuesta que se utilizó con el objetivo de conocer los patrones de prescripción y preferencias en el uso de antipsicóticos en México fue desarrollada por Rabinowitz y colaboradores [15], por lo que se solicitó la autorización del autor para traducirla al español y aplicarla en este estudio.

La encuesta evalúa el nivel de conocimiento en la prescripción de antipsicóticos e incluye los siguientes apartados: 1) dosis promedio de distintos antipsicóticos en las diferentes fases de la esquizofrenia, 2) percepción de las ventajas al comparar los antipsicóticos típicos y atípicos 3) preferencias para prescribir antipsicóticos en distintas condiciones clínicas (p.ej., predominio de síntomas negativos), 4) patrones de prescripción al emplear terapia concomitante, y 5) estrategias de tratamiento en diferentes escenarios clínicos. En esta encuesta se incluyeron solamente los antipsicóticos que se encontraban disponibles al momento de diseñar el estudio, por lo tanto no se incluyeron antipsicóticos como la amisulprida, la ziprasidona y el aripiprazol. En relación a los antipsicóticos de primera generación se seleccionaron aquellos prescritos con mayor frecuencia.

La muestra estuvo constituida por 200 psiquiatras, tanto de la práctica institucional como privada, de la Ciudad de México y Guadalajara. La muestra seleccionada representó al 10% del total de psiquiatras del país. Los psiquiatras fueron seleccionados aleatoriamiente del registro de la Asociación Psiquiátrica Mexicana. Se les solicitó a los psiquiatras que contestaran la encuesta y la regresaran en un sobre cerrado, sin identificación alguna para preservar la confidencialidad. La encuesta se realizó entre junio y diciembre de 2001.

Se utilizaron frecuencias y porcentajes para la descripción de las variables categóricas y medias y desviaciones estándar (+/-) para las variables continuas.

Se completaron 148 encuestas por lo que el índice de respuesta fue de 74%. De los 148 sujetos entrevistados, 113 (76,4%) fueron hombres, la edad promedio fue de 43,9 +/- 10,6 años (25-73 años). El 53,4% (n=79) fueron psiquiatras certificados, el 40,5% (n=60) fueron psiquiatras no certificados, y el 6,1% (n=9) fueron residentes de la especialidad en Psiquiatría. Alrededor del 80% de los psiquiatras encuestados trabajaban en una institución pública. No se encontraron diferencias significativas en el índice de respuesta entre psiquiatras de la práctica institucional y de la práctica privada.

Las dosis utilizadas por los psiquiatras encuestados en las diferentes etapas de la esquizofrenia se muestran en la Tabla 1. Se observó un amplio rango de dosificación para la dosis inicial, así como para la de mantenimiento y la prescrita para los pacientes crónicos.

Tabla 1. Dosis diaria en las siguientes fases de la esquizofrenia 

La percepción de las ventajas y desventajas entre los antipsicóticos de primera generación y de segunda generación se dividió en relación a su eficacia, seguridad y costo-beneficio (Tabla 2).

Tabla 2. Percepción de ventajas y desventajas entre
los antipsicóticos típicos y antipsicóticos atípicos.

En relación a las preferencias para prescribir antipsicóticos, se determinaron la primera opción y segunda opción en distintas condiciones clínicas. El haloperidol se consideró como tratamiento de primera línea para los síntomas positivos, y la risperidona como segunda opción. En contraste, la risperidona fue la primera elección para el tratamiento de los síntomas negativos y la olanzapina como segunda elección.

En cuanto al medicamento de preferencia para el tratamiento de un primer episodio psicótico, se prefirió al haloperidol y la segunda elección fue la olanzapina. Para el tratamiento de la esquizofrenia crónica, el medicamento más utilizado fue la risperidona y como segunda opción la olanzapina. Para tratar la psicosis en ancianos, el medicamento de primera línea fue la risperidona y el haloperidol y la olanzapina fueron considerados como segunda línea de tratamiento. Para un paciente sensible a síntomas extrapiramidales, el antipsicótico de primera elección fue la risperidona, seguido de la olanzapina. La risperidona fue el medicamento de primera y segunda línea en el manejo de pacientes refractarios. Finalmente, se consideró al haloperidol como primera opción en la recaída aguda y como segunda opción, la risperidona.

Una práctica común en la clínica es el combinar otros medicamentos con la terapia antipsicótica, por lo que se evaluaron los patrones de prescripción de terapia concomitante al utilizar antipsicóticos atípicos (Tabla 3).

