Uso de antibióticos en relación con el riesgo de cáncer de mama (Antibiotic use relation to the risk of breast cancer)
Velicer CM et al.
JAMA. 2004; 291(7): 827-835

Ensayo aleatorio de exemestano después de dos a tres años de tratamiento con tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama primario (A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer)
Coombes RC et al.
N Engl J Med 2004; 350:1081-1092

Tamoxifeno y densidad mamaria en mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama (Tamoxifen and breast density in women at increased risk of breast cancer)
Cuzick J et al.
Journal of the National Cancer Institute 2004; 96(8):621-628

El tratamiento hipolipemiante intensivo frente al moderado con estatinas tras síndromes coronarios agudos (Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes)
Cannon CP et al.
N Engl J Med 2004; 350:1495-1504

Inyecciones de corticosteroides para la artrosis de rodilla: metanálisis (Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis)
Arroll B, Goodyear-Smith F
BMJ 2004; 328:869-870

Riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres expuestas a bajas dosis de anticonceptivos orales. Una evaluación crítica de la evidencia (Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives. A critical evaluation of the evidence)
Wee-Shian Chan et al.
Arch Intern Med. 2004; 164:741-747

Eficacia de una intervención para mejorar el cumplimiento terapéutico en las dislipemias
Márquez Contreras E et al.
Aten Primaria 2004; 33:443-450
Disponible en: db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13061581

(Antibiotic use relation to the risk of breast cancer)
Velicer CM et al.
JAMA. 2004; 291(7): 827-835

el uso de antibióticos podría asociarse a un mayor riesgo de cáncer de mama a través de efectos de los antibióticos sobre la función inmune, la inflamación y el metabolismo de estrógeno y fitoquímicos; sin embargo existen escasos datos sobre la asociación entre uso de antibióticos y cáncer de mama.

examinar la relación entre el uso de antibióticos y el riesgo de cáncer de mama.

estudio de casos y controles en 2.299 mujeres mayores de 19 años con cáncer de mama primario invasivo (casos), que estuvieran afiliadas en un seguro de salud por lo menos durante un año entre el 1 de enero de 1993 y el 30 de junio de 2001, y 7.953 mujeres seleccionadas al azar de las afiliadas al plan de salud (controles), apareadas con los casos según edad y permanencia en el plan de salud. Los casos fueron extraídos del registro de cáncer del programa Surveillance, Epidemiology y End Results. El uso de antibióticos fue extraído de registros computarizados de farmacia.

asociación entre el uso de antibióticos y el cáncer de mama.

: El aumento acumulativo de los días de uso de antibióticos se asoció a un aumento del riesgo de nuevos casos de cáncer de mama, ajustados por edad y permanencia en el plan de salud. Las categorías de días acumulados de uso de antibióticos fueron (0, 1-50, 51-100, 101-500, 501-1000, y más de 1001 días), los odds ratios (intervalo de confianza 95%) para cáncer de mama fueron 1,00 (referencia), 1,45 (1,24-1,69), 1,53 (1,28-1,83), 1,68 (1,42-2,00), 2,14 (1,60-2,88), y 2,07 (1,48-2,89) (P< ,001 para la tendencia ). Este aumento del riesgo se observó en todos los grupos de antibióticos, incluso en el subanálisis en el que los casos de cáncer habían resultado mortales. Entre las mujeres con los grados más elevados de uso de tetraciclinas o macrólidos, el riesgo de cáncer no fue mayor en aquellas que habían usado estos antibióticos exclusivamente para acné o rosácea (indicaciones que podrían considerarse como factores de riesgo de cáncer debido a las alteraciones hormonales) comparadas con las que recibieron los antibióticos para infecciones respiratorias, ajustandose los datos por edad y permanencia en el plan de salud (odds ratio, 0,91; intervalo de confianza 95%, 0,44-1,87)

: El uso de antibióticos se asocia a un aumento del riesgo de cáncer de mama nuevo o mortal. A partir de los datos de este estudio no se puede determinar si existe realmente una relación de causalidad con el cáncer de mama o se trata de una asociación vinculada a las indicaciones del uso, o a la debilidad global de la función inmune u otros factores subyacentes. Aunque se necesitan más estudios, estos hallazgos refuerzan la necesidad de ser prudente en la utilización de antibióticos por largos períodos.