Tabla 3. Frecuencia en que se utilizan los antipsicóticos
de segunda generación en combinación con alguno de los siguientes

En la última sección de la encuesta, se evaluaron mediante preguntas directas o casos clínicos las estrategias para cambiar el tratamiento antipsicótico, la utilización de dosis en distintas condiciones clínicas en la esquizofrenia, el concepto de esquizofrenia refractaria, el tiempo necesario para mantener un tratamiento antipsicótico y la percepción de la prevención de una recaída con los antipsicóticos atípicos. Las preguntas y los casos clínicos se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4. Estrategias de tratamiento en diferentes escenarios clínicos

Estrategias para cambiar el tratamiento antipsicótico:

¿Qué estrategias se llevan a cabo cuando cambia de un antipsicótico típico a un antipsicótico atípico?:

Si su respuesta fue (c) ¿cuántos días se toman de forma conjunta?: 10,1 +/-12,1 ( 2-70)

En un paciente que se mantiene con psicosis activa después de 6 semanas de tratamiento con antipsicótico típico ¿cuál de las siguientes opciones se escogieron?:

Opciones con las que se decide cambiar de un antipsicótico típico a un antipsicótico atípico después de que el paciente no ha mostrado mejoría

3.a. Un paciente refractario es aquel que:

3.b. Rafael es un hombre de 45 años de edad con el diagnóstico de esquizofrenia desde que tenía 25 años. Ha pasado 15 de los últimos 25 años hospitalizado. Actualmente se encuentra hospitalizado no presenta síntomas psicóticos presenta un deterioro cognitivo moderado síntomas negativos y ha fracasado en varios intentos por estar en rehabilitación activa. Se le han dado 3 diferentes tipos de antipsicóticos típicos.

4.a. Juan de 19 años acude a usted con una psicosis aguda por primera vez en su vida. Después de tratamiento farmacológico por 3 meses no muestra síntomas positivos y tiene poca mejoría en su funcionamiento social y ocupacional. ¿Por cuánto tiempo continuaría el tratamiento de este paciente con medicamento antipsicótico?:

4.b. Pedro de 20 años de edad con el diagnóstico de esquizofrenia ha presentado varios episodios psicóticos desde su primer episodio hace 3 años. Durante el último año y medio no ha tenido síntomas psicóticos pero aún presenta síntomas negativos moderados. ¿Por cuánto tiempo continuaría tratando a este paciente con medicamento antipsicótico?:

5. Percepción de los antipsicóticos atípicos en la prevención de recaídas

Se observó que la mayoría de los psiquiatras encuestados perciben a los antipsicóticos de segunda generación con una mayor eficacia para el tratamiento de los síntomas negativos, el deterioro cognitivo y el funcionamiento psicosocial. Sin embargo, la percepción con respecto a la eficacia sobre los síntomas positivos es menor al compararlos con los antipsicóticos de primera generación.

En relación a la tolerabilidad, la percepción de los psiquiatras encuestados es que los antipsicóticos de segunda generación se asocian con menos síntomas extrapiramidales, menor disquinesia tardía y refieren un menor uso de anticolinérgicos como tratamiento concomitante.

Con respecto al costo-beneficio, la mitad de la muestra encuestada percibe que estos antipsicóticos reducen el costo de la atención y los datos sugieren que la principal limitante para su prescripción es su costo directo. La mayoría de los psiquiatras prescribirían un antipsicótico de segunda generación como primera elección de tratamiento, si su costo fuera menor (p.ej. menor a los 500 pesos mensuales).

Al establecer los patrones de prescripción en nuestro medio y de acuerdo a los resultados de la encuesta aplicada, podemos observar dos puntos importantes, el primero es que de acuerdo a las dosis promedio de antipsicóticos que se prescriben en las distintas fases de un episodio psicótico, se observó un amplio conocimiento de cómo dosificar la risperidona y la olanzapina, ya que los promedios de dosis son similares a los descritos en otros estudios [16-19]. Sin embargo, menos de la mitad de los encuestados conocía las dosis promedio clozapina, y quetiapina, con una tendencia a prescribir dosis menores a las reportadas en estudios internacionales [20-25]. Lo anterior puede ser el resultado de que tanto la risperidona como la olanzapina han estado disponibles por un mayor período de tiempo y que los médicos tienen más información sobre ellos. Se observó que el uso de la clozapina es limitado debido a su elevado costo directo y su perfil de efectos colaterales [25].

El segundo punto a discutir de acuerdo a los resultados de la encuesta es que aún existe la tendencia a utilizar dosis altas de antipsicóticos de primera generación, ya que los rangos terapéuticos reportados para estos antipsicóticos fueron superiores a los recomendados en múltiples consensos internacionales (haloperidol, 5-30mg/día; perfenazina, 8-32mg/día; trifluoperazina 5-20mg/día) [4-7].