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(A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer)
Coombes RC et al.
N Engl J Med 2004; 350:1081-1092

El tamoxifeno, tomado durante cinco años, es el tratamiento coadyuvante estándar para las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama primario positivo al receptor de estrógenos. A pesar de este tratamiento, algunas pacientes sufren una recidiva.

Realizamos un ensayo aleatorio doble ciego para probar si, después de dos a tres años de tratamiento con tamoxifeno, el cambio a exemestano resultaba más eficaz que el tratamiento continuo con tamoxifeno durante los años restantes hasta cumplir un período de tratamiento de cinco años. El criterio principal de valoración fue la supervivencia sin enfermedad.

De las 4.742 pacientes reclutadas, 2.362 fueron asignadas al azar para cambiar a exemestano, y 2.380 a seguir recibiendo tamoxifeno. Tras una mediana de seguimiento de 30,6 meses, se comunicaron 449 casos nuevos (recurrencia local o metastásica, cáncer de mama contralateral o muerte): 183 en el grupo de exemestano y 266 en el grupo de tamoxifeno. El cociente de riesgos instantáneos no ajustado en el grupo de exemestano en comparación con el grupo de tamoxifeno fue 0,68 (intervalo de confianza del 95%, 0,56 a 0,82; p<0,001 por prueba de log-rank), lo que representa una reducción del riesgo del 32% y corresponde a un beneficio absoluto en términos de sobrevida libre de enfermedad del 4,7% (intervalo de confianza del 95%, 2,6 a 6,8) a los tres años de la aleatorización. La supervivencia global no fue significativamente diferente entre los dos grupos, con 93 fallecimientos en el grupo de exemestano y 106 en el grupo de tamoxifeno. Los efectos tóxicos graves del exemestano fueron escasos. Veinte pacientes en el grupo de tamoxifeno y 9 en el grupo de exemestano (p=0,04) desarrollaron un cáncer de mama contralateral.

El tratamiento con exemestano después de dos a tres años de terapia con tamoxifeno mejoró la supervivencia sin enfermedad en comparación con los cinco años del tratamiento con tamoxifeno.

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(Tamoxifen and breast density in women at increased risk of breast cancer)
Cuzick J et al.
Journal of the National Cancer Institute 2004; 96(8):621-628

Aunque la densidad mamaria mamográfica se asocia con riesgo de cáncer de mama y está influenciada por los niveles hormonales, aún no se sabe el efecto del tamoxifeno en la densidad mamaria en mujeres saludables y si los cambios en la densidad inducidos por el tamoxifeno se asocian con riesgo de cáncer de mama. Investigamos la densidad mamográfica en mujeres saludables con riesgo de cáncer de mama elevado, registrando los datos basales y durante 54 meses de tratamiento con tamoxifeno.

Se revisaron mamografías de 818 mujeres sin cáncer de mama (388 en el grupo de tamoxifeno y 430 en el grupo placebo) con riesgo de cáncer de mama, que forman parte del International Breast Cancer Intervention Study I, un ensayo que evalúa la efectividad del tamoxifeno en la prevención de cáncer de mama. Las medidas de la densidad mamaria se obtuvieron al comienzo y en intervalos de 12 y 18 meses durante el tratamiento. Se utilizó análisis multivariado para evaluar la asociación con la densidad mamaria. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos colas.

La densidad mamaria basal fue similar en el grupo placebo (42,6%, intervalo de confianza [IC] 95% = 39,6% a 45,6%) y en el de tamoxifeno (41,9%, 95% IC = 38,8% a 45,0%). Los principales determinantes de la densidad mamaria al comienzo del estudio fueron edad, estado menopáusico, índice de masa corporal e hiperplasia atípica previa. A los 18 meses de tratamiento había un mayor reducción de la densidad en el grupo tratado con tamoxifeno (7,9%, 95% IC = 6,9% a 8,9%) que en el grupo placebo (3,5%, 95% IC = 2,7% a 4,3%) (P<.001); la reducción de la densidad continuó hasta los 54 meses de tratamiento. Luego de 54 meses de tratamiento con tamoxifeno, la densidad mamaria fue 28,2% (disminución respecto a los datos basales = 13,7%, 95% IC = 12,3% a 15,1%; P< ,001) en el grupo con tamoxifeno y 35,3% (disminución respecto a los datos basales = 7,3%, 95% IC = 6,1% a 8,4%; P<.001) en el grupo placebo. La reducción de la densidad asociada con el tamoxifeno fue manifiesta en todos los subgrupos, pero hubo una interacción con la edad que resultó ser estadísticamente significativa. En mujeres de 45 años de edad o menores en el momento de ingreso al estudio, la reducción neta con tamoxifeno fue de 13,4% (95% IC = 8,6% a 18,1%), mientras que en las mujeres mayores de 55 años fue de 1,1% (95% IC = -3,0% a 5,1%).