Al parecer, aún esta presente el concepto de “neuroleptización o impregnación rápida”, en el cual se considera que el manejo del cuadro psicótico agudo acompañado de agitación y agresividad debía ser controlado con la administración de dosis altas de haloperidol u otros antipsicóticos típicos. Esta estrategia carece de fundamento, ya que favorece la presencia de síntomas extrapiramidales severos, condicionando el abandono prematuro del tratamiento. Recientes estudios con tomografía por emisión de positrones (TEP) han establecido que al ocupar el 65% de los receptores D₂ se predice la respuesta clínica y al sobrepasar la ocupación de estos receptores por encima del 72% se presenta una elevación en los niveles de prolactina, y cuando sobrepasan el 78%, se incrementa el riesgo de presentar síntomas extrapiramidales [26-30].

La utilización de dosis mínimas efectivas de antipsicóticos de primera generación se encuentra ampliamente documentada en diversas publicaciones [31-36)] En nuestro país, se han realizado diversos estudios que apoyan la utilización de dosis mínimas efectivas de antipsicóticos de primera generación, ya que han mostrado una adecuada eficacia y una tolerancia razonable, estableciendo que el esquema de dosis mínimas de haloperidol y trifluoperazina (dosis promedio) pueden utilizarse como primera opción en el tratamiento de la esquizofrenia aguda y crónica [37-39]. De la misma forma, se cuenta con información de estudios abiertos que replican los resultados obtenidos al comparar las dosis mínimas efectivas de haloperidol con antipsicóticos de segunda generación [40-43].

Un punto importante a considerar es el tiempo que se mantiene un antipsicótico para determinar la respuesta clínica. Uno de los errores más comunes es cambiar de antipsicótico sin dar el tiempo necesario (p.ej., dos semanas) para observar la mejoría clínica. La recomendación de las distintas guías de manejo mencionan que es necesario mantener la dosis adecuada de un antipsicótico durante seis semanas; los resultados de la presente encuesta muestran que el 78% de los encuestados tienden a esperar este tiempo antes de cambiar de antipsicótico

Se observó un adecuado consenso sobre las estrategias a seguir para cambiar de antipsicótico debido a la falta de respuesta clínica o por la presencia de efectos colaterales serios. Estas estrategias son: a) iniciar el nuevo antipsicótico con incremento progresivo hasta alcanzar la dosis óptima con una disminución gradual del antipsicótico anterior, y b) establecer un período de lavado farmacológico antes de iniciar el nuevo antipsicótico [44]. Ambas estrategias son adecuadas y se tendrá que evaluar la situación de cada paciente dependiendo de su estado clínico, presencia de efectos colaterales y riesgos de nuevos eventos adversos para determinar la estrategia más conveniente.

En relación al tratamiento concomitante, una gran proporción de los encuestados tienden a prescribir inhibidores de la recaptura de serotonina y benzodiacepinas. La combinación de antidepresivos con antipsicóticos se justifica cuando existe comorbilidad con depresión. La sertralina es el antidepresivo que ha demostrado, mediante estudios controlados, su eficacia en pacientes esquizofrénicos con depresión mayor [45, 46]. Los antipsicóticos de segunda generación parecen tener cierta eficacia sobre los síntomas afectivos, sin embargo, es necesario la realización de estudios a largo plazo que proporcionen una mayor evidencia. Las benzodiacepinas son la indicación de primera línea para el manejo de la agitación o la agresividad en los pacientes psicóticos [7].

La recomendación al agregar un medicamento a la terapia antipsicótica es evaluar las interacciones farmacológicas y establecer el tratamiento más adecuado de acuerdo a la evidencia científica con la que se cuenta hasta el momento. Aún cuando se cuenta con indicaciones claras para el uso de medicamentos concomitantes, no es posible deducir, a partir de los resultados obtenidos en la presente encuesta, las razones por las que los encuestados prescriben estos medicamentos.