El tratamiento con tamoxifeno se asoció con una reducción en la densidad mamaria, la mayor parte de la cual ocurrió durante los primeros 18 meses de tratamiento.

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(Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes)
Cannon CP et al.
N Engl J Med 2004; 350:1495-1504

El tratamiento hipolipemiante con estatinas reduce el riesgo de episodios cardiovasculares, pero no está clara cual debe ser la concentración óptima de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

Incluimos 4.162 pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo en los 10 días previos y comparamos 40 mg al día de pravastatina (tratamiento estándar) con 80 mg al día de atorvastatina (tratamiento intensivo). La evaluación por resultados se hizo combinando el número de muertes por cualquier causa, infarto de miocardio, angina inestable documentada que requiriera una nueva hospitalización, revascularización (realizada al menos 30 días después de la aleatorización) e ictus. El estudio se diseñó para aprobar o descartar la hipótesis de que la pravastatina no es inferior, en comparación con la atorvastatina, con respecto al tiempo el paciente tarda en presentar uno de los eventos incluidos en las medidas de resultados. El seguimiento duró entre 18 y 36 meses (media: 24).

La media de las concentraciones de colesterol LDL logradas durante el tratamiento fue de 95 mg por decilitro (2,46 mmoles por litro) en el grupo tratado con la dosis estándar de pravastatina y de 62 mg por decilitro (1,60 mmoles por litro) en el grupo tratado con la dosis alta de atorvastatina (p<0,001). Las estimaciones de Kaplan-Meier de las tasas del criterio de valoración principal a los dos años fueron del 26,3% en el grupo con pravastatina y del 22,4% en el grupo con atorvastatina, lo que reflejaba una reducción del 16% de la tasa de riesgos a favor de la atorvastatina (p=0,005; intervalo de confianza del 95%: 5 a 26%). El estudio identificó la superioridad del régimen más intensivo.

En los pacientes que recientemente han sufrido un síndrome coronario agudo, un régimen hipolipemiante intensivo con estatina proporciona mejor protección frente a la muerte y los episodios cardiovasculares importantes que el régimen estándar. Estos hallazgos indican que dichos pacientes se benefician con la disminución precoz y continuada de las concentraciones de colesterol LDL a valores sustancialmente inferiores a los valores objetivo actuales.

[Nota de los editores: Este estudio fue financiado por Bristol Myers and Squibb, y los autores han sido consultores para este laboratorio]

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(Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis)
Arroll B, Goodyear-Smith F
BMJ 2004; 328:869-870

Determinar la eficacia de los corticoides intraarticulares en la artrosis de rodilla, e identificar el número necesario a tratar (NNT).

registro de ensayos clínicos controlados Cochrane, Medline (1966 a 2003), Embase (1980 a 2003), búsquedas manuales y contacto con los autores

ensayos clínicos controlados en los cuales se pueda evaluar la eficacia de los corticosteroides intraarticulares para la artrosis de rodilla.

En los estudios de calidad metodológica elevada, el riesgo relativo acumulado para una mejoría de los síntomas de artrosis de rodilla a las 16-24 semanas tras la inyección intraarticular de corticoides fue de 2,09 (intervalo de confianza 95% 1,2-3,7) y el número necesario a tratar de 4,4. El riesgo relativo acumulado para la mejoría tras 2 semanas de la administración fue de 1,66 (1,37-2,00). En los estudios con resultados estadísticamente significativos, el número necesario a tratar para obtener mejoría fue entre 1,35 y 3,5 pacientes.

Las pruebas apoyan la mejoría de los síntomas de artrosis a corto plazo (hasta 2 semanas) luego de la inyección de corticoides intraarticulares. Los estudios que evaluaron la respuesta a largo plazo (16 a 24 semanas) también observaron una mejoría significativa. Se puede necesitar una dosis equivalente a 50 mg de prednisona para obtener un beneficio entre las 16 y 24 semanas.