La fase de mantenimiento es otro de los puntos claves en el manejo de la esquizofrenia y el tiempo para mantener el tratamiento antipsicótico dependerá de la condición clínica del paciente. En este estudio se observó una tendencia a prescribir el antipsicótico de forma indefinida en los pacientes que han presentado varios episodios, lo que se considera como la opción deseable. Sin embargo, no hay un claro consenso con respecto al paciente de primer episodio psicótico. En este último caso, de acuerdo a los consensos, se recomienda mantener el tratamiento durante al menos dos años, y en los pacientes que durante el segundo año de tratamiento no presenten síntomas se puede considerar la suspensión del tratamiento [5]. No obstante, se ha reportado que solamente entre el 15% y el 25% de los pacientes con un primer episodio no presentan una recaída en los primeros 5 años de tratamiento [47-50]. El índice de recaída que se ha establecido a los 5 años de seguimiento es alrededor del 86% y el principal factor predictor de la recaída es la suspensión del tratamiento [51]. Ante las evidencias, la recomendación sería mantener el tratamiento por lo menos dos años y evaluar periódicamente al paciente para detectar oportunamente los primeros signos de una recaída para establecer el tratamiento más adecuado.

El manejo del paciente refractario al tratamiento antipsicótico es un reto, y la selección del tratamiento adecuado requiere de una definición adecuada de esquizofrenia refractaria a la terapia antipsicótica. Se considera que un paciente es refractario al tratamiento cuando después de tres ensayos terapéuticos de 6 semanas cada uno con antipsicóticos a dosis adecuadas y de distintas clases químicas, continúe presentando síntomas psicóticos y no ha presentado una mejoría de por lo menos el 20% [52]. De acuerdo a la información recolectada en esta encuesta, la preferencia para tratar la esquizofrenia refractaria es la risperidona y los esquemas de dosis de los distintos antipsicóticos que se reportan por los encuestados para el manejo de la esquizofrenia resistente son muy variados. Hasta ahora, la clozapina (a una dosis máxima de 900 mg/día) representa la primera opción de tratamiento para un paciente refractario, pero debido a la falta de conocimiento de la utilización de la clozapina, es comprensible el hallazgo registrado entre los encuestados.

Otro punto importante que se documenta en nuestros resultados es la asociación de un antipsicótico de segunda generación con un antipsicótico de primera generación para el tratamiento de la respuesta parcial o ante la falta de respuesta clínica. Hasta el momento, no existe evidencia de que esta estrategia incremente la respuesta clínica. Los distintos consensos recomiendan asociar litio o ácido valproico en pacientes con respuesta parcial al tratamiento [4-7].

Debido a que en la encuesta no se incluyeron la ziprasidona, amisulprida y aripiprazol se describen a continuación algunas de sus principales características y recomendaciones para su prescripción.

La ziprasidona es un potente antagonista de los receptores D2 y 5HT2, pero con mayor afinidad a los receptores 5HT2A, característica similar a la de otros antipsicóticos de segunda generación y, a diferencia de estos antipsicóticos, es un potente antagonista de los receptores 5HT1D y 5HT2C; por otro lado, es un potente agonista de los receptores de serotonina 5HT1A y es un inhibidor moderado de la recaptura de serotonina y noradrenalina [53]. Tiene poca afinidad por receptores muscarínicos, receptores de histamina H1 y adrenérgicos a1, características que se asocian con menor deterioro cognitivo, una menor predisposición a inducir incremento en el peso corporal y una menor frecuencia de asociación con hipotensión ortostática [54]. En conjunto, estas características farmacológicas predicen que la ziprasidona (en un rango de 40-160 mg/día) tiene un adecuada eficacia para el control de los síntomas positivos y negativos, con una baja probabilidad de inducir síntomas extrapiramidales. Las moléculas que son agonistas de los receptores 5HT1 mejoran los síntomas negativos, afectivos y disminuyen los síntomas extrapiramidales [55-57]. Es importante su administración en dos tomas al día ya que tiene una vida media de entre 3,2 a 10 horas y no es necesario titular la dosis. Para la fase aguda, se recomienda iniciar con 160mg/día en casos severos, y la mayoría de los pacientes responden con una dosis entre 80-120mg/día.

Amisulprida es un sustituto de benzamida considerado como antipsicótico “atípico”, que tiene una alta afinidad por los receptores D2 y D3, con poca o nula afinidad por receptores 5HT, H1 y a1 [58]. La dosis de 100mg/día de amisulprida funciona como un antagonista preferentemente en los receptores D2 presinápticos, efecto farmacológico que condiciona un aumento en la transmisión dopaminérgica. Esta característica de la amisulprida es importante en la región de la corteza prefrontal donde no hay receptores postsinápticos D2 y la cual se ha asociado con los síntomas negativos y cognitivos secundarios a un hipofuncionamiento dopaminérgico. Las dosis entre 400 y 800mg/día tienen un efecto antagonista en receptores presinápticos y postsinápticos en la región mesolímbica, condición que disminuye los síntomas positivos de la esquizofrenia. La selectividad a regiones mesolímbicas de la amisulprida es similar a lo observado con clozapina, y se debe a su alta afinidad por receptores D3 y la isoforma corta del receptor D2 ampliamente distribuidas en estas regiones [59, 60]. La mejoría de los síntomas negativos, al administrar dosis entre 50-100mg/día, ha sido documentada tanto en estudios de neuroimagen [61] como en estudios clínicos a largo plazo [62-64]. La amisulprida debe administrarse en 2 tomas al día debido a que tiene una vida media de 12 horas, y se recomienda un rango de dosificación entre 400-800 mg/día para reducir los síntomas positivos. En pacientes con síntomas severos o hospitalizados, pueden indicarse 1200mg/día y dependiendo de la respuesta clínica, la dosis puede disminuirse cada tres meses hasta llegar a una dosis única de 100-300mg/día en la fase de mantenimiento [65]. El incremento de peso es mínimo en comparación con otros antipsicóticos [66].