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(Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives. A critical evaluation of the evidence)
Wee-Shian Chan et al.
Arch Intern Med. 2004; 164:741-747

Se ha informado que el uso de la píldora anticonceptiva oral (OCP) está asociada a la ocurrencia de accidentes cerebrovasculares (ACV). Debido a que las actuales OCPs contienen menos de 50 µg de etinil estradiol, y varios estudios previos que informaban de la asociación entre las OCPs y ACV, estuvieron sujetos a sesgos, se llevó a cabo un estudio para determinar si existe dicha asociación y de ser así determinar la magnitud del riesgo.

Se realizaron dos búsquedas independientes para obtener artículos relevantes de Medline, Embase y el Science Citation (1970 a Junio de 2000). Se seleccionaron los artículos elegibles publicados en inglés que describían el uso de OCP y la ocurrencia de ACV, y se resumieron los datos relevantes. El agrupamiento de los resultados de dichos estudios se llevó a cabo utilizando los odds ratios (ORs) provistos, y la heterogeneidad fue calculada utilizando el análisis de chi cuadrado.

De 779 artículos potenciales, se rescataron 36 estudios elegibles que describían 20 poblaciones diferentes (4 estudios de cohorte y 16 de caso-control). Los OR acumulados de los estudios de cohorte no demostraron un aumento del riesgo de ACV con el uso de OCP (0,95; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,51-1,78; P = ,01); los OR acumulados de los estudios caso-control mostraron una asociación significativa (2,13; 95% IC, 1,59-2,86; P<.001). Sin embargo, el riesgo de ACV asociado al uso de OCP fue significativo con el ACV trombótico (2,74; 95% IC, 2,24-3,35; P = ,009) y no con el ACV hemorrágico o muerte por ACV. Se constató una heterogeneidad significativa entre los estudios y los sesgos potenciales, y a su vez los factores de confusión no fueron identificados de forma adecuada.

Estos resultados arrojan dudas acerca de una verdadera asociación entre las OCPs en dosis bajas y ACV debido a la baja magnitud absoluta de los ORs, las severas limitaciones metodológicas y los ORs de menos de 1,0 en los estudios de cohorte. Si hay asociación, en el mejor de los casos tenue y quizás inexistente .

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Márquez Contreras E et al.
Aten Primaria 2004; 33:443-450
Disponible en: db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13061581

: Analizar la eficacia de la intervención mediante una «llamada telefónica» en el cumplimiento con la toma del medicamento recomendado para el tratamiento de las dislipemias.

: Ensayo clínico controlado, aleatorio.

: Diez consultas de 6 centros de atención primaria.

: Se seleccionó a 126 hipercolesterolémicos diagnosticados según criterios del Consenso español.

: Se formaron dos grupos: grupo control, formado por 63 pacientes que recibieron la intervención habitual del médico, y grupo de intervención, con 63 pacientes que recibieron, además, una llamada telefónica a los 15 días y a los 2 y 4 meses.

: Se realizó el recuento de comprimidos y la determinación de colesterol, triglicéridos, cHDL y cLDL al inicio y a los 3 y 6 meses. Se compararon los porcentajes de cumplidores (80-110%), el porcentaje medio de cumplimiento y el grado de control. Se calculó la reducción de los riesgos absoluto y relativo, así como el número de individuos que es necesario intervenir para evitar un incumplimiento.

Finalizaron 115 individuos (91,26%). El grupo de intervención estaba compuesto por 56 individuos y el grupo control por 59. Fue cumplidor el 77,1% (IC del 95%, 68,4-85,8), el 64,4% en el grupo control (IC del 95%, 55,3-73,5) y el 93,5% del grupo de intervención (IC del 95%, 88,8-98) (p < 0,001). La media del porcentaje de cumplimiento fue de 88,7 ± 10,2; 84,4 ± 12,8 en el grupo control y 93 ± 8,2 en el grupo de intervención (p < 0,001). El riesgo absoluto fue del 29,1%, el riesgo relativo, del 81%, y el número que es necesario tratar, de 3,43 pacientes. El porcentaje de pacientes controlados fue de 43,9% en el grupo de intervención (IC del 95%, 34,9-52,9) y del 23,1% en el grupo control (IC del 95%, 15,4-30,8; p < 0,005).

La intervención telefónica es una medida eficaz para mejorar el porcentaje de cumplidores en el tratamiento de las dislipemias.

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