Aripirazol es la última molécula aprobada por la Federal Drug Administration en Estados Unidos y la Secretaría de Salud en México para el tratamiento de la esquizofrenia. Se le considera como el pionero de los antipsicóticos de tercera generación y se le clasifica como estabilizador de los sistemas dopamina-serotonina [9, 67]. El aripiprazol tiene una alta afinidad por los receptores D2, 5HT1A y 5TH2A y una nula o baja afinidad para los receptores muscarínicos, H1 y a1 [68, 69]. El mecanismo de acción es distinto a los otros antipsicóticos, ya que es un potente agonista parcial de los receptores D2. Al igual que los antipsicóticos de segunda generación, es un antagonista de los receptores 5TH2A, facilitando la liberación de dopamina en la corteza prefrontal y disminuyendo los síntomas extrapiramidales, además de que es un agonista parcial de los receptores 5HT1A. En los estudios clínicos, las dosis de 15-30mg/día de aripiprazol han mostrado una eficacia superior a placebo y similar en los síntomas positivos a la observada con el haloperidol y la risperidona. Al compararse con el haloperidol, ha mostrado una mayor eficacia para mejorar los síntomas negativos y depresivos [70, 71]. En estos estudios, el aripiprazol ha mostrado una frecuencia similar de síntomas extrapiramidales y elevación de prolactina a la observada en los pacientes tratados con placebo, además presenta un mínimo incremento de peso, sedación y no prolonga el intervalo QTc [72]. Este excelente perfil de seguridad mostrado por al aripiprazol podría posicionarlo como el antipsicótico de primera elección, sin embargo, es necesario una mayor evidencia que tendrá que ser acumulada en estudios controlados y por la experiencia que nos proporcione la practica clínica cotidiana.

Es importante establecer que aún cuando se proporcionó una breve guía de recomendaciones para el manejo de la esquizofrenia, incorporando la evidencia de las nuevas alternativas de tratamiento, es necesario considerar en un futuro la realización de un consenso para estandarizar el tratamiento de la esquizofrenia que se ajuste a nuestra realidad. Lo anterior debido a que las principales limitantes observadas en este estudio para prescribir alguna de estas nuevas alternativas son el alto costo directo de los antipsicóticos de segunda generación, la percepción inadecuada de la falta eficacia de estos antipsicóticos para disminuir los síntomas positivos y, por último, la resistencia para cambiar los hábitos de prescripción, evidenciado por los esquemas de dosificación utilizados al prescribir antipsicóticos de primera generación.

Estos obstáculos para prescribir las nuevas alternativas se observan en otras regiones como Europa y países en vías de desarrollo. Sin embargo, la evidencia hasta ahora acumulada sitúa a los antipsicóticos de segunda y tercera generación como opciones de primera elección, por mostrar un mejor perfil de seguridad. Es importante evaluar, en estudios a largo plazo, la eficacia de las dosis mínimas de antipsicóticos de primera generación comparándolos con las nuevas alternativas, ya que podrían ser una alternativa para los pacientes con escasos recursos económicos. Por lo pronto, la evidencia indica que pueden ser una alternativa, pero con el inconveniente de que se tendrá que asociar con terapia concomitante, elevando el costo del tratamiento y comprometiendo el manejo por la utilización de polifarmacia.

Es importante elaborar una guía consensuada entre expertos y ampliar los conocimientos entre los profesionales de la salud mental para evitar el tratamiento inadecuado. Finalmente, es necesario contar con estudios de farmacoeconomía que integren mayor información del costo-beneficio de los antipsicóticos de segunda y tercera generación en nuestro medio.

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¹El proyecto se financió con una beca del CONACYT- 34020M

(regresa a investigaciones)